початок розділу Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві	хитрощі майстру електроніка фізика технології винаходи	таємниці космосу таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу
Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання)

ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2199957

КОМПЛЕКСНИЙ СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ТА ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ У ХВОРИХ НА ВИСОКИМ операційно анестезіологічного ризику

Ім'я винахідника: Суздальцев І.В .; Архипов О.І.
Ім'я патентовласника: Суздальцев Ігор Володимирович
Адреса для листування: 355017, Ставрополь, вул. Миру, 310, Медакадемия, патентний відділ
Дата початку дії патенту: 2000.08.10

Винахід відноситься до медицини, хірургії, може бути використано для діагностики та лікування гострого холециститу у хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком. Виконують ультразвукові обстеження, хромодуоденоскопіі. Враховують при хромодуоденоскопіі часовий чинник виділення пофарбованої жовчі з фатеровасоска. Виконують холецістостомію під місцевою анестезією при блоці пузирногопротоки з накладенням одного кисетного шва. Контролюють стан холецістостомія з використанням метиленової сині. При отриманні зеленого виділень по страхувального дренажу після введення метиленової сині виконують хімічну мукоклазію. Використовують медикаментозні препарати для зменшення набряку і спазму фатеровасоска. Спосіб дозволяє знизити післяопераційні ускладнення.

ОПИС ВИНАХОДИ

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до хірургії.

Гострий холецистит за останні десятиліття набув характеру соціальної проблеми, причому 34 - 40% від загального числа хворих, що надходять в лікувальні установи з даною патологією, складають люди похилого та старечого віку [1].

Відповідно до сучасних уявлень, у патогенезі гострого холециститу у даної категорії хворих, крім гострої обтурації протоки міхура, що призводить до різкого підвищення внутріпузирного тиску і перерастяжению стінки жовчного міхура, велике значення надається судинному фактору [2].

Порушення гемоциркуляции в стінці жовчного міхура в зв'язку зі склерозом і тромбозом судин є причиною швидкого (протягом декількох годин з моменту захворювання) розвитку деструктивних форм гострого холециститу [3, 4].

Однак у хворих старше 60 років, незважаючи на великий відсоток деструктивних форм, бурхливий перебіг захворювання з вираженою клінічною картиною з боку черевної порожнини або відсутній, або триває недовго, тобто патоморфологічні зміни не встигають реалізуватися в симптоми. Після чого на перший план у розвитку гострого холециститу виступають явища інтоксикації на тлі наявних вікових змін і супутньої патології [5, 1]. Таким чином, операція, здійснена за "зміни клінічної картини" з боку черевної порожнини, виявляється запізнілою. Внаслідок цього післяопераційна летальність залишається стабільно високою, складаючи понад 20% [1].

У світлі викладеного стає зрозумілою значущість додаткових інструментальних методів діагностики блоку протоки міхура.

В даний час найбільшого поширення знайшли такі способи діагностики:

1. Ультразвукове дослідження (УЗД). Принцип роботи діагностичних приладів полягає в наступному: об'єкт піддають дії спрямованого ультразвукового променя і реєструють ехосигнали, відбиті від кордону двох середовищ з різною акустичною щільністю [6]. Простота, безпека, можливість обстеження хворого необмежену кількість разів, незалежно від тяжкості його стану робить ультразвукове дослідження незамінним в діагностиці гострого холециститу.

2. Дуоденальне зондування [1, 7]. Запропоновано в 1919 році. Виділяють три порції жовчі: "А" - вміст дванадцятипалої кишки (золотисто-жовта рідина), "В" - міхурово жовч (темно-оливкового кольору, тягуча рідина), "С" - печінкова жовч (менш тягуча, прозора, золотиста рідина) . Для стимуляції міхура рефлюксу вводять через зонд в дванадцятипалу кишку магнію сульфат. Відсутність порції "В" вказує на блок протоки міхура.

3. Проба D. Febres. Для більш чіткого визначення міхурово жовчі D. Febres (1942) [8] запропонував пробу з метиленової синню. Він встановив, що метиленовая синь, введена всередину (в капсулах), виводиться частково печінкою, частково нирками. При виділенні з печінки вона перетворюється в безбарвне лейкооснованіе, яке в жовчному міхурі знову перетворюється в хромоген і забарвлює міхурну жовч в синьо-зелений колір, в той час як жовч порцій "А" і "С", що містять лейкооснованіе, пофарбована в звичайний колір. Інтенсивність забарвлення залежить від концентрує здатності слизової жовчного міхура, а й від рН жовчі, зниження останньої сприяє окисленню барвника і фарбування жовчі. Зрушення рН жовчі в кислу сторону свідчить про запальний процес в жовчному міхурі. У хворих на гострий калькульозний холецистит рН міхурової жовчі становить в середньому 5,3 в порівнянні з 6,9 у контрольній групі [9].

Таким чином, застосовуючи пробу D. Febres при дуоденальному зондуванні, легко відрізнити одну порцію від іншого, так як тільки міхурово жовч буває забарвлена ​​в синьо-зелений (малахітовий) колір.

4. Прискорене хроматичної дуоденальне зондування [10]. Є поєднанням дуоденального зондування і проби D. Febres. При виконанні даного дослідження застосовується 0,4% розчин индигокармина внутрішньовенно замість метиленової сині, що дає аналогічний ефект. Хворому вводять зонд у дванадцятипалу кишку, а потім внутрішньовенно 5 мл 0,4% розчину индигокармина. Для стимуляції міхура рефлюксу використовується 40-50 мл 25% розчину сульфату магнію. Фарбування міхурово жовчі, отримане при зондуванні, виключало гострий холецистит, оскільки вказувало на прохідність протоки.

