початок розділу Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві	хитрощі майстру електроніка фізика технології винаходи	таємниці космосу таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу
Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання)

ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2286570

СПОСІБ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ ерітродерміческом ФОРМИ Т-КЛІТИННОЇ ЗЛОЯКІСНУ ЛІМФОМИ ШКІРИ ТА ІНШИХ еритродермій

Ім'я винахідника: Кунгуров Микола Васильович (RU); Куклін Ігор Олександрович (RU); Кохан Муза Михайлівна (RU); Кисляк Надія Валеріївна
Ім'я патентовласника: Кунгуров Микола Васильович (RU); Куклін Ігор Олександрович (RU); Кохан Муза Михайлівна (RU); Кисляк Надія Валеріївна
Адреса для листування: 620075, Єкатеринбург, вул. Луначарського, 133, кв.16, М.М. Кохан
Дата початку дії патенту: 2004.08.30

Винахід відноситься до медицини, а саме до дерматології, і стосується способу диференціальної діагностики ерітродерміческой форми Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри і еритродермій при доброякісних дерматозах. Спосіб полягає в дослідженні кількісних показників периферичної крові та клініко-анамнестичних ознак захворювання, таких як синдром інтоксикації, зуб шкіри, долонно-підошовний гіперкератоз, порідіння волосся, полілімфоаденопатія, білий дермографізм, потім проводять розрахунок показників за допомогою лінійного дискримінантного аналізу за формулами, що дозволяє визначити значення змінних, що характеризують різні типи еритродермій (F1 і F2; F3, F4, F5), які потім порівнюють між собою і діагностують той або інший тип захворювання. Спосіб забезпечує підвищення ефективності диференціальної діагностики ерітродерміческой форми Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри та інших еритродермій і тим самим сприяє скороченню преддіагностіческого періоду для хворих з Т-клітинної злоякісної лімфомою шкіри.

ОПИС ВИНАХОДИ

Винахід відноситься до медицини, а саме до дерматології, і може бути використано для диференціальної діагностики стану еритродермій при доброякісних дерматозах і Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри (Т-ЗЛК; грибоподібний мікоз).

Еритродермія (Е) - це стан, що характеризується універсальним поразкою шкірних покривів, вираженою запальною інфільтрацією шкіри, лихоманкою, лимфоаденопатией і ендогенної інтоксикацією. Розвиток ерітродерміческого варіанти перебігу дерматозу, незалежно від його нозологічної приналежності, свідчить про ускладненому стані хворого (Диференціальна діагностика шкірних хвороб. Під ред. Студніцін А.А. - М .: Медицина, 1983. - с.108).

Такий стан може розвиваються при ускладненому або тяжкому перебігу багатьох дерматозів (вторинна еритродермія), але основними причинами еритродермій є псоріаз, екзема, токсідерміі, атопічний дерматит, хвороба Девержі і ін. (Каламкарян А.А., Авербах Е.В., Забанова Е .В., Персіна І.С. Клінічні особливості злоякісних лімфом шкіри. // Укр., дерматології та венерології. - 1989. - №12. - С.8-12 .; Родіонов А.Н. ерітродерміческом лімфома шкіри: Навчальний посібник . - Л., 1989, - 67 с .; Лезвінская Е.М. Метод телевізійної комп'ютерної морфоденсітометріі лімфоцитів в діагностиці злоякісних лімфом шкіри, що протікають по типу еритродермій. // Російський журнал кожн. і вен. хвороб. - 1998. - №2 . - С.23-27; Лезвінская Е.М. Цитологічна діагностика злоякісних лімфом шкіри, що протікають по типу еритродермій: Дис .... докт. мед. наук. М., 1997. - 239 с.). Еритродермія і може носити первинний характер, без попередніх типових проявів дерматозу, або бути маніфестацією злоякісного лімфопроліферативного захворювання шкіри (Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри - грибовидного микоза).

Визначення (уточнення, верифікація) діагнозу еритродермії при хронічному доброякісному дерматозе (вторинна) або ерітродерміческой форми Т-ЗЛК (первинна) необхідно проводити в найбільш ранні терміни розвитку захворювання для визначення стратегії і тактики терапії, яка при зазначених захворюваннях значно різниться; причому найбільш важливим є раннє виявлення саме еритродермії при злоякісній лімфомі шкірі (ЕФТЗЛК), оскільки цей діагноз свідчить про наявність онколімфопроліфератівного поражанія і має прогресуючий перебіг, що загрожує летальним результатом.

