ШОК

ШОК спостерігається при різних патологічних станах і характеризується недостатнім кровопостачанням тканин (зменшенням тканинної перфузії) з порушенням функції життєво важливих органів. Порушення кровопостачання тканин і органів і їх функції виникають як результат колапсу - гострої судинної недостатності з падінням судинного тонусу, зниженням скорочувальної функції серця і зменшенням об'єму циркулюючої крові; ряд дослідників взагалі не роблять різниці між поняттями «шок» і «колапс». Залежно від причини, що викликала шок, розрізняють: больовий шок, геморагічний (після крововтрати), гемолітичний (при переливанні іногруппной крові), кардіогенний (внаслідок ураження міокарда), травматичний (після важких ушкоджень), опіковий (після обширних опіків), інфекційно токсичний, анафілактичний шок та ін.

Клінічна картина шоку обумовлена критичним зменшенням капілярного кровотоку в уражених органах. При огляді характерно обличчя хворого, що перебуває в стані шоку. Воно описано ще Гіппократом (гіппократова маска): «... Ніс гострий, очі запалі, віскі вдавлені, вуха холодні і стягнуті, мочки вух відверненими, шкіра на лобі тверда, натягнута і суха, колір всього обличчя зелений, чорний або блідий, або свинцевий ». Поряд із зазначеними ознаками (змарніле землисте обличчя, запалі очі, блідість або ціаноз) звертає увагу низьке положення хворого в ліжку, нерухомість і байдужість до навколишнього, ледь чутні, «вимушені» відповіді на питання. Свідомість може бути збережено, але заплутано, відзначаються апатія і сонливість. Хворі скаржаться на сильну слабкість, запаморочення , мерзлякуватість, ослаблення зору, шум у вухах, іноді почуття туги й страху. Часто на шкірі виступають краплі холодного поту, кінцівки холодні на дотик, з ціанотичним відтінком шкіри (так звані периферійні ознаки шоку). Дихання зазвичай прискорене, поверхневе, при пригніченні функції дихального центру внаслідок наростаючої гіпоксії головного мозку можливо апное. Відзначається олігурія (менше 20 мл сечі за годину) або анурія .

Найбільші зміни спостерігаються з боку серцево-судинної системи: пульс дуже частий, слабкого наповнення і напруги ( «ниткоподібний»). У важких випадках промацати його не вдається. Найважливіший діагностична ознака і найбільш точний показник тяжкості стану хворого - падіння артеріального тиску. Знижується і максимальне, і мінімальне, і пульсовий тиск. Про шоці можна говорити при зниженні систолічного тиску нижче 90 мм рт. ст. (Надалі воно знижується до 50 - 40 мм рт. Ст. Або навіть не визначається); діастолічний АТ знижується до 40 мм рт. ст. і нижче. У осіб з попередньою артеріальною гіпертензією картина шоку може спостерігатися і при більш високих показниках АТ. Неухильне підвищення артеріального тиску при повторних вимірах свідчить про ефективність проведеної терапії.

При гиповолемическом і кардіогенному шоці досить виражені всі описані ознаки. При гиповолемическом шоці на відміну від кардіогенного немає набряклих, пульсуючих шийних вен. Навпаки, вени порожні, що спали, отримати кров при пункції ліктьової вени важко, а іноді неможливо. Якщо підняти руку хворого, видно, як відразу опадають підшкірні вени. Якщо потім опустити руку так, щоб вона звисала з ліжка вниз, вени заповнюються дуже повільно. При кардіогенному шоці шийні вени наповнені кров'ю, виявляються ознаки легеневого застою. При інфекційно-токсичному шоці особливістю клініки є лихоманка з приголомшливими ознобами, тепла, суха шкіра, а в деяких випадках - строго окреслені некрози шкіри з відторгненням її у вигляді бульбашок, петехіальні крововиливи і виражена мармуровість шкіри. При анафілактичний шок, крім циркуляторних симптомів, відзначаються інші прояви анафілаксії, зокрема шкірні та респіраторні симптоми (свербіж, еритема, уртикарний висип, набряк Квінке, бронхоспазм, стридор), біль в животі.

Диференціальний діагноз проводиться з гострою серцевою недостатністю. Як розпізнавальних ознак можна відзначити положення хворого в ліжку (низька при шоці і напівсидячи при серцевій недостатності), його зовнішній вигляд (при щоке гіппократова маска, блідість, мармуровість шкіри або сірий ціаноз , при серцевій недостатності - частіше синюшне набрякле обличчя, набряклі пульсуючі вени , акроціаноз), дихання (при шоці воно, прискорене, поверхневе, при серцевій недостатності - прискорене і посилене, нерідко утруднене), розширення меж серцевої тупості і ознаки серцевого застою (вологі хрипи в легенях, збільшення і хворобливість печінки) при серцевій недостатності і різке падіння артеріального тиску при шоку.

