ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ

Ішемічна хвороба серця - патологія серця, обумовлена гострою або хронічною рецидивуючою ішемією міокарда (тобто невідповідністю між постачанням міокарда киснем і потреби в ньому) внаслідок звуження або закупорки атеросклеротичними бляшками просвіту вінцевих артерій серця або в результаті їх тромбозу або спазму.

До ішемічної хвороби серця (ІХС) відносять кілька самостійно розглянутих форм патології, що розрізняються проявами і виразністю наслідків ішемії міокарда: стенокардію, інфаркт міокарда ; дифузний (атеросклеротичний) і вогнищевий, або постінфарктний, кардіосклероз (включаючи аневризму серця), що виявляється клінічно порушеннями ритму і / або розвитком серцевої недостатності.

Розвитку ІХС сприяють багато внутрішні і зовнішні чинники, які отримали назву факторів ризику. До основних факторів ризику відносяться деякі порушення ліпідного обміну, зазвичай характеризуються високим вмістом холестерину в крові (гіперхолестеринемія), артеріальна гіпертензія , цукровий діабет , куріння , низька фізична активність, тривале психоемоційне напруження.

Основою патогенезу ішемії міокарда при всіх формах ІХС є невідповідність між потребою серцевого м'яза в кисні і поживних речовинах і надходженням їх по звуженим коронарних артеріях. Ця невідповідність тим більше, що вже просвіт коронарних артерій і чим більше робота серця; воно зростає під час фізичного навантаження, при психоемоційному напруженні, на тлі яких зазвичай з'являються симптоми загострення ІХС. Важливим патогенетичним фактором розвитку ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця може бути спазм коронарних артерій серця. Цей фактор є провідним у виникненні коронарної недостатності у хворих з мінімально вираженим атеросклерозом коронарних артерій. У тих випадках, коли склероз і кальцифікація стінок артерій перешкоджають зміни їх просвіту, загострення коронарної недостатності може сприяти спазм обхідних (колатеральних) судин, які беруть участь в кровопостачанні ділянки міокарда, схильного ішемії. Велике значення в патогенезі коронарної недостатності при ішемічній хворобі серця мають порушення функції тромбоцитів і підвищення згортання крові, що може погіршувати мікроциркуляцію в капілярах міокарда і приводити до тромбозу артерій, якому сприяють атеросклеротичні зміни їх стінок і уповільнення кровотоку в місцях звуження просвіту артерій. Повторювані і затяжні напади стенокардії нерідко обумовлені розвитком тромбозу. При цьому поступово прогресуюче звуження просвіту ураженої артерії тромбом веде до збільшення тривалості больових нападів, посилення ішемії міокарда та розвитку в ньому дистрофії до некрозу. Розрив або розщеплення атеросклеротичної бляшки з утворенням тромбу, підвищеної агрегацией тромбоцитів і сегментарним спазмом поблизу бляшки лежать в основі патогенезу інфаркту міокарда та нестабільної стенокардії.

Ішемія міокарда негативно відбивається на функціях серця - його скоротливості, автоматизмі, збудливості, провідності. Короткочасна ішемія зазвичай проявляється приступом стенокардії або її еквівалентами: минущим порушенням ритму, задишкою, запамороченням або ін. При цьому в міокарді не встигають виникнути виражені морфологічні зміни. Тривала ішемія (20 - 30 хв і більше), особливо при закритті коронарної артерії тромбом, завершується некрозом ділянки серцевого м'яза, яка зазнала ішемії, - інфарктом міокарда.

Діагностика грунтується на оцінці сукупності клінічних проявів, результатів досліджень і вивчення динаміки ЕКГ; іноді необхідне використання ехокардіографії, радіонуклідних методів дослідження серця, добового ЕКГ-моніторування, різних способів функціональної діагностики серцевої діяльності і фармакологічних проб. Найбільш характерні клінічні прояви стенокардії у вигляді нападів загрудинноїболю (давить, що стискає або пекучого з іррадіацією в шию, ліву руку). Найважче розпізнати еквіваленти стенокардії і нетипові її прояви, коли хворі не в змозі точно охарактеризувати болюче відчуття. При безболевой формі ІХС діагноз ішемії міокарда, вогнищевої дистрофії і навіть інфаркту міокарда іноді встановлюють лише за даними ЕКГ-моніторування, ехокардіографії і сцинтиграфії міокарда при навантаженні. Виявити атеросклеротичні бляшки дозволяє один з методів рентгенологічного дослідження - коронарографія.

У разі типових больових нападів велике значення має оцінка їх тривалості та ефективності застосування нітрогліцерину. Для стенокардії характерна чітка зв'язок виникнення болю з навантаженням, що збільшує потребу міокарда в кисні, невелика тривалість нападів (зазвичай менше 5 хв, рідко до 30 хв), висока ефективність прийому нітрогліцерину під язик (біль купірується через 1-3 хв), відсутність динаміки ЕКГ або короткочасні її зміни під час нападу, відсутність лейкоцитозу, збільшення ШОЕ і активності так званих кардиоспецифических ферментів (окремі фракції креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази, аспартатамінотрансферази). При інфаркті міокарда біль триває від півгодини до декількох годин (а якщо приєднується перикардит , то і кілька діб); вона зазвичай більш інтенсивна, ніж при стенокардії, не знімається прийомом нітрогліцерину. На ЕКГ виявляється типова картина гострої фази інфаркту міокарда, яка в наступні дні і тижні зазнає характерні зміни. У перші 2 дні спостерігаються підвищення температури тіла, нейтрофільний лейкоцитоз , нерідко анеозінофілія. Активність кардиоспецифических ферментів зростає. У наступні дні лейкоцитоз знижується, збільшується ШОЕ.