Перераховані види досліджень не позбавлені ряду недоліків.

При ультразвуковому дослідженні інформативність в діагностиці гострого холециститу досягає 92-98% [11, 12]. У деяких випадках можливі як хибнопозитивні, так і помилково негативні результати. Причина їх очевидно в наявності загазованості кишечника (рефлекторний парез шлунково-кишкового тракту) і, в зв'язку з цим, неможливість чіткої візуалізації жовчного міхура.

Різні види дуоденальних досліджень і не позбавлені недоліків. При дуоденальному зондуванні важко судити про прохідності протоки, так як різниця в кольорі між міхурово і печінкової жовчю - досить суб'єктивний критерій. Проба D. Febres дозволяє більш достовірно визначити міхурну жовч, однак з огляду на те, що метиленовая синь вводиться per os, інформативність методу знижується при наявності захворювань шлунково-кишкового тракту.

Прискорене хроматичної дуоденальне зондування має свої негативні моменти. До них слід віднести: 1. Труднощі, а часом неможливість проведення дуоденального зондування у хворих на гострий холецистит у зв'язку з частою блювотою, руховим занепокоєнням, дуоденостазом, з закидом вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. Невдачі, за нашими даними, становлять 60%. 2. Тривалість процедури зондування. 3. Відсутність достовірних критеріїв знаходження зонда в дванадцятипалій кишці. 4. Відсутність пофарбованої жовчі при використанні даної методики не завжди вказує на блокаду протоки - можливі випадки непрохідності холедоха.

Прототипом запропонованого нами дослідження є хромодуоденоскопіі (ХДС) - візуальне спостереження за виділенням фарби з великого соска дванадцятипалої кишки (БСДК) за допомогою дуоденоскопа [13]. ХДС, як і прискорене хроматичної дуоденальне зондування, засноване на пробі D. Febres.

Методика полягає в наступному: 1) підготовка - натщесерце і при необхідності в разі екстреної ХДС промивання шлунка; 2) премедикація - за 30 хвилин до дослідження введення промедолу, атропіну сульфату, димедролу та при необхідності аерон під язик; 3) внутрішньовенне введення 5 мл 0,4% розчину индигокармина за 10-15 хвилин до дослідження; 4) введення ендоскопа під місцевою анестезією 2% розчином дикаїну; 5) огляд стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки і БСДК. Автори не викликали міхурний рефлюкс за допомогою магнію сульфату. За інтенсивністю забарвлення виділеної жовчі і барвника можна, на думку авторів, з достовірністю судити про функції жовчного міхура, ступеня обструкції протоки міхура, наявності дилятації холедоха і порушення моторики жовчних шляхів. За тривалістю інтервалу між періодами скорочення сфінктера Одді судять про його функціональних і органічних змін. При порушенні моторики жовчних шляхів і дилятації холедоха функціонального характеру інтервал між викидами пофарбованої жовчі збільшується в порівнянні з нормою в 2-3 рази.

Описаний метод має ряд недоліків: 1. Препарати, що застосовуються для премедикації (промедол, атропіну сульфат, димедрол), впливають на скоротливу здатність жовчного міхура і сфінктерного апарату [14], що може привести до артефактів. 2. Не проводиться стимуляція міхура рефлюксу, що не дозволяє достовірно судити про прохідності протоки. 3. Про функції жовчного міхура, ступеня обструкції протоки міхура судять по інтенсивності забарвлення жовчі, що є суб'єктивним критерієм. 4. Не наводяться чіткі часові критерії виділення пофарбованої міхурово жовчі, бо не завжди пофарбована жовч є ​​міхурній.

Поряд з проблемою діагностики гострого холециститу у осіб з атипової або безсимптомною клінічною картиною, залишається актуальною вибір способу хірургічного лікування.

У разі відсутності ефекту від консервативної терапії (збереження блоку пузирногопротоки більше 24 годин, підтверджене даними інструментальних методів) хворим показано оперативне лікування. Холецистектомія - найбільш ефективний спосіб лікування гострого холециститу, оскільки вона одночасно усуває і жовчну гіпертензію і вогнище запалення. Однак у хворих похилого та старечого віку, що мають важкі супутні захворювання, радикальна операція пов'язана з надмірно великим ризиком, тому їм виконуються мінімальні за обсягом втручання, спрямовані тільки на зняття жовчної гіпертензії. В даний час застосовуються такі види декомпрессионних втручань:

- Лапароскопічна пункція жовчного міхура [15, 16, 17];

- Пункція жовчного міхура під ультрасонографическое контролем [18, 19];

- Різні види лапароскопічних холецістостомія [2]:

а) шкірна холецістостомія - жовчний міхур підшивають до невеликого розрізу на шкірі;

б) апоневротіческой холецістостомія - жовчний міхур підтягують і підшивають до апоневрозу черевної стінки, що сприяє виконанню операції при порівняно малорухливому міхурі і особливо у огрядних хворих;

в) пункційна чреспеченочная - дренаж проводять через голку, введену в жовчний міхур черезшкірно, чреспеченочную [20, 21, 18];

г) пункційна чреспузирная - дренаж вводять за допомогою голки в жовчний міхур через його передню стінку [22, 23];

- Черезшкірна, чреспеченочная мікрохолецістостоміі під ультрасонографическое контролем [24, 25, 26, 27, 18];

- Транспапіллярная ендоскопічна ретроградна холецістостомія [28].

