ХОЛЕРА

ХОЛЕРА - гостра інфекційна хвороба, що характеризується діареєю, блювотою, і вираженим зневодненням організму.

Збудники - холерні вібріони: класичний холерний вібріон і вібріон Ель-Тор. Холерні вібріони рухливі, злегка зігнуті в вигляді коми; суперечка і капсул не утворюють. Збудники холери - облігатні аероби. При культивуванні їх на пептонній воді спостерігається поверхневий зростання у вигляді голубувато-сірої ніжної плівки, легко руйнується при струшуванні. Холерні вібріони мають Н-і О-антигени.

Від хворих на гострі шлунково-кишковими захворюваннями, а також зі стічних вод і відкритих водойм іноді виділяють так звані НАГ-вібріони, які не агглютинируют типовими протихолерні сироватками. З огляду на складність диференціації холерних і НАГ-вібріонів, при виділенні цих збудників проводять такі ж протиепідемічні заходи, як при холері. Збудники холери стійкі в навколишньому середовищі. У воді вони виживають від декількох днів до декількох тижнів, в екскрементах без висихання - 217 днів, але дуже чутливі до сонячного світла, висушування, дезінфікуючих засобів, особливо до кислот, швидко гинуть при кип'ятінні. Вібріон Ель-Тор в порівнянні з класичним більш стійкий у зовнішньому середовищі. Тривалого виживання холерних вібріонів сприяє забруднення відкритих водойм. У них вібріон може розвиватися, накопичуючись в мешканців водойм (риби, краби, молюски та ін.).

Джерела інфекції - хворі на холеру, реконвалесценти-вібріононосії і здорові (транзиторні) носії. Хворі з явно вираженою клінічною картиною холери виділяють в навколишнє середовище в добу до 10 - 30 л випорожнень, в 1 мл яких міститься від 106 до 109 вібріонів. Реконвалесценти-вібріононосії виділяють збудників в середньому протягом 2 - 4 тижнів, транзиторні носії - 9 - 14 днів. Інтенсивність виділення вібріонів у них менша - від 102 до 109 вібріонів в 1 г фекалій. Провідним шляхом передачі холери є водний. Зараження відбувається при питті інфікованої води, використанні її для миття овочів, фруктів, при купанні. Харчові спалахи холери зазвичай виникають серед обмеженого кола осіб, що вживають інфіковані продукти (молоко, риба, креветки, краби, молюски). При контактно-побутовому шляху збудник може бути занесений в рот руками або через предмети, інфіковані виділеннями хворих. Поширенню холери можуть сприяти мухи. Сприйнятливість до холери висока. Перенесене захворювання залишає після себе відносно стійкий імунітет. Повторні випадки хвороби рідкісні. Штучний імунітет до холери неповноцінний, так як ефективність існуючих вакцин ще невисока.

Клінічна картина. Інкубаційний період коливається від декількох годин до 5 діб (в середньому 2-3 дні). Захворювання може протікати в типовій і атиповій формах. Розрізняють легку, середньої важкості і важку форми хвороби, які залежать від ступеня дегідратації і розвиваються гемодинамічних і метаболічних розладів. Діарея є початковим, характерним симптомом холери, виникає гостро, нерідко раптово вночі або вранці. Хворі відчувають імперативні позиви на дефекацію без тенезмов і болю в животі. Стілець рясний, випорожнення спочатку мають каловий характер з частинками неперетравленої їжі, потім стають рідкими, водянистими, з плаваючими пластівцями. Надалі вони можуть набувати вигляду рисового відвару з запахом риби або сирої тертої картоплі. У хворого знижується апетит, з'являються спрага і м'язова слабкість. Температура тіла зазвичай залишається нормальною, у важких випадках - знижена.

Під час огляду виявляються почастішання пульсу, сухість мови. Живіт втягнутий, безболісний. Захворювання може швидко закінчитися одужанням або прогресувати. В останньому випадку стілець частішає (більше 10 разів на добу), приєднується рясна (фонтаном) без нудоти і болю в епігастрії багаторазова блювота . Блювотні маси спочатку містять залишки їжі, потім стають водянистими, жовтого кольору. Профузний пронос і багаторазова рясна блювота швидко (протягом декількох годин) призводять до вираженого зневоднення. Наростає м'язова слабкість, спрага, сухість у роті. Внаслідок порушення водно-сольового балансу і накопичення молочної кислоти у деяких хворих з'являються короткочасні судоми литкових м'язів, стоп і кистей, знижується діурез. Шкіра суха, тургор її знижений, відзначається нестійкий ціаноз . Слизові оболонки також сухі. Нерідко спостерігаються осиплість голосу, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску.

