| початок розділу
Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві |
хитрощі майстру
електроніка фізика технології винаходи |
таємниці космосу
таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу |
  |
| Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання) | |||
Навігація: => |
На головну / Каталог патентів / В розділ каталогу / Назад / |
|
ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2233614
СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ
Ім'я винахідника: Савватеев К.Л. (RU); Шевченко О.П.
Ім'я патентовласника: Російський державний медичний університет
Адреса для листування: 117997, Москва, вул. Островитянова, 1, РГМУ, патентний відділ, С.В. Пижеву
Дата початку дії патенту: 2002.06.28
Винахід відноситься до медицини, кардіології. Хворому проводять ступінчасто зростаюче навантаження на велоергометрі. Реєструють ЕКГ під час проведення навантаження. З початку велоергометрії проводять черезстравохідну електростимуляцію передсердь. Нав'язують серцевий ритм в діапазоні 120-180 скорочень в хвилину. Спосіб є чутливим неінвазивним методом діагностики і верифікації прихованої коронарної недостатності.
ОПИС ВИНАХОДИ
Винахід відноситься до медицини, а саме до методів функціональної діагностики в кардіології.
Відомі способи верифікації ішемічної хвороби серця (ІХС) базуються на ідеї індукції клінічних (напад стенокардії) і електрокардіографічних (депресія сегмента ST) ознак скороминущої ішемії міокарда за допомогою штучного підвищення потреби міокарда в кисні.
Найбільш поширеним способом підвищення потреби міокарда в кисні є поступово зростаюча фізичне навантаження на велоергометрі або тредмиле (Аронов Д.М. Керівництво по кардіології / За редакцією Чазова Є.І. - М., 1982, т.2, с.587-605) . Чутливість відомого способу в діагностиці ІХС знаходиться в межах 40-80% (розкид обумовлений в основному відмінностями в контингенті обстежуваних). Діагностичний потенціал навантажувальних проб обмежений фізичної неспроможністю обстежуваних, особливо жінок, а й супутніми захворюваннями, наприклад високим рівнем артеріального тиску, атеросклеротичним ураженням судин нижніх кінцівок та ін.
Інші способи підвищення потреби міокарда в кисні полягають в штучному впливі на гемодинамічні фактори (частоту серцевого ритму, загальний периферичний судинний опір, скоротність міокарда), що визначають цю потребу. Діагностична чутливість зазначеного підходу до верифікації ІХС, як правило, нижче, ніж у стандартної проби з фізичним навантаженням.
Відомий спосіб підвищення потреби в кисні за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень за допомогою зростаючої електричної стимуляції передсердь (Хвороби органів кровообігу / За редакцією Чазова Є.І. - М., 1997, с.147 і 148). У більшості випадків цей спосіб не дозволяє індукувати достовірних ознак ішемії міокарда або через розвиток AV блокади II ступеня, або необхідності нав'язування надвисокої частоти стимуляції, пов'язаною з ризиком ускладнень.
Відома і проба з дозованим внутрішньовенним введенням допаміну, де потреба міокарда в кисні збільшують, використовуючи кардиотонический і гіпертензивний ефект препарату (Аронов Д.М. Функціональні проби в кардіології. Частина I. - Кардіологія, 1995, №3, с.74-82) . Діагностична значимість проби з допаміном стримується надлишковим підвищенням артеріального тиску, ризиком розвитку аритмій і поганий індивідуальною переносимістю препарату.
Інший підхід до верифікації ІХС використовує ідею моделювання "синдрому обкрадання" фармакологічного зниження кровотоку в уражених коронарних артеріях. З цією метою використовують пробу з внутрішньовенним введенням дипиридамола. Однак імовірність індукції ішемії міокарда за допомогою цього методу виявилася, по крайней мере, не вище ніж у стандартної проби з дозованим фізичним навантаженням (Хвороби органів кровообігу / За редакцією Чазова Є.І. - М., 1997, с.147 і 148).