Однак зазначені методи мають різні недоліки:

- Накладення пневмоперитонеума і ендотрахеальний наркоз, необхідні при виконанні лапароскопічних втручань, небайдужі для хворих з явищами серцево-легеневої недостатності;

- Іноді відбувається пошкодження обох стінок жовчного міхура, передчасне випадання дренажу;

- Для їх виконання потрібна спеціальна апаратура і висока кваліфікація фахівців.

Ще одним недоліком зазначених методів є неможливість повного видалення конкрементів з порожнини міхура, особливо вклиненням в області шийки. З метою видалення в післяопераційному періоді були спроби їх хімічного розчинення, наприклад, хенодезоксихолевої, уродезоксіхолевой кислотами, спирт ефірною сумішшю, метил тертбутіловим ефіром і т.д .; фізичного руйнування за допомогою екстракорпоральної хвильової літотрипсії, електрогідравлічною літотрипсії [29, 30]. Зазначені способи не завжди ефективні, довгострокові і дорогі.

Тому класична хірургічна холецістостомія, яка послужила прототипом пропонованого варіанту, продовжує використовуватися [31, 2]. Черевна порожнина розкривається невеликим розрізом в правому підребер'ї. На дно жовчного міхура накладається два кісетних шва на відстані 1 см один від одного. Після пункції, в центрі першого шва виконується розріз завдовжки 1,5-2 см, через який видаляються залишилася жовч і камені. У жовчний міхур вводиться трубка діаметром 0,5-0,7 см, навколо неї затягуються два раніше накладених кісетних шва. Дно міхура підшивається до очеревині в області розрізу, після чого на рану накладаються пошарові шви.

Класична хірургічна холецістостомія і не позбавлена ​​недоліків:

- При її виконанні дренаж зміцнюється двома кісетнимі швами, що призводить до утворення "мертвого простору" в зоні кісетних швів, малодоступних для санації, що небезпечно розвитком гнійно-запальних післяопераційних ускладнень;

- Після декомпресії жовчного міхура відбувається його скорочення, що призводить до натягнення швів, які фіксують міхур до парієтальноїочеревині і перешкоджає формуванню міцного фистульного ходу;

- Можливо і передчасне випадання дренажу, підтікання жовчі в вільну черевну порожнину, особливо при накладенні холецістостомія "протягом".

Однак навіть при повному видаленні каменів, всі перераховані вище методи лікування не можуть вважатися досить ефективними. Перенесені напади гострого холециститу призводять до грубих морфологічних змін стінки жовчного міхура, особливо її м'язового шару, з частковою або повною втратою скорочувальної функції. Незважаючи на те, що в літньому віці ймовірність каменеутворення невелика [32], застій жовчі сприяє приєднанню інфекції і рецидиву запального процесу, з розвитком різних ускладнень - вторинних емпієм, водянок, гнійно-жовчних свищів та ін. [2, 31].

Для запобігання вказаних ускладнень застосовується облітерація просвіту жовчного міхура, перетворення його в рубцевий тяж, що рівносильно видалення органу. Облітерація полого органу, що має слизову оболонку, настає лише після повного знищення останньої (мукоклазіі). Досягається це різними способами.

Одні автори застосовували електрокоагуляцію з допомогою моно- або біполярного електрода під контролем холедохо- або гістероскопів [33, 34]. В експериментах на кроликах встановлено, що найбільш ефективна і малотравматичная коагуляція можлива при силі струму 50 мА і експозиції 10 с [35].

З метою мукоклазіі застосовуються і інші агенти: розчини первомура [36], таннола, йодна настоянка, нашатирний спирт, водні розчини нітрату срібла, препарати на основі фенолу [37], 95% розчин етилового спирту самостійно [38] і в поєднанні з 3% розчином содиум - тетрадеціл сульфату [39, 40]. З фізичних факторів крім того випробувані УФ-випромінювання, СО ₂ і ІАГ-лазери [41, 37].

Найбільша ефективність відзначається при застосуванні фенолу.

Фенол (карболова кислота) З ₆ Н ₅ ОН - похідне ароматичних вуглеводнів. У медичній практиці застосовується при консервуванні вакцин, як антисептик, входить до складу ферезолом (застосовується в лікуванні бородавок, кондилом, кератом і т. Д.), Клею БФ-6. В літературі зустрічається інформація про застосування препаратів фенолу з метою демукозація жовчного міхура, для облітерації "сліпого мішка" при утрудненою пластиці стравоходу, для облітерації маткових труб і бартолінієвих залоз [37].

Фенол має загальнотоксичну дію, однак експериментально встановлено [37], що підвищення концентрації фенолу в крові, після обробки слизової оболонки жовчного міхура емульсією фенолу, не відбувається.

Найбільш близьким за технічною сутністю до пропонованого варіанту лікування є спосіб "Облітерації просвіту жовчного міхура у хворих з високим операційним ризиком" [34].

З метою декомпресії жовчного міхура авторами виконується ендоскопічна холецістостомія. Після санації жовчного міхура проводиться його "відключення" від жовчних проток. З цією метою виконується електрокоагуляція пузирногопротоки на протязі близько 7 мм і прилеглої до нього частини шийки жовчного міхура. Якщо желчеістеченіе по холецістостомія припинялося, а при контрольній фістулографії внутрішньо- і позапечінкові протоки НЕ контрастував, то збереження хімікатів мукоклазія жовчного міхура 60% емульсією фенолу. Після 6-хвилинної експозиції фенол аспирируется, порожнину міхура промивається 0,9% розчином хлориду натрію і дренується латексним випускником. З метою захисту від хімічного опіку шкіру навколо норицевого ходу покривають плівкоутворювальним клеєм. У разі, якщо після електрокоагуляції пузирногопротоки відновлювалося стійке желчеістеченіе з норицевого ходу, проводиться дуоденоскопия з ендоскопічної папиллосфинктеротомия, ніж усувається жовчна гіпертензія у поза і внутрішньопечінкових протоках.