Лікування шоку повинно відповідати вимогам екстреної терапії, т. Е. Необхідно негайно застосовувати засоби, що дають ефект відразу ж після їх введення. Зволікання в лікуванні такого хворого може привести до розвитку грубих порушень мікроциркуляції, появі незворотних змін у тканинах і з'явитися безпосередньою причиною смерті. Оскільки в механізмі розвитку шоку найважливішу роль відіграють зниження тонусу судин і зменшення припливу крові до серця, терапевтичні заходи в першу чергу повинні бути спрямовані на підвищення венозного і артеріального тонусу і збільшення об'єму рідини в кров'яному руслі.

Перш за все хворого укладають горизонтально, тобто без високої подушки (іноді з піднятими ногами) і забезпечують кисневу терапію. Голова повинна бути повернута на бік, щоб уникнути аспірації блювотних мас в разі блювоти; прийом лікарських засобів через рот, природно, протипоказаний. При шоці тільки внутрішньовенне вливання ліків може принести користь, так як розлад тканинного кровообігу порушує всмоктування лікарських речовин, введених підшкірно або внутрішньом'язово, а також прийнятих всередину. Показана швидка інфузія рідин, що збільшують об'єм циркулюючої крові: колоїдних (наприклад, поліглюкіну) і сольових розчинів з метою підвищення АТ до 100 мм рт. ст. Ізотонічний розчин хлориду натрію цілком придатний в якості початкової невідкладної терапії, але при переливанні дуже великих обсягів його можливий розвиток набряку легенів. При відсутності ознак серцевої недостатності першу порцію розчину (400 мл) вводять струйно. Якщо шок обумовлений гострою крововтратою, по можливості переливають кров або вводять кровозамінників.

При кардіогенному шоці, в зв'язку з небезпекою набряку легенів, перевагу віддають кардиотоническим і вазопресорних засобів - прессорним амінів і препаратів дигіталісу. При анафілактичний шок і шоці, стійкому до введення рідин, також показана терапія пресорними амінами.

Норадреналін діє не тільки на судини, а й на серце - підсилює і прискорює серцеві скорочення. Норадреналін вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 1-8 мкг / кг / хв. При відсутності дозатора діють у такий спосіб: в крапельницю наливають 150 - 200 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію з 1-2 мл 0,2% розчину норадреналіну і встановлюють зажим так, щоб швидкість введення становила 16 -20 крапель в хвилину. Контролюючи артеріальний тиск кожні 10 - 15 хв, при необхідності збільшують удвічі швидкість введення. Якщо припинення на 2 - 3 хв (за допомогою затиску) введення препарату не викликає повторного падіння тиску, можна закінчити вливання, продовжуючи контролювати тиск.

Допамін володіє селективним судинним впливом. Він викликає звуження судин шкіри і м'язів, але розширює судини нирок і внутрішніх органів. Допамін вводять внутрішньовенно крапельно з початковою швидкістю 200 мкг / хв. При відсутності дозатора може бути використана наступна схема: 200 мг допаміну розводять в 400 мл фізіологічного розчину, початкова швидкість введення 10 крапель в хвилину, при відсутності ефекту швидкість введення поступово підвищують до 30 крапель на хвилину під контролем АТ і діурезу.

Оскільки шок може бути викликаний різними причинами, поряд з введенням рідин і судинозвужувальних засобів потрібні заходи проти подальшого впливу цих чинників та розвитку патогенетичних механізмів колапсу. При тахиаритмиях засіб вибору - електроімпульсна терапія, при брадикардії - електрична стимуляція серця. При геморагічному шоці на перший план виходять заходи, спрямовані на зупинку кровотечі (джгут, туга пов'язка, тампонада і ін.). У разі обструктивного шоку патогенетичним лікуванням є тромболізис при тромбоемболії легеневої артерії, дренаж плевральної порожнини при напруженому пневмоторакс, перикардиоцентез при тампонаді серця. Пункція перикарда може ускладнитися пошкодженням міокарда з розвитком гемоперикарда і фатальними порушеннями ритму, тому при наявності абсолютних показань цю процедуру може виконувати тільки кваліфікований фахівець в умовах стаціонару.

При травматичному шоці показано місцеве знеболення (новокаїнові блокади місця травми). При травматичному, опіковому шоці, коли внаслідок стресу виникає недостатність функції надниркових залоз, необхідно застосовувати преднізолон, гідрокортизон. При інфекційно-токсичному шоці призначають антибіотики. При анафілактичний шок також проводиться заповнення об'єму циркулюючої крові сольовими розчинами або колоїдними розчинами (500 - 1000 мл), але основним засобом лікування є адреналін в дозі 0,3 - 0,5 мг підшкірно з повторними ін'єкціями кожні 20 хв, додатково застосовують антигістамінні препарати, глюкокортикоїди (гідрокортизон 125 мг внутрішньовенно кожні 6 год).

Всі лікувальні заходи проводяться на тлі абсолютного спокою для хворого. Хворий нетранспортабельний. Госпіталізація можлива тільки після виведення хворого з шоку або (при неефективності розпочатої на Місці терапії) спеціалізованої машиною швидкої допомоги, в якій тривають всі необхідні лікувальні заходи. У разі важкого шоку слід негайно почати активну терапію і одночасно викликати бригаду інтенсивної терапії «на себе». Хворий підлягає екстреної госпіталізації у відділення реанімації багатопрофільної лікарні або спеціалізоване відділення.