Запропоновано і методика поєднання чреспищеводной електричною стимуляцією передсердь з діпірідамоловой пробою. Тут з метою підвищення діагностичної чутливості заходи впливу, спрямовані на індукцію "синдрому обкрадання", доповнені спробою збільшення потреби міокарда в кисні за рахунок штучного збільшення частоти серцевих скорочень (Упніцкій А.А., Мазаєв В.П. Комбінована, дипіридамол + ЧПЕС передсердь, електрокардіографічна проба в діагностиці мінімального коронарного атеросклерозу. - Кардіологія, 1992, № 9, 10, С.50-53). Перевагою способу є його реалізація без активної участі пацієнта, що дозволяє обстежити недієздатних хворих. У той же час використання в якості складової відомого способу проби з дипіридамолом виключає точну оцінку функціонального стану серцево-судинної системи. Ця методика не знайшла широкого застосування в практиці.
Метою винаходу була розробка чутливої неінвазивної методики діагностики та верифікації прихованої коронарної недостатності.
Мета досягається тим, що відповідно до способу діагностики ішемічної хвороби серця шляхом реєстрації електрокардіограми під час східчасто зростаючого навантаження на велоергометрі велоергометріческая пробу проводять в поєднанні з регулюванням частоти серцевого ритму, нав'язаного за допомогою черезстравохідної електричної стимуляції передсердь, в діапазоні 120-180 скорочень в хвилину.
Проведення проби з фізичним навантаженням спільно з регуляцією частоти серцевого ритму дозволяє за рахунок штучного збільшення частоти серцевих скорочень знизити потужність навантаження, необхідну для індукції достовірних клінічних і електрокардіографічних проявів ІХС. Таким чином усувається найбільш поширена причина неефективності стандартних навантажувальних проб - фізична детренированность пацієнта.
Спосіб здійснюють наступним чином
Реєструють електрокардіограму в 12 відведеннях, встановлюють електрод для черезстравохідної електричної стимуляції серця, укладають пацієнта для проведення велоергометрії в горизонтальній позиції. Потім дають велоергометріческая навантаження, яку починають з потужності 0 Вт і яку поступово збільшують на 25-30 Вт через кожні 3 хвилини навантаження. З моменту початку виконання велоергометрії нав'язують стимуляцію передсердь. Вибір частоти стимуляції здійснюють індивідуально в залежності від даних раніше проведеної звичайної навантажувальної проби на велоергометрі або тредмиле. При цьому виходять з того, що збільшення частоти серцевого ритму на 15-20 в хвилину рівносильно збільшенню потужності навантаження на 25-30 Вт. У тих випадках, коли спочатку обрана частота стимуляції серця виявилася недостатньою для отримання достовірних діагностичних критеріїв ішемічної хвороби серця, то її збільшують (аж до 180 в хвилину), не перериваючи виконання велоергометріческой навантаження.
Незважаючи на гадану простоту пропонований спосіб не очевидний для фахівців, що працюють в області функціональної діагностики захворювань серцево-судинної системи.
Пробу з дозованим фізичним навантаженням і ЧПЕС серця широко використовують в якості самостійних методів верифікації ішемічної хвороби серця. Доцільність поєднаного їх використання не очевидна, так як зазвичай вважають, що якщо в окремо методи не принесли результату, то навряд чи що дасть їх сукупне застосування. При цьому не враховують ряд обставин.
Існує, щонайменше, дві причини низької чутливості ЧПЕС серця в діагностиці ішемічної хвороби серця.
По-перше, використання ЧПЕС пов'язано з впливом всього лише на один, причому не основний, фактор, що визначає потребу міокарда в кисні - частоту серцевого ритму.
По-друге, значимість частоти серцевих скорочень як фактора, що визначає потребу міокарда в кисні, ще більше знижується, коли збільшення частоти ритму здійснюється штучно і в стані фізичного спокою. У цих умовах приплив крові до серця залишається практично незмінним, а систематичне нарощування частоти стимуляції серця супроводжується паралельним скороченням обсягів порожнини лівого шлуночка і зниженням напруги стінки, що рівносильно зменшення потреби міокарда в кисні.
Беручи до уваги, що на забезпечення напруги стінки припадає основний витрата (не менше 40%) коронарного кисню, сумарна потреба міокарда в кисні в умовах штучного нарощування частоти ритму зростає трохи. Саме в цьому полягає основна причина низької діагностичної значущості ЧПЕС. Якщо ж на тлі стимуляції дати велоергометріческая навантаження, що пропонується в нашому способі, то супутнє їй збільшення припливу крові до серця збільшує напругу стінки лівого шлуночка і, відповідно, потреба міокарда в кисні.