Наведений спосіб лікування має ряд недоліків: 1. Декомпресія жовчного міхура здійснюється за допомогою лапароскопічної холецістостоміі (неможливість повного видалення конкрементів, можливість пошкодження задньої стінки жовчного міхура і інших органів, недостатньо надійна фіксація дренажу, негативний вплив пневмоперитонеума, ендотрахеальної наркозу на організм). 2. Дренування міхура після виконання мукоклазіі проводиться латексним випускником, що ускладнює відходження некротизированной слизової оболонки. 3. Не наводяться параметри (сила струму, час експозиції) безпечної електрокоагуляції. 4. З метою зменшення желчеистечения, не використовуються медикаментозні препарати, спрямовані на зняття спазму і запалення сфінктера Одді. 5. Недостатньою є концентрація емульсії фенолу (60%), що застосовується для хімічної мукоклазіі.

Мета винаходу - своєчасна діагностика гострого холециститу, заснована на об'єктивному критерії - інформації про стан пузирногопротоки і застосування малоінвазивного способу хірургічного лікування, спрямованого на зниження післяопераційних ускладнень і летальності у хворих з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику.

Суть винаходу полягає в використанні для діагностики гострого холециститу двох взаємодоповнюючих видів дослідження - УЗД і ХДС, і хірургічного лікування способом модифікованої холецістостоміі в поєднанні з хімічною мукоклазіей жовчного міхура (70% емульсією фенолу з експозицією 4 хвилини), що дозволяє досягти повної облітерації його просвіту і перетворення в рубцевий тяж, що рівносильно холецистектомії.

Опис винаходу: ультразвукове дослідження застосовується як первинна скринінгова процедура у хворих з підозрою на гострий холецистит. У ультразвукової семіотики гострого обтурационного холециститу є поєднання наступних основних ознак: збільшення розмірів жовчного міхура більше ніж 90/30 мм, потовщення стінки більше 3 мм, наявність фіксованих гіперехогенних структур з акустичною тінню в проекції шийки жовчного міхура. Другий етап діагностики - пропонований варіант ХДС. Дослідження виконується через 24 години з моменту надходження хворого в стаціонар. З огляду на, що хворі на гострий холецистит після надходження знаходяться на лікувальному голод, дослідження проводиться натще, і необхідності в промиванні шлунка перед дослідженням не виникає. Премедикація перед ХДС промедолом, атропіну сульфатом, димедролом не проводиться. У хворих з підвищеним емоційним настроєм використовується седуксен 40 мг внутрішньовенно з хорошим ефектом. Введення ендоскопа здійснюється під місцевою анестезією 10% розчином лідокаїну через 30 хвилин після того, як хворому вводиться внутрішньовенно 5 мл 0,4% розчину индигокармина. Оцінюється стан шлунка, дванадцятипалої кишки, БСДК, наявність непрямих ознак панкреатиту і холециститу. У дванадцятипалу кишку вводиться 40 мл 25% розчину сульфату магнію. Далі очікується надходження пофарбованої жовчі з БСДК (фіг.1) Надходження каламутній жовчі до появи забарвленої порції є об'єктивним критерієм наявності холангіту.

При проведенні ХДС мали 4 варіанти результатів у хворих на гострий холецистит:

1) відсутність пофарбованої жовчі понад 15 хвилин після стимуляції міхура рефлюксу сірчанокислою магнезією;

2) наявність забарвленої жовчі в дванадцятипалій кишці без попередньої стимуляції міхура рефлюксу;

3) поява пофарбованої жовчі після стимуляції міхура рефлюксу сірчанокислою магнезією через 1-6 хвилин;

4) поява пофарбованої жовчі з БСДК через 6-15 хвилин після стимуляції.

При зіставленні отриманих даних з операційними знахідками, встановлено, що під час операцій мала місце обтурація протоки при першому, другому і третьому результатах ХДС. Найбільш ймовірна причина раннього появи забарвленої жовчі - запалення стінки холедоха, інфікування холедохеальной жовчі і внаслідок цього зміна її рН в кислу сторону, що сприяє окисленню лейкооснованія индигокармина і фарбування холедохеальной жовчі.

Таким чином, в даній ситуації має значення час з моменту введення сульфату магнію до появи забарвленої жовчі з БСДК. Клініко-експериментальними дослідженнями встановлено, що міхурово жовч в нормі надходить в дванадцятипалу кишку після стимуляції міхура рефлюксу сірчанокислою магнезією через 6-15 хвилин. Пофарбована жовч, яка надходить до 6 хвилин, є холедохеальной.

У разі збереження блоку пузирногопротоки (підтвердженого даними УЗД і ХДС), незважаючи на проведену протягом 24 годин консервативну терапію, виконується операція. Пропонується спосіб холецістостоміі за допомогою трубки з баллоном- обтуратором, який є модифікацією класичної хірургічної холецістостоміі.