Відсутність лікування або його недостатність призводять до наростання зневоднення. Загострюються риси обличчя, посилюються ціаноз і сухість слизових оболонок і шкіри. Знижується тургор шкіри, на кистях вона стає зморшкуватою ( «руки пралі»). Виражені м'язовий рельєф тіла, афонія , з'являються тонічні судоми окремих груп м'язів, припиняється сечовиділення. Температура тіла при цьому нормальна або знижена.

У важких випадках холери різке зневоднення може розвинутися протягом 12 год. Діарея і блювота надалі стають рідше або повністю припиняються. Нерідко кінчик носа, вушні раковини, губи, маргінальні краї повік набувають фіолетового або майже чорне забарвлення. Риси обличчя ще більше загострюються, з'являється синюшність навколо очей (симптом «темних окулярів»), очні яблука глибоко западають, повернені догори. Свідомість тривалий час збережено. Голос беззвучний, температура тіла знижується до 35 - 34 ° С. Шкіра холодна на дотик, легко збирається в складки і тривалий час не розправляється ( «холерного складка»). Пульс аритмічний, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск практично не визначається. Наростає задишка , дихання аритмичное, поверхневе (до 40 - 60 в 1 хв). Судоми тонічного характеру поширюються на грудні м'язи, на діафрагму, що призводить до болісної гикавці. Живіт запалий, м'який, болючий під час судом м'язів. Розвивається анурія . При відсутності адекватного лікування втрачається свідомість, настають кома і асфіксія .

До атипових форм хвороби відносяться блискавична і стерта. При блискавичній формі холери спостерігаються раптовий початок і бурхливий розвиток зневоднення, судоми всіх груп м'язів, менінгеальні і енцефалітіческіе симптоми. Стерта форма характеризується мізерною симптоматикою і легким перебігом захворювання.

Холера Ель-Тор клінічно подібна до класичної холерою, але частіше протікає легко, атиповий, з тривалим вібріоновиделеніем.

Ускладнення хвороби пов'язані з розвитком гіповолемічного шоку і приєднанням вторинної бактеріальної флори: гостра ниркова недостатність , набряк легенів, пневмонія , абсцеси, флегмони різної локалізації.

Діагностика грунтується на сукупності анамнестичних, епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних. Необхідно враховувати послідовність розвитку симптомів захворювання, відсутність ознобу і болю в животі, характер стільця і ​​блювотних мас (при нормальній або зниженою температурі). Бактеріологічний метод є основним у лабораторній діагностиці холери. Матеріалом для дослідження служать блювотні і калові маси, а в період реконвалесценції і у бактеріовиділювачів - дуоденальне вміст. Матеріал для дослідження необхідно брати до призначення антибактеріальної терапії і не раніше ніж через 36-48 год після її закінчення. Посіви матеріалу виробляють на рідкі та тверді поживні середовища не пізніше 3 годин з моменту взяття його.

Холеру часто доводиться диференціювати від деяких харчових токсикоінфекцій і ешеріхіозов. У цих випадках слід приділяти увагу епідеміологічному анамнезу та раннього бактеріологічному дослідженню виділень хворого.

Лікування. Провідне значення в терапії має компенсація втрат рідини, електролітів і корекція метаболічних порушень. При дегідратації для заповнення дефіциту рідини необхідна негайна внутрішньовенна (або внутрішньоартеріальна) регидратация. З цією метою використовують полііонні апірогенної розчини.

Регідратаціонних заходи поділяють на первинну регідратацію - заповнення вже наявного водно-електролітного дефіциту і компенсаторну регідратацію - заповнення триваючих втрат води і електролітів. Регидратационная терапія повинна проводитися в спеціалізованих відділеннях або палатах, оснащених відповідним обладнанням (ліжка Філліпса або «холерний ложе», ваги, посуд для збору і вимірювання об'єму випорожнень, блювотних мас, сечі). Первинна регідратація у хворих з важкими формами дегідратації здійсню ється внутрішньовенним введенням стандартного полііонних розчину «трисоль», склад якого близький до сольового складу випорожнень холерного хворого: в 1 л апірогенної бидистиллированной води міститься 5 г хлориду натрію, 4 г гідрокарбонату натрію і 1 г хлориду калію .