Встановленим фактом є значна складність постановки діагнозу ЕФТЗЛК, при цьому можливості клінічної діагностики визнаються обмеженими у зв'язку з відсутністю специфічності еритродермії і поліморфізмом клінічної картини, в значній мірі імітує інші хронічні захворювання шкіри (Вавилов AM, Лезвінская Е.М. Первинні лімфоми шкіри: фенотипическая характеристика основних клінічних форм, класифікації. // Архів патології. - 1998. - №2. - С.3-7; Лезвінская Е.М., Молочков В.А., Ларіна Н.К. Захворюваність на злоякісні лімфоми шкіри в Московській області і шляхи вдосконалення лікувально-діагностичної допомоги хворим. // Российск. журнал кожн. і венер. хвороб. - 2000. - №4. - С.12-17 .; Zackheim HS, Koh Н.К., Weinstock MA Assessing clinical outcomes in cutaneous T-cell lymphoma, // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. - 1995. - Vol. 9 (5). - P.1021-1029; Burg G., Kempf W., Haeffher A., ​​Nestle F ., Dummer R. Cutaneous Lymphomas. // Current Probl. Dermatol. - 1997. - Vol.9 (5). - P.137-204).

Лабораторні дослідження (гисто-морфологічні, иммуноморфологические, імунологічні) на ранніх етапах розвитку захворювання можуть бути малоінформативними і недостатніми для остаточної верифікації діагнозу (Кутасевич Я.Ф. Особливості патогенезу, методи ранньої діагностики і раціональної терапії грибоподібної мікозу: Дис. Докт. Мед. Наук . М., 1989. - 320 с .; Трофимова І.Б. Сучасні уявлення про діагностику, класифікації та лікування лімфом шкіри // Російський медичний журнал. -1997.- Т.5, - №11. - С.704-708 ). Високотехнологічні методи діагностики Т-ЗЛК (в тому числі і ерітродерміческой форми), такі як електронна мікроскопія шкіри, молекулярно-генетічскіе дослідження (ПЛР), залишаються малодоступними в умовах вітчизняних дерматологічних закладів (Вавилов AM, Лезвінская Е.М. Імунокомпетентні структури шкіри і їх роль у розвитку первинних шкірних лімфом. // Архів патології. - 1996. - №6, - C.7-11; Савватеева М.В. та співавт., 2003).

Найбільш зваженим і відтвореним підходом до діагностики ЕФТЗЛК є комплексна (проводиться лікарем) оцінка всіх наявних даних анамнезу, клінічних проявів і параклінічних досліджень, на підставі чого формулюється попередній діагноз захворювання. Необхідний облік всіх зазначених розділів підкреслюють найбільш авторитетні дослідники в галузі лимфологии (Каламкарян А.А., Беренбейн Б.А., Потекаев Н.С. Сучасні проблеми клініки, діагностики, патогенезу, лікування злоякісних лімфом шкіри і саркоми Капоші. // Укр. , дерматології та венерології. - 1991. - №7. - С.18-26; Шкірні та венеричні хвороби / Керівництво для лікарів в 4-х томах / за ред. акад. Ю.К.Скріпкіна. - М .: Медицина, 1995. - 453 с .; Ястребов В.В., Разнатовскій І.М. Лімфоми шкіри. Урогенитальная герпесвірусна інфекція. - Под ред. Е.В.Соколовского, Сотис, Санкт-Петербург, 2000; Burg G., Dummer R. , Haefflier A., ​​Kempf W., Kadin М. From inflammation to Neoplasia // Arch. Dermatol. - 2001. - Vol.137. - P.949-952).

В останні роки активне впровадження в медицину методів математичного моделювання і створення автоматизованих, в тому числі комп'ютерних, систем істотно розширило можливості діагностики і терапії захворювань. Однією з різновидів медичних комп'ютерних діагностичних систем є нозологічна діагностика з постановкою (обґрунтуванням) конкретного діагнозу на основі наявної інформації (клінічної та параклінічні) (Кобринський Б.А. Системи штучного інтелекту в медицині: Стан, проблеми та перспективи // Новини мистецтв. Інтелекту одна тисяча дев'ятсот дев'яносто п'ять ; 2: 65-79). В галузі дерматології такі розробки нечисленні.

Відомі розробки, де автори запропонували автоматизовану експертну діагностичну систему для оцінки гістологічної картини шкірного біоптату, що дозволяє на основі математичного аналізу наявності максимально можливого числа морфологічних ознак і їх комбінацій встановити діагноз грибоподібної мікозу і диференціювати його від бляшкового парапсоріаз (Родіонов А.Н., Барбіна В .В., Казаков Д.В. Гистологическая діагностика лімфом шкіри (досягнення і проблеми) // Журнал дерматовенерології і косметології. - 1997. №1. - С.5-14; Самців А.В., Барбіна В.В., Казаков Д.В. Гістологічні диференційно-діагностичні ознаки раннього грибовидного микоза і мелкобляшечного парапсоріаз, встановлені за допомогою експертної системи // Журнал дерматовенерології і косметології. - 1998. - №1. - С.12-24; Казаков Д.В. Нові критерії диференціальної діагностики ранніх форм лімфом шкіри і бляшкового парапсоріаз. Автореф. Дисс. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1999, - 23 с.).