Інша підстава неочевидності пропонованого методу полягає в тому, що раніше ігнорувалася можливість запобігання розвитку функціональної AV блокади II ступеня за допомогою фізичного навантаження. А адже саме передчасне досягнення точки Венкебаха, що перешкоджає подальшому нарощуванню частоти серцевого ритму, є поширеною причиною неефективності ЧПЕС серця в діагностиці ІХС. Фізичне навантаження усуває стримуючий вплив вагуса на передсердно-шлуночковий з'єднання, що дозволяє доводити частоту стимуляції до гранично допустимої, не вдаючись до введення атропіну і не побоюючись розвитку функціональної AV блокади.
І останнє: переважна більшість жінок, які не тренованих і літніх хворих здатне все-таки виконувати навантаження малої і середньої потужності. А цього, як правило, цілком достатньо для верифікації ІХС за допомогою запропонованого методу.
Завдяки можливості штучного регулювання частоти серцевого ритму пропонована методика вперше дозволяє досліднику індукувати ішемію міокарда при набагато меншій потужності велоергометріческой навантаження, ніж при використанні звичайної навантажувальної проби. Крім того, вона дає можливість здійснити індивідуальний підбір безпечного і необтяжливо режиму виконання велоергометріческой навантаження без шкоди для її інформативності.
Спосіб пояснюється на наступних прикладах.
приклад 1
Хвора С., 57 років. Діагноз: артеріальна гіпертонія II ст. Ішемічна хвороба серця.
З метою верифікації стенокардії напруги хворий проведені 3 діагностичні дослідження:
Стандартна велоергометріческая проба: при потужності 90 Вт навантаження припинена через високого рівня артеріального тиску 240/115 мм рт. ст. Максимальна частота серцевих скорочень 114 хв -1. На електрокардіограмі ознаки індукції ішемії міокарда відсутні. Пробу не вдалося довести до діагностично значущих критеріїв.
Зростаюча ЧПЕС серця: вихідна частота стимуляції 90 хв -1. В кінці кожної хвилини стимуляцію відключають, записують 5-6 комплексів електрокардіограми на спонтанному ритмі, потім частоту стимуляції збільшують на 10 хв -1. При частоті стимуляції 140 хв -1 розвинулася атріовентрикулярна блокада II ступеня. Максимальний рівень артеріального тиску склав 145/100 мм рт. ст. Електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда відсутні.
Пропонована методика: знімається електрокардіограма в 12 відведеннях, встановлений електрод для черезстравохідної електростимуляції серця, хвора укладається для велоергометрії в горизонтальній позиції. Нав'язаний ритм з частотою 120 хв -1, дана навантаження потужністю 0 пн. Через хвилину стимуляція відключена, записана електрокардіограма на спонтанному ритмі, змін немає. Частоту стимуляції доводимо до 140 хв -1, даємо навантаження потужністю 30 Вт. Через хвилину стимуляція відключена, записана ЕКГ. У відведеннях V 5 -V 6 відзначена поява горизонтальної депресії сегмента ST величиною в 1 мм. Вирішено збільшити частоту стимуляції до 150 хв -1, а потужність навантаження залишити без змін. Через хвилину стимуляція припинена, артеріальний тиск на висоті проби 180/105 мм рт. ст., на ЕКГ у відведеннях V 5 -V 6 зареєстрована депресія сегмента ST величиною 2.0-2.5 мм, хвора скаржиться на появу неприємних відчуттів в області грудини. Велоергометріческая навантаження і електрична стимуляція серця припинені. Через 2 хв відпочинку електрокардіограма відновилася, неприємні відчуття за грудиною пройшли через 30 секунд після закінчення проби.
Висновок: тільки результат дослідження за пропонованою методикою однозначно підтверджує наявність у хворої помірно вираженого стенозуючого процесу в коронарних артеріях.
приклад 2
Хворий Ш., 46 років. Діагноз: ішемічна хвороба серця. Постінфарктний кардіосклероз.
У даного хворого діагноз ішемічної хвороби серця не викликає сумніву в анамнезі перенесений інфаркт міокарда. Госпіталізовано в кардіологічне відділення з приводу болю в лівій половині грудної клітини в спокої і при фізичному навантаженні з підозрою на резистентність до антиангінальної терапії. Необхідно було вирішити питання про подальше лікування, можливо хірургічному. Для цього треба було встановити, чи є скарги на біль в грудній клітці проявом стенокардії, і викликає навантаження розвиток скороминущої ішемії міокарда?