Операція виконується під місцевою анестезією з нейролептанальгезією з невеликого розрізу в правому підребер'ї. Місце розрізу уточнюється за допомогою УЗД. Після пункції міхура, в області дна розкривається його просвіт розрізом до 1,5-2 см, через який видаляються жовч і камені. Для дренування міхура застосовується гумова трубка з балоном-обтуратором з латексу на кінці. Реакція оточуючих тканин на гумову трубку більш виражена, ніж на полихлорвиниловую, що прискорює формування норицевого ходу.

Для виготовлення дренажу використовуються гумові інтубаційні трубки вітчизняного виробництва - фіг. 2, де 1 - видаляються частини трубки, 2 - балон-обтуратор, 3 - провідник для заповнення балона. При фіксації подібної трубки можна обмежитися накладанням одного кисетного шва, що виключає утворення "мертвого простору" - фіг. 3, де 1 - кісетние шви, 2 - "мертвий простір" в порожнині жовчного міхура.

Заповнюється рідиною балон перешкоджає раннього випадання холецістостоміческой трубки і, щільно притискаючи дно міхура до черевній стінці, забезпечує достатній герметизм. Для заповнення балона використовується 0,9% розчин NaCl. Це дозволяє в подальшому, знаючи початкове кількість рідини, з метою профілактики пролежнів стінки жовчного міхура, періодично спорожняти балон.

Завершується операція підбиттям в подпеченочное простір страхувального дренажу через окремий прокол в правій бічній ділянці живота.

По ходу операції обов'язково враховуються кілька моментів:

- З метою забезпечення герметизму, жовчний міхур підшивається до парієтальноїочеревині;

- Якщо це виконати неможливо, формується холецістостомія на протязі, з обов'язковою фіксацією пасма великого сальника, що огортає трубку, до парієтальноїочеревині і до жовчного міхура. В даному випадку трубка з наповненим балоном набуває особливої ​​важливості, будучи каркасом для формування фистульного ходу;

- Трубка, що вводиться в жовчний міхур, повинна мати широкий просвіт ( 1 см) для можливого виконання лікувальної та діагностичної ендоскопічної холецістоскопіі (контроль динаміки запального процесу в жовчному міхурі, інструментальне видалення резидуальних конкрементів, електрокоагуляція гирла протоки).

У деяких випадках можливий розвиток неспроможності холецістостомія, що найчастіше пов'язано з надмірно активною поведінкою хворого. Наявність страхувального дренажу в подпеченочном просторі не завжди дозволяє вчасно діагностувати підтікання жовчі. Це пов'язано з обмеженим часом функціонування дренажу (~ 24 годин).

Клінічно і важко запідозрити желчеістеченіе, тому що дратівливий агент знаходиться в безпосередній близькості від операційної рани. Застосування в післяопераційному періоді анальгетиків, в тому числі наркотичних, згладжує перитонеальні явища. Ультрасонографія на ранніх стадіях желчеистечения і малоинформативна.

З метою контролю спроможності холецістостомія застосовується оригінальний спосіб, в основу якого покладена трехкомпонентная теорія кольорового зору [42], що припускає отримувати той чи інший заданий колір трехзональним квіткоділенням, тобто поділом випромінювання відбивається об'єктом на синій, зелений, червоний діапазони видимого спектру. При субстрактівном принципі синтезу кольору цветовоспроизведение здійснюється відніманням (субстракціей) з білого кольору основних кольорів. Останнє досягається зазвичай змішанням на білій або прозорій основі різних кількостей фарбників, кольори яких є додатковими до основних - відповідно жовтого, пурпурного і блакитного. Так змішанням пурпурного і блакитного фарбників отримують синій колір (пурпурний колір з білого кольору віднімає зелений, а блакитний - червоний). Змішання жовтого і пурпурного барвників дає червоний колір, а блакитного і жовтого - зелений (за рахунок віднімання з білого кольору червоного і синього діапазонів відповідно). Таким чином, при змішуванні додаткових квітів блакитного і жовтого виходить один з основних кольорів видимого спектру - зелений.

Маючи завжди один з компонентів даної композиції - жовтий колір (жовч), в якості другого ми зупинили свій вибір на метиленової сині. Розбавлені водні розчини останньої мають блакитний колір. Препарат відноситься до антисептичним засобам із групи органічних тіозінових барвників, нетоксичний, не володіє місцевим агресивним дією. Застосовується досить розбавлений розчин (до прозоро-блакитного кольору). Концентрація 0,05-0,025% досягається шляхом розбавлення стандартного 1% водного розчину метиленової сині фізіологічним розчином під контролем зору.

При підозрі на неспроможність холецістостомія, желчеістеченіе в черевну порожнину, 0,05-0,025% розчин метиленової сині вводиться в страхувальний дренаж. Дренаж перекривається на 5-10 хв. Якщо відбувається фарбування розчину в зелений колір (присутність жовчі), то в залежності від ситуації використовуються додаткові заходи.

Якщо проблем з спроможністю холецістостомія немає, протягом 12-14 діб, до стихання запалення жовчний міхур сануючих антисептиками. При рясному желчеістеченіе з холецістостомія, обумовленому жовчної гіпертензією в результаті спазму, запальних змін сфінктера Одді, застосовуються спазмолітики, холінолітики внутрішньом'язово, теплий 25% розчин сульфату магнію або 0,5% розчин новокаїну всередину по 1 десертній ложці 10 разів на добу.