За визначенням дана система має обмежений діапазон застосування (диференціальна діагностика тільки 2 захворювань), за підходом до діагностики не враховує анамнезу, клініки та інших проявів захворювання.

Ближчим по розглянутій нозологічної тематикою є метод комп'ютеризованої (математичної) оцінки кількісних характеристик структури хроматину лімфоцитів периферичної крові, застосовуваний для діагностики Т-ЗЛК і диференціальної діагностики еритродермій (Лезвінская Е.М. Цитологічна діагностика злоякісних лімфом шкіри, що протікають по типу еритродермій: Дис. ... докт. мед. наук. М., 1997. - 239 с .; Лезвінская Е.М. Метод телевізійної комп'ютерної морфоденсітометріі лімфоцитів в діагностиці злоякісних лімфом шкіри, що протікають по типу еритродермій. // Російський журнал кожн. і вен. хвороб . - 1998. - №2. - С.23-27.). Зазначений спосіб розроблений з використанням математичного апарату, по суті аналогічного заявляється, однак обмежується автоматизованої оцінкою даних тільки одного з діагностичних методів (цитоморфологія), не беручи до уваги можливість математизированной оцінки відмінностей в анамнестичних, клінічних і параклінічних даних.

Мета винаходу - підвищення ефективності диференціальної діагностики ерітродерміческой форми Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри та інших еритродермій шляхом стандартизованої оцінки комплексу клінічних та параклінічних даних і математичного моделювання.

Поставлена ​​мета реалізується проведенням обчислення стандартизованої формули, що дозволяє визначити значення змінних, що характеризують різні типи еритродермій (F1 і F2; F3, F4, F5), які потім порівнюють між собою і з високою вірогідністю діагностують той або інший тип захворювання.

Спосіб діагностики застосовується в умовах спеціалізованого дерматологічного відділення або в умовах стаціонару денного перебування відповідного профілю.

Етапність розробки стандартизованих формул діагностики.

1. Ранжування референтних клініко-анамнестичних та лабораторних ознак на основі побудови математичної моделі диференціальної діагностики ЕФТЗЛК.

Вихідними даними є скарги, клініко-анамнестичні та лабораторно-інструментальні результати обстеження хворих. Фактичні дані, структуровані у відповідях стандартизованих карт, були внесені в електронну базу даних в форматі таблиць програми Microsoft Excel 97.

2. Методом кластерного аналізу (пакет програм по розпізнаванню образів "КВАЗАР") було проведено виявлення нетипових представників ( "викидів") для кожної з груп досліджуваних хворих, присутність яких у вибірці могло істотно спотворити результати аналізу (фіг.1, 2). Як випливає з представлених креслень, серед хворих ЕФТЗЛК нетипових представників або "викидів", що спотворюють результати аналізу, не було виявлено, що свідчило про однорідність групи. У той же час серед представників групи хворих еритродермії при доброякісних дерматозах (за допомогою застосування критерію мінімуму відстані в просторі 138 досліджуваних показників) була виділена область нетипових "викидів", яка була виключена з подальших розрахунків.

3. Проведено розрахунок коефіцієнтів кореляцій між хворими еритродермії для виявлення різноспрямованих векторів пацієнтів, що входять в одну групу. Зазначених різноспрямованих векторів у хворих виявлено не було.

4. Проведено виявлення диференційно-діагностичних ознак методами дисперсійного аналізу з використанням непараметричних критеріїв порівняння середніх і множинного порівняння середніх, t-критерію для нормальних ознак і порівняння часткою ознак різних сукупностей хворих.

Для оцінки ступеня інформативності параметрів був використаний однофакторний дисперсійний аналіз, що дозволяє оцінити ступінь впливу окремо взятого ознаки на результат діагностики, для чого висувалася і оцінювалася нульова гіпотеза про відсутність такого впливу. Одночасно з цим висувалася альтернативна гіпотеза, яка стверджує, що такий вплив досліджуваного ознаки є. З метою перевірки гіпотези розраховувався критерій Фішера (F), який залежав від двох параметрів (N - число хворих у вибірці, n - число градацій ознаки).

Спостережуване значення критерію Фішера (Fн) порівнювався з критичним значенням цього критерію (Fкр), яке залежало від рівня значущості р (Ј 0,05). Якщо Fн> Fкр, то приймалася альтернативна гіпотеза, що дозволяло стверджувати з імовірністю не менше 0,95 вплив досліджуваної ознаки на результат діагностики. Таким чином, бачимо значення критерію Фішера (Fн) служило мірою ступеня впливу ознаки на результат діагностики: чим значення було більше, тим вище оцінювався ступінь його впливу. Однак слід зазначити, що навіть слабоінформатівние ознаки за критерієм Фішера могли надавати досить сильний вплив, взаємодіючи з іншими ознаками. Тому слабоінформатівние ознаки виключалися з подальшого розгляду з великою обережністю, тільки після побудови моделі множинної лінійної регресії.