Стандартна велоергометріческая проба: при навантаженні потужністю 60 Вт, частотою серцевих скорочень 107 хв -1 і АТ = 150/90 мм рт. ст. хворий скаржиться на біль в лівій половині грудної клітини, що змусило припинити навантаження, хоча електрокардіограма залишилася без змін. Такий результат проби розцінений як сумнівний.
Зростаюча ЧПЕС серця: при частоті стимуляції 130 хв -1 досягнута точка Венкебаха, ЕКГ залишилася без змін. Результат дослідження невизначений.
Пропонована методика: нав'язана стимуляція з частотою 110 хв -1, дана велоергометріческая навантаження потужністю 30 Вт. Через хвилину записана електрокардіограма на спонтанному ритмі, змін немає. Дана навантаження потужністю 60 Вт, ритм доведений до 120, а потім до 130 (хв -1). Через хвилину записана ЕКГ на спонтанному ритмі - змін немає. Дана навантаження потужністю 90 Вт, частота стимуляції доведена до 140 хв -1. Через хвилину ЕКГ на спонтанному ритмі без змін. Дана навантаження потужністю 120 Вт, частота стимуляції доведена до 150 хв -1. Через хвилину записана електрокардіограма на спонтанному ритмі - змін немає. Хворий скаржиться на біль в ногах. Тому потужність навантаження зменшена з 120 до 100 (Вт), а частота стимуляції збільшена спочатку до 160 хв -1, а через хвилину навантаження в 100 Вт до 180 хв -1. Через хвилину навантаження на ритмі 180 хв -1 і рівні артеріального тиску 210/80 мм рт. ст. навантаження закінчена. Електрокардіограма в момент припинення проби навантаження без змін.
Висновок. Жоден з трьох застосованих способів проведення навантажувальної проби не викликав у хворого Ш. розвиток електрокардіографічних проявів скороминущої ішемії міокарда. Однак тільки пропонований спосіб дозволив встановити у хворого високий рівень коронарного резерву (максимальна частота серцевих скорочень склала 180 в хвилину, а рівень систолічного артеріального тиску 210 мм рт. Ст., Подвійне твір 378 у.о.), що вказує на вкрай низьку ймовірність наявності актуальних стенозов коронарних артерій. Це означає, що хворий Ш., незважаючи на перенесений в минулому інфаркт міокарда, в антиангінальної терапії не потребує, йому не показано оперативне втручання, скарги на болі в лівій половині грудної клітини не є проявом стенокардії напруги, а мають іншу природу, яку слід встановити . Можлива, хоча малоймовірна, варіантна стенокардія.
приклад 3
Хворий А., 44 роки. Діагноз: ішемічна хвороба серця. Стенокардія напруги II Ф.К.? Госпіталізовано для уточнення діагнозу і підбору терапії.
Стандартна велоергометріческая проба: виконана навантаження порогової потужності 175 Вт. На висоті проби частота серцевих скорочень склала 142 хв -1, АТ = 182/95 мм рт. ст. У відведенні V 5 зниження сегмента ST до 1 мм. Нападу стенокардії не було. Хворий відмовився від продовження навантаження через фізичного виснаження. Проба на приховану коронарну недостатність сумнівна.
Зростаюча ЧПЕС серця: частота стимуляції доведена до 165 хв -1, досягнута точка Венкебаха. Змін на ЕКГ і нападу стенокардії не було. Результат щодо наявності прихованої коронарної недостатності негативний.
Пропонована методика: нав'язаний ритм з частотою 100 хв -1, дана велоергометріческая навантаження потужністю 30 Вт. Через 3 хвилини потужність навантаження збільшена до 60 Вт, частота стимуляції серця до 140 хв -1. Електрокардіограма в нормі. Дана навантаження потужністю 90 Вт, а частота стимуляції доведена до 160 хв -1. Через 2 хвилини при записі ЕКГ на спонтанному ритмі у відведенні V 5 зареєстрована депресія сегмента ST = 2 мм. У зв'язку з відсутністю нападу стенокардії частота стимуляції збільшена до 175 хв -1, і дана навантаження потужністю 120 Вт. Через 1 хв з'явився біль за грудиною, АТ = 165/90 мм рт. ст. На ЕКГ при відключенні стимуляції депресія сегмента ST досягла 4 мм. Навантаження припинена. Напад стенокардії пройшов самостійно через 25 секунд, ЕКГ відновилася через 3.5 хвилини відпочинку.