При будь-якій формі ІХС можливі порушення різних функцій серця, в тому числі скорочувальної. Найбільш часто вони розвиваються і найбільш виражені при інфаркті міокарда (спостерігаються набряк легенів, кардіогенний шок , різні "аритмії серця). Як великовогнищевий постінфарктний, так і дифузний кардіосклероз , що формується у хворих з тривалим перебігом ІХС, проявляються хронічними розладами ритму серця (в тому числі миготливою аритмією), передсердно-шлуночкової і внугріжелудочковой провідності, нерідко хронічною серцевою недостатністю.

Лікування. При ІХС застосовують комплексне індивідуальне лікування, яке визначається формою хвороби, фазою її течії, особливостями клінічних проявів. Його призначає лікар. Методи лікування і реабілітації хворих на ІХС включають дієту, лікувальну фізкультуру, підібраний режим фізичних тренувань, психотерапію, іноді фізіотерапію, санаторне лікування. З лікарських засобів використовують препарати, що зменшують потребу міокарда в кисні (блокатори бета-адренергічних рецепторів - анаприлін, атенолол, метопролол та ін.), Антиангінальні засоби з групи нітратів різної тривалості дії (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат і мононітрат), препарати з групи антагоністів кальцію (верапаміл, дилтіазем і ін.), а також кошти, що перешкоджають агрегації тромбоцитів (ацетилсаліцилова кислота, трентал та ін.), або гепарин (при прогресуючої стенокардії і інфаркті міокарда), а в найгострішій фазі інфаркту міокарда - тромболітики (стрептокіназа і ін. ). Московської асоціацією кардіологів запропонована схема медикаментозного лікування хронічних форм ІХС - так звана абетка кардіолога. Вона включає:

А - аспірин в дозі не менше 325 мг 1 раз на добу з метою профілактики тромбозу;

Б - бета-блокатори з метою профілактики розривів і розщеплення атеросклеротичних бляшок;

В - речовини, що знижують рівень холестерину в крові (статини та ін. - Див. Атеросклероз). При порушеннях ритму серця призначають протиаритмічні засоби, при серцевій недостатності - серцеві глікозиди, сечогінні засоби, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл та ін.).

Кожен медичний працівник повинен вміти надати невідкладну допомогу по купірування болю при всіх формах ІХС. При стенокардії для цього зазвичай досить дати хворому під язик 1-2 таблетки нітрогліцерину (рідко виникає необхідність в повторному прийомі нітрогліцерину через 5 - 7 хв). При стенокардії, обумовленої в основному спазмом коронарних артерій, не менше, а нерідко і більш ефективним буває негайне розжовування хворим однієї таблетки (0,01 г) корінфара. При затяжному нападі болю (більше 10 хв) і відсутності ефекту від застосування нітрогліцерину необхідно підшкірно, внутрішньом'язово, а краще внутрішньовенно дрібно ввести наркотичні анальгетики, наприклад 1 мл 2% розчину промедолу або 1-2 мл 1% розчину морфіну (або 1 мл 2% розчину омнопона); при необхідності через 20 - 30 хв ін'єкцію роблять повторно. У таких випадках до хворого слід негайно викликати лікаря або бригаду швидкої медичної допомоги.

Хірургічне лікування ІХС набуває все більшого поширення, особливо при важкому перебігу стенокардії. Найбільш ефективними є операції, що відновлюють нормальний кровотік в стенозірованной або закупореній коронарної артерії. До них відносяться аортокоронарне шунтування і операція створення маммарно-коронарного анастомозу. Альтернативою аортокоронарного шунтування може служити ангіопластика - введення в коронарну артерію катетера з роздмухуваний балоном; завдяки дозованому розширенню балона вдається зменшити ступінь звуження судини.

Хірургічне лікування застосовують і в деяких випадках аневризми серця, що розвилася в результаті інфаркту міокарда. Мета операції полягає в попередженні розвитку серцевої недостатності, обумовленої наявністю аневризми. Проводять резекцію аневризми; часто під час операції видаляють тромботичнімаси, що знаходяться в порожнині аневризми. Хірургічне лікування ІХС проводять в умовах штучного кровообігу в спеціалізованих центрах серцевої хірургії.

Прогноз залежить від форми і тяжкості перебігу ІХС. Він найбільш сприятливий при стенокардії з рідкісними, що виникають лише при надмірному фізичному навантаженні нападами. Прогноз гірше при великому, особливо повторному інфаркті міокарда, ускладненому порушеннями ритму серця і серцевою недостатністю.

Профілактика спрямована в основному на усунення факторів ризику розвитку ІХС. Необхідні дотримання дієти з обмеженням тваринних жирів, кухонної солі і цукру, систематичні заняття фізичною культурою, повне виключення куріння, дотримання режиму праці та відпочинку, а при наявності артеріальної гіпертензії або цукрового діабету їх своєчасне лікування. Хворі на ІХС підлягають диспансерному спостереженню, в процесі якого середній медперсонал контролює правильність виконання хворим рекомендацій лікаря, стежить за ефективністю проведеного лікування (наприклад, за частотою нападів стенокардії, їх тяжкості), зазначає зміни в перебігу хвороби (поява задишки, аритмії і т.д. ) і повідомляє про них лікарю.