5. Вироблено вирішальні правила діагностики з урахуванням і участю всіх відібраних інформативних ознак. За допомогою процедури покрокового відбору змінних вдалося знизити розмірність вирішального правила при збереженні максимальної правильності розпізнавання образів.

6. В результаті дискримінантного аналізу виявлено 11 статистично достовірних і некоррелірующіх між собою ознак, що дозволяють проводити диференційну діагностику ЕФТЗЛК і еритродермій при доброякісних дерматозах (таблиця 1). Для ЕФТЗЛК такими з'явилися синдром інтоксикації, нестерпний і інтенсивний свербіж шкіри, долонно-підошовний гіперкератоз, порідіння волосся, полілімфоаденопатія, білий дермографізм, лейкоцитоз, еозинофілія, гіперIgE, зниження концентрації гамма-інтерферону і підвищення ІЛ-4 крові. Дані ознаки в подальшому були використані в якості основних при побудові "вирішального правила" математичної моделі постановки діагнозу.

Для доброякісних дерматозів за допомогою дискримінантного аналізу нам вдалося виявити 5 статистично достовірних ознак, що відрізняють еритродермії між собою, які були використані для побудови "вирішального правила" математичної моделі постановки діагнозу (таблиця 2).

7. Розроблено вираження лінійних дискримінантних функцій F1 і F2 в наступному вигляді:

де

X ₁ - абсолютне значення еозинофілів в периферичної крові,

Х ₂ - концентрація гамма-інтерферону сироватки крові,

Х ₃ - значення IgE сироватки крові,

Х ₄ - концентрація ІЛ-4 сироватки крові,

Х ₅ - кількість лейкоцитів в периферичної крові,

Х ₆ - долонно-підошовний гіперкератоз,

Х ₇ - порідіння волосся,

Х ₈ - полілімфоаденопатія,

Х ₉ - білий дермографізм,

Х ₁₀ - синдром інтоксикації,

Х ₁₁ - нестерпний і інтенсивний свербіж шкіри.

Примітка: X _1-Х5 є інформативними кількісними ознаками, а Х ₆ Х ₁₁ - інформативними якісними ознаками.

8. Розроблено вираження лінійних дискримінантних функцій F3, F4 і F5 в наступному вигляді:

де

X ₁ - абсолютне значення еозинофілів в периферичної крові,

Х ₂ - концентрація гамма-інтерферону сироватки крові,

Х ₃ - значення IgE сироватки крові,

Х ₄ - долонно-підошовний гіперкератоз,

Х ₅ - білий дермографізм,

Реалізація способу діагностики:

- Для проведення диференціальної діагностики еритродермій в кожне рівняння необхідно підставити значення відповідної ознаки, в разі X ₁ -X ₅ - абсолютні (кількісні) значення, в разі Х ₆ Х ₁₁ - значення, рівне 1 (якщо ознака є у хворого) або 0 (якщо ознака відсутня).

Отримані значення змінних F1 і F2 порівнюють між собою і при F2> F1 результати диференціальної діагностики з 97,6% точністю можна трактувати на користь ЕФТЗЛК, а при F1> F2 - на користь доброякісної еритродермії.

Для проведення диференціальної діагностики еритродермій при доброякісних дерматозах і необхідно в кожне рівняння підставити значення відповідної ознаки, в разі X ₁ Х ₃ - абсолютні (кількісні) значення, в разі Х ₄ і Х ₅ - значення, рівне 1 (якщо ознака є у хворого ) або 0 (якщо ознака відсутня). Після цього, отримані значення змінних F3, F4 і F5 порівнюють між собою. При F3> F4> F5 результати диференціальної діагностики еритродермій можна трактувати на користь еритродермій при атопічний дерматит, при F4> F3> F5 - на користь псориатической еритродермій, а в разі якщо F5> F3> F4 - на користь еритродермії при екземі.

Для полегшення обчислення змінних (F1, F2, F3, F4, F5) створені формули, що функціонують в системі електронних таблиць Microsoft Excel, де враховані коефіцієнти з їх знаками і можливість підстановки аргументів.

Клініко-діагностична апробація моделі диференціальної діагностики ЕФТЗЛК

Описуваний спосіб був застосований в клініці УрНІІДВіІ МОЗ РФ для встановлення діагнозу у 123 хворих з різними видами еритродермій. У таблицях 3 і 4 наведено зіставлення правильності постановки діагнозу у хворих еритродермії методом математичного моделювання з клініко-лабораторної верифікацією в УрНІІДВіІ. Як випливає з представлених таблиць 3 і 4, збіг результатів проведених тестів на навчальній вибірці з клініко-лабораторної верифікацією діагнозу у хворих свідчить про специфічність розробленого нами способу діагностики ЕФТЗЛК. Достовірність такого поділу хворих ЕФТЗЛК і еритродермії при доброякісних дерматозах склала 97,6%, а при диференціюванні доброякісних еритродермій по виділеним ознаками на назологіческіе форми склала в середньому 87,8%.