Висновок. Результат діагностичної проби за запропонованою методикою дозволяє підтвердити у хворого А. ішемічну хворобу серця і стенокардію напруження при високому коронарном резерві. Описаний випадок найбільш часто зустрічається при діагностичних дослідженнях: ЧПЕС виявилася малочутливий для верифікації прихованої коронарної недостатності; велоергометріческая пробу не вдалося довести до діагностично значущих критеріїв через фізичної втоми хворого. Використання запропонованої методики, завдяки штучному збільшення потреби міокарда в кисні за рахунок доведення частоти серцевого ритму до 175 хв -1 (нагадаємо, що при велоергометріческой пробі максимальна частота скорочень серця склала 142 хв -1), дозволило отримати однозначні діагностичні критерії коронарної недостатності при навантаженні потужністю в 120 Вт. Зрозуміло, виконання велоергометріческой навантаження потужністю в 120 Вт не так обтяжливо, як навантаження потужністю 175 Вт, яка при велоергометрії виявилася до того ж неефективною.
Пропонований спосіб апробований на 32 хворих типовою стенокардією напруги II-IV функціонального класу, підтвердженої даними селективної коронароангіографії у 23 хворих. Проведена порівняльна оцінка чутливості трьох методик: стандартної велоергометрії (BЕМ), зростаючої чреспищеводной електричної стимуляції серця (ЧПЕС) і запропонованого методу. Кожному хворому провели всі 3 діагностичні проби. Результат проби вважали значущим за умови досягнення депресії сегмента ST у відведенні V 5 на 2 мм і більше. Результати представлені в таблиці.
З таблиці видно, що ЧПЕС серця як самостійний метод діагностики ІХС володіє найнижчою чутливістю в діагностиці ІХС (37.4%). Стандартна велоергометріческая проба більш інформативна, її чутливість склала 62.5%. Пропонований метод проведення навантажувальної проби виявився найефективнішим, його чутливість перевищила 90%.
Важливо відзначити, що при використанні пропонованої методики об'єктивне підтвердження ішемічної хвороби серця отримано в середньому при навантаженні малої потужності (43 ± 5 Вт) і близьким до нормального рівні артеріального тиску (138 ± 8 мм рт. Ст.). Таким чином, запропонована методика дійсно дозволяє зробити навантаження необтяжливою, а рівень артеріального тиску підтримувати на прийнятному рівні.
Пропонований спосіб проведення навантажувальної проби з регулюванням частоти серцевого ритму за допомогою черезстравохідної електричної стимуляції передсердь суттєво підвищує чутливість проби навантаження в діагностиці атеросклеротичного ураження коронарних артерій. При цьому діагностично значущі електрокардіографічні критерії досягаються при значно менших потужності навантаження і рівні артеріального тиску в порівнянні, наприклад, зі звичайною велоергометріческой пробою, що дозволяє практично усунути вплив фізичної неспроможності та надмірного підвищення артеріального тиску у пацієнта на чутливість проби в діагностиці ішемічної хвороби серця.
Пропонований спосіб може бути використаний в кардіологічних підрозділах стаціонарів і диспансерів, лабораторіях і кабінетах функціональної діагностики серцево-судинного профілю. Для здійснення способу необхідні електрокардіограф, велоергометр (бажано горизонтальний), обладнання для ЧПЕС серця, що відповідають світовим стандартам. Дослідження може бути здійснено двома спеціально навченими фахівцями, які володіють методами серцево-легеневої реанімації.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця шляхом реєстрації електрокардіограми під час східчасто зростаючого навантаження, що відрізняється тим, що з моменту початку виконання велоергометрії нав'язують серцевий ритм в діапазоні 120-180 скорочень в хвилину за допомогою черезстравохідної електростимуляції.
Версія для друку
Дата публікації 05.04.2007гг
Коментарі
Коментуючи, пам'ятайте про те, що зміст і тон Вашого повідомлення можуть зачіпати почуття реальних людей, проявляйте повагу та толерантність до своїх співрозмовників навіть у тому випадку, якщо Ви не поділяєте їхню думку, Ваша поведінка за умов свободи висловлювань та анонімності, наданих інтернетом, змінює не тільки віртуальний, але й реальний світ. Всі коменти приховані з індексу, спам контролюється.