На 12-14 добу виконується фістулохолеграфія. Якщо внутрішньо-і позапечінкові протоки не контрастують, за умови відсутності каменів в жовчному міхурі, виконується його хімічна мукоклазія. У разі, коли блок пузирногопротоки обумовлений резидуальних каменем, проводиться його неоперативне видалення шляхом хімічного розчинення гепарином, спирт-ефірною сумішшю або за допомогою різних інструментів. Маніпуляції проводяться не раніше 3-4 тижнів з моменту операції. Цей термін необхідний для формування міцного фистульного ходу, так як може виникнути необхідність в маніпулюванні через свищевой хід.

У разі, коли при фістулографії контрастну речовину надходить у внутрішньо-і позапечінкові протоки, для попередження потрапляння фенолу в них, виконується електрокоагуляція (сила струму 50 мА з експозицією 10 с) слизової оболонки гирла протоки і прилеглої до нього частини шийки міхура одно- або біполярним електродом під контролем ендоскопа. При наявності стабільного блоку, підтвердженого контрольної фістулографія, виконується мукоклазія.

Після виконання електрокоагуляції можливе відновлення желчеистечения, що обумовлено жовчної гіпертензією, пов'язаної з порушенням прохідності термінального відділу холедоха (склерозуючий папиллит, аденоматоз БСДК, конкременти та ін.). У таких випадках показана ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография з ендоскопічної папиллосфинктеротомия.

Хімічна мукоклазія жовчного міхура здійснюється шляхом введення по трубці 70% емульсії фенолу з експозицією 4 хвилини. Встановлено, що саме дана концентрація фенолу дозволяє домогтися повної і безпечної мукоклазіі. Застосування як менш, так і більш концентрованих препаратів фенолу, з іншого експозицією призводить до часткової мукоклазіі (60%) або некрозу всієї стінки (95%). Ефективність впливу визначається за оцінкою макроскопічних змін в жовчному міхурі і при дослідженні мікропрепаратів, забарвлених гематоксиліном і еозином і за Ван-Гизону.

Після аспірації фенолу порожнину міхура багаторазово промивається 0,9% розчином хлориду натрію. З метою захисту від хімічного опіку, шкіра навколо холецістостомія покривається плівкоутворювальним клеєм або обклеюється лейкопластиром. Надалі протягом 2-3-х тижнів проводиться санація порожнини жовчного міхура з введенням в просвіт міхура мазі "Левомеколь", прискорює розвиток грануляційної тканини. Процес облітерації контролюється ендоскопічним, сонографически і рентгенологічним дослідженням. Пропонований комплексний спосіб діагностики і хірургічного лікування гострого холециститу у хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком, см. Пропоновану схему, був застосований у 19 пацієнтів. Ускладнень не спостерігалося. Хворі піддавалися плановому обстеженню через 6, 12 місяців після виписки зі стаціонару. У всіх результати лікування розцінені як хороші: хворі не відчували болю і неприємних відчуттів у правому підребер'ї і в надчеревній ділянці, за даними УЗД просвіт жовчного міхура не виявлявся, в його проекції є щільний ехопозітівная тяж - фіг.4, де А - облітерований жовчний міхур .

Перевагами пропонованого комплексного способу діагностики та хірургічного лікування є:

- Поєднання ХДС і УЗД в діагностиці блоку пузирногопротоки дозволяє досягти достовірності, що дорівнює 100%, своєчасно виставити показання до хірургічного лікування;

- Облік тимчасових критеріїв появи забарвленої жовчі при виконанні ХДС дозволяє уникнути хибнопозитивних результатів;

- Відмова від премедикації промедолом, атропіну сульфатом, димедролом виключає артефакти при проведенні ХДС;

- Застосування гумової трубки з наповнюється балоном-обтуратором сприяє формуванню міцного норицевого ходу, забезпечує герметизм холецістостомія, запобігає передчасному випадання дренажу, освіту "мертвого простору" в області дна жовчного міхура і пов'язані з цим ускладнення;

- Застосування саме 70% емульсії фенолу з експозицією 4 хв забезпечує найбільш повну та безпечну мукоклазію жовчного міхура, з подальшою повною облітерацією його просвіту;

- При виконанні операції виключається негативний вплив на організм пневмоперитонеума і наркозу;

- Простота і доступність використовуваних матеріалів і самого способу дозволяє широко застосовувати його в хірургічних стаціонарах загального профілю.

ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ

1. Галеев М.А., Тімербулатов В.М. Жовчнокам'яна хвороба і холецистит // Уфа, - 1997.-201с.

2. Корольов Б.А., Піковський Д.Л. Екстрена хірургія жовчних шляхів // М., медицина.- 1990.- 240с.

3. Кукош М. В. Особливості клінічного перебігу гострого холециститу у хворих похилого та старечого віку з наявністю супутніх захворювань // В кн .: Гострий холецистит. Шляхи вдосконалення діагностики і хірургічного лікування. Зб. науч. тр., Горький. - 1988.- С.50-52.

4. Кочнев О.С. Екстрена хірургія шлунково-кишкового тракту // Видавництво Казанського університету. - 1984.-288с.

5. Падішіна Л. Г., набігає А.І., Морозов І.С. Гострий холецистит у осіб похилого та старечого віку // Нові технології в хірургічній гепатології: Мат. 3 конф. хірургів-гепатол.- СПб., - 1995.-С.453-456.

6. Богер М.М., мордва С.А. Ультразвукова діагностика в гастроентерології // Новосибірськ. Видавництво "Наука". Сибірське відділення. - 1988.-160с.

7. Гришин І.М. Холецистектомія: Практ. посібник // Мн., Виш. шк.- 1989. -198с.