ефективність методу

Для оцінки загальної ефективності заявляється методу нами проведено порівняння тривалості преддіагностіческого періоду у хворих з Т-ЗЛК (дана когорта включає ГМ в традиційній клінічній формі і ЕФТЗЛК), до яких були використані різні комплекси діагностичних технологій (всі дослідження проведені в клініці УрНІІДВіІ МОЗ РФ) в послідовні часові періоди. Дані таблиці 5 свідчать про достовірне зменшення преддіагностіческого періоду у хворих, яким на додаток до рутинних методів був застосований заявляється спосіб диференціальної діагностики, в порівнянні з використаними в 1996-1999 рр. У той же час, заявляється спосіб диференціальної діагностики важливу роль у зниженні преддіагностіческого періоду в середньому до 5,75 ± 0,8 року, що достовірно не відрізняється від даних Кохан М.М. (2002), яка застосовувала в діагностиці Т-ЗЛК високотехнологічні, дорогі методики.

Застосування методу ілюструється наступними клінічними прикладами

Приклад 1. Хвора Л., 1935 року народження, поступила в дерматологічне відділення УрНІІДВіІ зі скаргами на почервоніння шкірних покривів, що супроводжується інтенсивним сверблячкою, стягуванням і лущенням шкіри, посилене випадіння волосся на волосистій частині голови, загальну слабкість, озноб і підвищення температури тіла, схуднення на 7 кг за попередні 12 місяців. Вважає себе хворою протягом 3 років, коли без видимої причини на шкірі спини з'явилися сверблячі елементи, які протягом 1-2 місяців поширилися на інші ділянки тулуба, з'явилася гіперемія шкіри. При значному збільшенні осередків ураження шкіри і посилення інтенсивності свербежу звернулася до дерматолога за місцем проживання. Проведено стаціонарне лікування в дерматологічному відділенні з DS: Гостра екзема, вторинна еритродермія (антигістамінні і десенсибілізуючі препарати, дипроспан 1,0 В / М №1, зовнішня мазевая терапія ГКС мазями), виписана в стані клінічного поліпшення. Протягом 2 місяців з моменту виписки зі стаціонару стан різко погіршився і в травні 2001 р в зв'язку з загостренням знову була госпіталізована в дерматологічне відділення з DS: Еритродермія неясного генезу (хр. Екзема ?, токсидермія ?, Т-клітинна злоякісна лімфома шкіри? ). Під час гістологічного дослідження шкіри даних за Т-ЗЛК не було виявлено, зміни шкіри носили неспецифічний характер. Консультувала гематологом - даних за системне захворювання крові не виявлено. На тлі проведеного лікування (антигістамінні і десенсибілізуючі препарати, зовнішня мазевая терапія глюкокортикостероїдами) відзначено поліпшення стану (зниження інтенсивності гіперемії і свербежу). За попередні 2-3 місяці зазначила різке погіршення перебігу захворювання - тотальне ураження шкіри, посилення свербежу, в зв'язку з чим була госпіталізована в дерматологічне відділення УрНІІДВіІ для уточнення діагнозу.

Анамнез життя, аллергоанамнез, професійний маршрут - без особливостей. Спадковість по шкірних захворювань і онкопатології не обтяжена. Перенесені захворювання - скарлатина, кір, ГРВІ.

Об'єктивно: хвора середнього зросту, правильної статури, задовільного харчування. У легких подих везикулярне, хрипів невислуховується. Тони серця приглушені, ритмічні, АТ 150/90 мм рт. ст., ЧСС 74 в хвилину. Живіт м'який, безболісний при пальпації, печінка, селезінка не збільшені. Пальпуються пахові лімфовузли, діаметром до 2 см, щільні, безболісні і рухливі при дослідженні. Фізіологічні відправлення в нормі.

Локальний статус: шкірний процес носить генералізований характер, що займає 85-90% шкірних покривів. Шкіра в стані еритродермії, цегляно-червоного кольору, з вираженою інфільтрацією, з дрібно і крупнопластінчатим лущенням, підвищеної сухості, тургор знижений. В області передпліч лінійні екскоріації, геморагічні чешуйко-скоринки. Виражений гіперкератоз долонь і підошов, глибокі геморагічні тріщини з крупнопластінчатие лусочками. Нігтьові пластинки відполіровані. Волосся ламке, тьмяне, з дифузним порідіння на шкірі волосистої частини голови. Дермографизм білий. (Фіг.3). На підставі клініко-анамнестичних даних, на першому етапі діагностики клінічний діагноз не був встановлений. Лабораторні дані. Загальний аналіз крові: Нb150 г / л, ер. 4,3 × 10 12 / л, цв. пок. 1,04, лейк. 14,0 × '10 9 / л, упав. 1%, сегм. 23%, ЕОЗ. 1%, лімф. 71%, мон. 4%, ШОЕ 5 мм / год. В загальному аналізі сечі і біохімічної гепатограмме відхилень не виявлено. Комплекс серологічних реакцій на сифіліс негативний

У иммунограмме: виражений лімфоцитоз за рахунок підвищення вмісту Т і В-лімфоцитів. Помірне підвищення вмісту моноцитів і еозинофілів. Підвищення вмісту сироваткових IgM і IgE (836,7 МО / мл). ИНФ-гамма - 4,9 (пкг / мл), ІЛ-4 - 151,0 (пкг / мл).

За даними рентгенологічного дослідження грудної клітки патологічних змін не виявлено, за УЗД органів черевної порожнини - дифузні зміни паренхіми підшлункової залози, по УЗД органів малого таза - об'ємних утворень не виявлено.

На тлі проведеного лікування (дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати, глюкокортикоїди per os 40 мг / сут, зовнішня мазевая терапія) відзначалося поліпшення стану (зниження інтенсивності свербежу та кількості геморагічних екскоріацій).

Для проведення диференціальної діагностики зазначеним способом в кожне рівняння були підставлені значення відповідних ознак:

F _{1 = -36,26 + 4,54 * 0,14 +} 0,79 * 4,9 + 0,0009 * 836,7-0,06 * 151,0 + 0,52 * 14,0-8 , 1 * 1-4,36 * 1 + 1,58 * 1 + 5,94 * 1 + 8,94 * 1 + 11,21 * 1

F _{2 = -75,27 + 7,31 * 0,14-0,55 *} 4,9 + 0,0011 * 836,7 + 0,1 * 151,0 + 0,5 * 14,0 + 12 * 1 + 5,96 * 1 + 1,74 * 1 + 7,54 * 1 + 11,72 * 1 + 19,15 * 1

Порівнявши між собою значення змінних F1 (-17,5) і F2 (4,05), при F2> F1 результати диференціальної діагностики означали високу ймовірність наявності у хворої ЕФТЗЛК.

З метою подальшого уточнення діагнозу (2 етап) було проведено повторне гістологічне дослідження біоптату шкіри, иммунофенотипирование зразка шкіри. Під час гістологічного дослідження: у всіх відділах дерми виявлено щільний дифузний епідермотропний поліморфний інфільтрат, представлений пухлинними лімфоїдними клітинами переважно великого розміру з добре вираженою цитоплазмою, ядрами різної форми і структури. Иммуноморфологических: інфільтрат представлений Т-лімоцітамі з фенотипом CD4 +; висока позитивність МКА Кi67 і помірна CD95 +.

Після проведення иммуноморфологических досліджень (2 етапу діагностики) з урахуванням клінічних і иммуноморфологических даних пацієнтці було встановлено остаточний нозологический діагноз ЕФТЗЛК, після чого була госпіталізована в обласній науково-практичний центр "Онкологія" для проведення специфічної терапії.

Приклад 2. Хворий М., 1955 року народження, в жовтні 2000 року вступив в дерматологічне відділення УрНІІДВіІ зі скаргами на інтенсивний свербіж, сухість, стягування і лущення шкіри, почервоніння шкірних покривів; болю в м'язах верхніх і нижніх кінцівок, підвищення температури до 37,0-37,2 ° С; загальну слабкість, поганий сон; болю в області серця давить характеру, що виникають при фізичних і емоційних перевантаженнях і купирующиеся прийомом нітрогліцерину.

Вважає себе хворим з дитячого віку, коли без видимої причини в зимовий період часу з'являлися лущення та свербіж шкіри в області згинальних поверхонь ліктьових і колінних суглобів. До 18 річного віку лікувався амбулаторно за місцем проживання з DS: Нейродерміт. Після служби в лавах СА і до 1997 р відзначав нетривалі загострення в перебігу хвороби, переважно навесні і восени. Лікування здійснювалося традиційними методами в районному КВД.

У 1997 р після закритої черепно-мозкової травми та лікування в неврологічному відділенні вперше розвинулася еритродермія, яка не розв'язується незважаючи на проведену терапію ГКС (30 мг / добу преднізолону per os) в дерматологічному відділенні КВД р Первоуральска. За період з 1997 по 2000 рр. хворий неодноразово перебував на стаціонарному лікуванні, де призначалися антигістамінні препарати, десенсибілізуюча терапія, дипроспан 1,0 в / м, зовнішньо - топічні стероїди, в результаті чого досягалося короткочасне поліпшення. Попереднє стаціонарне лікування без істотного поліпшення по кожному процесу, виписаний на дозі преднізолону 15 мг / добу. З попереднім діагнозом еритродермії неясного генезу (атопічний дерматит ?, злоякісна лімфома шкіри?) Хворий був госпіталізований в дерматологічне відділення УрНІІДВіІ.