8. Febres D. - цит. по Л.В.Авдей. Клініка і хірургічне лікування холециститу // Мн.-1963.- 222с.

9. Дедерер М.Ю., Крилова Н.П., Устинов Г.Г. Жовчнокам'яна хвороба // М., Медіціна.-1983.-176с.

10. Дихтенко Г.І. Прискорене хроматичної дуоденальне зондування в експрес-діагностиці гострого холециститу // Клин. хір.- 1971.- 3.-С.13-16.

11. Вахідов В.В., Ходжібеков М.Х., Цой К.В. Ехографія і холецистографія в діагностиці калькульозногохолециститу // Вест.хір.- 1984.- 11.-С.35-38.

12. Постолов П. М., Биков А.В. Ультразвукова семіотика і діагностика гострого холециститу // Хірургія. -1990.- 2.-С.21-23.

13. Кочнев О. С., Кім І.А., Валєєв А.Г. Ендоскопічна діагностика та лікування гострого холециститу // Хірургія.-1984. - 7.- С.25-30.

14. Машковський М.Д. Лікарські засоби: в 2-х томах.-10-е изд. стер. -М.- 1985.-624с.-Т.2.-576с.

15. Затевахин І. І., Кушнір В.К., Ціціашвілі М.Ш., Блінов В.Ю., Угольников С. Г. Ендоскопічна холецістостомія в лікуванні гострого холециститу у осіб з високим ступенем операційного ризику // Хірургія.- 1988 .- 1.-С.11б-117.

16. Чадаєв А.П., Любська А.С. Двоетапне лікування гострого холециститу у хворих старечого віку // Міжнар. науч. конф .: "Актуальні питання діагностики та лікування захворювань гепатобіліарної зони. Ендоскопічна хірургія" .Тез. докл.- Санкт-Петербург-1996.- С. 162-163.

17. Braun В., Blank W. Gallbladder puncture and drainage as therapy of acute cholecystitis // Med. Klin.-1996.- Vol. 91, 6.- P.359-365.

18. Бріскін Б.С., Мінасян А.М., Васильєва М.А., Барсуков М.Г. Черезшкірна чреспеченочная мікрохолецістостоміі в лікуванні гострого холециститу // Аннали хірургічної гепатологіі.- 1996.- 1.- С.98-107.

19. Verbanck JJ, Demol JW, Ghillebert GL et al. Ultrasound quided puncture of the gallbladder for aqute cholecystitis // Lancet.- 1993.- 341.- P.1132.

20. Van Steenbergen W., Ponette E., Marchal G. et al. Percutaneous transhepatic cholecystostomy for acute complicated cholecystitis in elderly patients // Am. J. Gastroenterol.- 1990.- 85.- P. 1 363.

21. Van Overhagen H., Meyers H., Tilanus HW, Jeekel J., Lamberis JS Percutaneous cholecystostomy for patient with acute cholecystitis and an increased surgical risk. // Cardiovasc. Intervent. Radiol.- 1996.- Vol.19, 2.- P.72-76.

22. England RE, McDermott VG, Smith TP, Suhocki PV, Payne CS, Newman GE "Percutaneous cholecystostomy: who responds? // Am. J. Roentgenol.- 1997.- Vol.168, 5.- P. 1247-1251 .

23. Bakke К., Navjord D., Nilsen BH Percutaneous drainage of the gallbladder in acute cholecystitis // Tidsskr / Laegeforen.- 1999 року, -Vol. 119, 22.-P. 3260-3262.

24. Мисливців О. І. Чрескожная чреспеченочная мікрохолецістостоміі під ехоскопіческіе контролем в комплексній терапії гострого холециститу у хворих з високим операційним ризиком // Морфогенез і регенерація: Мат. конф. морфол. , Іммунол. і клініцистів Чорнозем'я, посв. 60-річчя Курс. держ. мед. ін-та.- Курск.- 1995.- С.62-63.

25. Шаповальянц С.П., Михайлусов С.В., Максимова В.В. Показання до мікрохолецістостоміі під контролем ультразвуку // Хірургія.-1997.- 1, -С.68-71.

26. Famulari С., Macri A., Galipo S., Terranova M., Freni О., Guzzocrea D. The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis //Hepatogastroenterol.- 1996.- Vol.43, 9. - P. 538-541.

27. Sugiyama M., Tokuhara M., Atomi Y. Is percutaneous cholecystitis in the very elderly? // World J. Surg.-1998 Vol. 22, 5.- P. 459-463.

28. Dumas R., Caroli-Bosc FX, Demarquay JF Zanaldi H., Hastier P., Conio M., Maes В., Delmont JP Acute inoperable cholecystitis treated by endoscopic naso- vesicular drainage. Study of 15 patients // Gastroenterol / Clin. Biol.-1997 Vоl.21, 11.-P. 854-858.

29. Hu-hai, Xue-shou, Wang Xue-zhi, Zhang Sheng-dao. Extracorporeal shokwave lithotripsy and methyl tert-butyl ether for gallbladder stones // Chin. Med. J.- 1992.- Vol.105, 8.- P. 630-634.

30. Barton KE, Picus D., Hicks ME, Darcy MD, Vesely TM, Kleinhoffen MA Electrohydraulic lithotripcy as an a djunct to percutaneous and endoscopic removal of biliary calculi // 17 ^{th Annu.} Sci. Meet., Washington. DC: Program / Soc. Cardiovasc. and Intervent. Radiot- Washington (DC). -1992.-P. 47.

31. Корольов Б. А., Піковський Д.Л., Грудінская І.М. Холецистостомія при гострому холециститі // М., медицина.- 1973.-104 с.