Анамнез життя і професійний маршрут - без особливостей. Аллергоанамнез - в 1998 р епізод розвитку набряку Квінке на застосування невстановленого ліки. Спадковість по шкірних захворювань і онкопатології не обтяжена. Перенесених захворювань в дитинстві не пам'ятає. В анамнезі: 1999 г. - інфаркт міокарда, III група інвалідності; ІХС, постінфарктний кардіосклероз, стенокардія II ф. класу.

Об'єктивно при надходженні: загальний стан задовільний. Хворий правильного статури, середнього зросту, звичайного харчування. У легенях везикулярне дихання, хрипів невислуховується. Тони серця ритмічні, приглушені, АТ 120/80 мм рт.ст., ЧСС 66 в хвилину. Живіт м'який і безболісний при пальпації, печінка, селезінка не збільшені. Пальпуються пахові лімфовузли, діаметром до 1 см, плотноеластіческойконсистенції, безболісні і рухливі при дослідженні. Фізіологічні відправлення в нормі.

Локальний статус: шкірний процес носить універсальний характер. Шкірний малюнок підкреслять, тургор знижений. Шкірні покриви в стані еритродермії, підвищеної сухості, яскраво-червоного кольору, з інфільтрацією, покриті мелкопластінчатимі лусочками на обличчі і среднепластінчатимі на кінцівках. Лущення є особливо актуальним на верхніх і нижніх кінцівках, де є численні лінійні екскоріації і геморагічні кірочки. Лихенификацией шкіри нерівномірна: від помірної на тулуб до вираженої на кінцівках. Нігтьові пластинки відполіровані, фізіологічного кольору, звичайної форми. Волосся тонке, тьмяне. Ріст волосся на волосистій частині голови, лобку і в пахвових западинах збережений. Гіперкератозу долонь і підошов немає. Дермографизм білий, швидкий (фіг.4). Лабораторні дані. Загальний аналіз крові: Нb140 г / л, ер. 4,2 × 10 12 / л, цв. пок. 1,0, лейк. 8,9 × '10 9 / л, упав. 5%, сегм. 56%, ЕОЗ. 6%, лімф. 24%, мон. 9%, ШОЕ 19 мм / год. В загальному аналізі сечі і біохімічної гепатограмме відхилень не виявлено. Комплекс серологічних реакцій на сифіліс негативний У иммунограмме: помірний дисбаланс Т-ланки лімфоцитів. Підвищення вмісту сироваткового IgE (267,3 МО / мл). ИНФ-гамма - 5,0 (пкг / мл), ІЛ-4 - 27,0 (пкг / мл).

За даними рентгенологічного дослідження грудної клітки патологічних змін не виявлено, за УЗД органів черевної порожнини - дифузні зміни паренхіми підшлункової залози.

Під час гістологічного дослідження зміни шкіри носили неспецифічний характер, що не дозволяють встановити остаточний діагноз. З урахуванням анамнестичних даних та клініко-гістологічної картини на першому етапі диференціальної діагностики було визначено попередній діагноз: Т-клітинна злоякісна лімфома шкіри (грибоподібний мікоз), ерітродерміческая форма? Атопічний дерматит, еритродермія?

Для проведення II етапу диференціальної діагностики був застосований розроблений нами спосіб, де в кожне рівняння були підставлені значення відповідних клініко-анамнестичних ознак і лабораторних даних:

F _{1 = -36,26 + 4,54 * 0,53 +} 0,79 * 5,0 + 0,0009 * 267,3-0,06 * 27,0 + 0,52 * 8,9-8 , 1 * 0-4,36 * 0 + 1,58 * 0 + 5,94 * 1 + 8,94 * 0 + 11,21 * 1

F _{2 = -75,27 + 7,31 * 0,53-0,55 *} 5,0 + 0,0011 * 267,3 + 0,1 * 27,0 + 0,5 * 8,9 + 12 * 0 + 5,96 * 0 + 1,74 * 0 + 7,54 * 1 + 11,72 * 0 + 19,15 * 1

Порівнявши між собою отримані значення змінних F1 (-9,512) і F2 (-37,37), при F1> F2 результати диференціальної діагностики з високою часткою ймовірності свідчили про відсутність у хворого ЕФТЗЛК.

На тлі проведеного лікування (дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія, антигістамінні препарати, гепаринотерапия п / к по схемі, преднізолон per os 15 мг / добу з поступовим зниженням, зовнішня мазевая терапія) відзначалося поліпшення стану: зниження інтенсивності свербежу та інфільтрації шкіри, дозвіл еритродермії. Пацієнт був виписаний в задовільному стані, з поліпшенням, з діагнозом атопічний дерматит, еритродермія.

Через 5 місяців в УрНІІДВіІ при проведенні повторної біопсії шкіри у пацієнта діагноз атопічного дерматиту був гістологічно верифікований.

Таким чином, заявляється спосіб диференціальної діагностики еритродермій, що дозволяє з високою часткою ймовірності виявити у хворих ЕФТЗЛК або інші форми еритродермій при доброякісних дерматозах, є відтвореним інструментом в арсеналі фахівця дерматолога.