32. Дзарасова Г.Ж. Віддалені результати двоетапного ендоскопічного методу лікування гострого калькульозного холециститу у хворих з високим ступенем операційного ризику // Автореф. дис .... канд. мед. наук. М., - 1993.

33. Ємельянов С. І., Федоров А.В., Феденко В.В., Матвєєв М.Д., Євдокименко В.В., Александров К.Р. Технологічні аспекти ендоскопічної хірургії жовчних шляхів // Аннали хірургічної гепатологіі.-1996.- 1.-С.115-119.

34. Гуляєв А.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Михайлусов С.В., Аввакумов А.Г. Облітерація просвіту жовчного міхура у. хворих з високим операційним ризиком // Хірургія.-1998.- 9.- С.42-44.

35. Ji ZL, Chen HR, Lei RQ, Yang JZ, Huang MH Cystic duct occlusion by microwave tissue coagulator in rabbits // J / R Coil. Surg. Edinb.- 1991.-Vol. 36, 6.-P. 395-398.

36. Никуленко С.Ю., Бельков А.В., Ефимкин А.С. Ендоскопічна облітерація жовчного міхура у хворих на гострий холецистит з високим операційним ризиком // Ендоскопічна хірургія.-1998.- 1.-С.34.

37. Шуркалін Б.К., Єрмолов А.С., Гуляєв А.А., Удовскій Е.Е., Юрченко С. В., Карімов TM, Пономарьов В.Г., Елисеенко В.І., Лур'є Б. Л. Хімічна мукоклазія і облітерація просвіту жовчного міхура у хворих з високим операційним ризиком (експериментальне дослідження) // Хірургія.- 1993.- 4.-С. 38-43.

38. Назаренко П.М., Тарасов О. М., Должиков А.А. До морфологічним обґрунтуванню методу облітерації жовчного міхура при лікуванні жовчнокам'яної хвороби // Морфогенез і регенерація: Мат. конф. морфол., іммунол. і клініцистів Чорнозем'я, посв. 60-річчя Курс. держ. мед. ін-та.-Курск.- 1995.-С. 59-61.

39. Becker CD, Fache JS, Malone DE, Stoller JL, Burhenne HJ Ablation of the cystic duct and gallbladder: clinical observations // Radiology.- 1990.-Vol. 176, 3.-P. 687-690.

40. Girard MJ, Saini S., Mueller PR, Lee MJ, Ribeiro RE, Fermcci JT, Flotte TJ Percutaneous chemical gallbladder sclerosis after laser - induced cystic duct obliteration: results in an experimental model // Am. J. Roentgenol.-1992.- Vol.159, 5.- P. 997-999.

41. Girard MJ, Saini S., Mueller PR, Flotte TJ, Staritz M., Domankevitz Y., Ferrucci JT, Nishioka N. Percutaneous obliteration of the cystic duct with a holmium: yttrium - aluminium - garnet laser: results of in vitro and animal experiments // Am. J. Roentgenol.- 1992.- Vol.159, 5.- P. 991-995.

42. Б.С.Е. Видавництво: Радянська енціклопедія.-1978.- т. 28.- С. 460.

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

Комплексний спосіб діагностики і хірургічного лікування гострого холециститу у хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком, що включає ультразвукове дослідження, хромодуоденоскопіі, хірургічну холецістостомію, хімічну мукоклазію, що відрізняється відсутністю премедикації при виконанні хромодуоденоскопіі у хворих з нормальним емоційним настроєм і використанням внутрішньовенно 40 мг седуксену у хворих з підвищеним емоційним настроєм, застосуванням магнію сульфату для стимуляції міхура рефлюксу, урахуванням тимчасового чинника виділення пофарбованої жовчі з фатеровасоска в дванадцятипалу кишку при діагностиці прохідності протоки, з нормою її надходження через 6-15 хв після стимуляції, використанням холецістостоміі під місцевою анестезією в разі збереження блоку пузирногопротоки за допомогою трубки з просвітом більш рівним 1 см, з балоном-обтуратором, зафіксованим одним кісетним швом, що виключає негативний вплив на організм наркозу, пневмоперитонеума і освіту "мертвого простору" в зоні кісетних швів, заповненням балона рідиною, введенням в страхувальний дренаж 0,05- 0,025% розчину метиленової сині для ранньої діагностики і контролю спроможності холецістостомія, і при отриманні з дренажу виділень зеленого кольору, проведенні заходів, що усувають неспроможність холецістостомія, проведенням хімічної мукоклазіі 70% емульсією фенолу, з експозицією 4 хв, збереженням холецістостоміческой трубки до закінчення відходження некротизированной слизової оболонки, використанням для зменшення желчеистечения з холецістостомія медикаментозних препаратів, спрямованих на зменшення набряку і спазму фатеровасоска.

Версія для друку
Дата публікації 28.01.2007гг

НОВІ СТАТТІ ТА ПУБЛІКАЦІЇ
	Технологія виготовлення універсальних муфт для бесварочного, безрезьбовиє, бесфлянцевого з'єднання відрізків труб в трубопроводах високого тиску (мається відео)
	Технологія очищення нафти і нафтопродуктів
	Про можливість переміщення замкнутої механічної системи за рахунок внутрішніх сил
	Світіння рідини в тонких діелектричних каналох
	Взаємозв'язок між квантової і класичної механікою
	Міліметрові хвилі в медицині. Новий погляд. ММВ терапія
	магнітний двигун
	Джерело тепла на базі нососних агрегатів