Його основною метою є забезпечення при мінімально достатній повноті обстеження пацієнта (анамнез, клінічні прояви, рутинні параклінічні методи) з високим ступенем достовірності припустити наявність у хворого ЕФТЗЛК і / або еритродермій іншого генезу, відповідно до цього науково обґрунтувати застосування високотехнологічних діагностичних досліджень, необхідних для остаточної верифікації діагнозу.

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

Спосіб диференційної діагностики ерітродерміческой форми Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри і еритродермій при доброякісних дерматозах, що полягає в дослідженні показників периферичної крові з подальшим розрахунком показників за допомогою лінійного дискримінантного аналізу, який відрізняється тим, що в дослідження включені клініко-анамнестичні ознаки захворювання, для розрахунку лінійного дискримінантного аналізу визначають синдром інтоксикації, нестерпний і інтенсивний свербіж шкіри, долонно-підошовний гіперкератоз, порідіння волосся, полілімфоаденопатія, білий дермографізм, вміст лейкоцитів, еозинофілів, IgE, гамма-інтерферону та інтерлейкіну-4 за формулами:

F ₁ = -36,26 + 4,54 · X ₁ + 0,79 · Х ₂ + 0,0009 · Х ₃ -0,06 · Х ₄ + 0,52 · Х ₅ -8,1 · Х ₆ - 4,36 · Х ₇ + 1,58 · Х ₈ + 5,94 · Х ₉ + 8,94 · Х ₁₀ + 11,21 · Х _11;

F ₂ = -75,27 + 7,31 · X ₁ -0,55 · X ₂ + 0,0011 · Х ₃ + 0,1 · Х ₄ + 0,5 · X ₅ + 12 · Х ₆ +5, 96 · Х ₇ + 1,74 · X ₈ + 7,54 · X ₉ + 11,72 · Х ₁₀ + 19,15 · Х _11,

де X ₁ - абсолютне значення еозинофілів в періодичній крові, Х ₂ - концентрація гамма-інтерферону в сироватці крові, Х ₃ - значення IgE в сироватці крові, Х ₄ - концентрація ІЛ-4 в сироватці крові, X ₅ - кількість лейкоцитів в периферичної крові , Х ₆ - долонно-підошовний гіперкератоз, Х ₇ - порідіння волосся, Х ₈ - полілімфоаденопатія, Х ₉ - білий дермографізм, Х ₁₀ - синдром інтоксикації, Х ₁₁ - нестерпний і інтенсивний свербіж шкіри, при цьому в X ₁ -X ₅ підставляють кількісні значення, а в Х ₆ Х ₁₁ - значення, рівне 1, якщо ознака є у хворого, або 0, якщо ознака відсутня;

за формулами:

F _{3 = -17,87 + 0,68} · Х ₁ + 0,63 · Х ₂ + 0,003 · Х ₃ + 4,38 · Х ₄ + 10,14 · Х _5;

F _{4 = -10,94 + 0,63} · Х ₁ + 0,57 · Х ₂ + 0,001 · Х ₃ + 5,91 · Х ₄ + 6,12 · Х _5;

F _{5 = -13,51 + 0,14} · Х ₁ + 0,37 · Х ₂ + 0,002 · Х ₃ + 7,53 · Х ₄ + 6,75 · Х _5,

де X ₁ - абсолютне значення еозинофілів в периферичної крові, Х ₂ - концентрація гамма-інтерферону в сироватці крові, Х ₃ - значення IgE в сироватці крові, Х ₄ - долонно-підошовний гіперкератоз, X ₅ - білий дермографізм, при цьому в X ₁ Х ₃ підставляють кількісні значення, в Х ₄ Х ₅ - значення, рівне 1, якщо ознака присутня у хворого, або 0, якщо ознака відсутня; отримані значення F _1, F _2, F _3, F ₄ і F ₅ порівнюють між собою, при F _2> F ₁ діагностують ерітродерміческом форму Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри, при F _3> F _4> F ₅ діагностують еритродермію при атопічний дерматит , при F _4> F _3> F ₅ - діагностують псоріатичний еритродермії, а в разі F _5> F _3> F ₄ - діагностують екзематозні еритродермії.

Версія для друку
Дата публікації 01.04.2007гг

НОВІ СТАТТІ ТА ПУБЛІКАЦІЇ
	Технологія виготовлення універсальних муфт для бесварочного, безрезьбовиє, бесфлянцевого з'єднання відрізків труб в трубопроводах високого тиску (мається відео)
	Технологія очищення нафти і нафтопродуктів
	Про можливість переміщення замкнутої механічної системи за рахунок внутрішніх сил
	Світіння рідини в тонких діелектричних каналох
	Взаємозв'язок між квантової і класичної механікою
	Міліметрові хвилі в медицині. Новий погляд. ММВ терапія
	магнітний двигун
	Джерело тепла на базі нососних агрегатів