В останні роки все частіше використовують полііонні розчини «Хлосоль», «Ацесоль», «лактасол», «Квартасоль», «Дисоль». При інфузійної терапії хворих зі значним ступенем дегідратації кількість введеної в перші 1 - 1,5 год рідини повинна становити близько 10% маси тіла хворого. Перед інфузією розчин слід підігріти до 38 - 40 ° С. Перші 2-4 л розчину вводять струминно (80-120 мл / хв), а потім крапельно зі швидкістю 30 - 60 мл / хв. Після закінчення первинної регідратації переходять до проведення компенсаторною регідратації, обсяг і швидкість якої визначаються триваючої втратою води і солей. З цією метою кожні 2 год вимірюють обсяг випорожнень і блювотних мас (окремо від сечі), визначають гематокрит, рівень натрію і калію в сироватці крові, рН і вносять необхідні корективи в проведену терапію.

З'являється іноді блювота не служив протипоказанням до продовження регідратації. Після припинення блювоти призначають всередину тетрациклін в дозі 0,3 - 0,5 г 4 рази на день протягом 5 діб. На тлі антибактеріальної терапії скорочується тривалість діареї і прискорюється бактеріологічна санація бальних. Своєчасне проведення комплексної терапії забезпечує в даний час зниження летальності від холери (1-3% і менше).

Виписку хворих зі стаціонару проводять зазвичай на 10 -11-й день хвороби після клінічного одужання і трьох негативних результатів бактеріологічного дослідження випорожнень. Бактеріологічне дослідження проводять не раніше ніж через 24 - 36 год після відміни антибіотиків протягом 3 днів поспіль. Перший забір випорожнень здійснюють після призначення хворому сольового проносного (20-30 г сульфату магнію). У реконвалесцентів виробляють бактеріологічне дослідження дуоденального вмісту. Для лікування вібріовиделітелей використовують тетрациклін в дозі 0,3 г 4 рази на день протягом 3 - 5 днів, а при повторному виділенні вібріонів - левоміцетин по 0,5 г 4 рази на день. Особливою дієти хворим на холеру не потрібно. З перших днів призначають дієту № 4, а з 3 -5-го дня лікування можливий перехід на загальний стіл. Після нормалізації стільця рекомендується включати в дієту продукти, багаті калієм (курага, банани, томатний і апельсиновий сік).

Профілактика. Система заходів з профілактики холери спрямована на попередження занесення цієї інфекції в нашу країну з неблагополучних районів, здійснення епідеміологічного нагляду та поліпшення санітарно-комунального стану населених місць. За особами, які прибувають з країн, де є неблагополуччя по холері, встановлюється медичний нагляд протягом 5 днів, за час якого виробляють одноразове бактеріологічне дослідження. При загрозі виникнення холери здійснюють обов'язкову госпіталізацію та бактеріологічне обстеження всіх хворих на гострі кишкові захворювання. Проводять імунізацію проти холери населення даної місцевості.

При виділенні збудника холери з об'єктів зовнішнього середовища передбачають: тимчасова заборона використання води з відкритих водойм; тимчасове збільшення кратності (1 раз в 10 днів) бактеріологічних досліджень води відкритих водойм, питних і технічних водопроводів, стічних вод і вмісту вигрібних ям; триразове бактеріологічне обстеження на холеру всіх хворих на гострі кишкові захворювання; тимчасове гіперхлорування води питних і технічних водопроводів. В осередку холери проводять комплекс протиепідемічних заходів, основними з яких є: термінова ізоляція, госпіталізація, обстеження і лікування виявлених хворих на холеру і вібріононосіїв; активне виявлення хворих шляхом подвірних обходів, провизорная госпіталізація і обстеження на холеру всіх хворих на гострі шлунково-кишковими захворюваннями; виявлення контактних осіб, ізоляція їх або тільки медичний нагляд протягом 5 днів, бактеріологічне обстеження на холеру і профілактичне лікування антибіотиками (тетрациклін - 0,3 г 3 рази на день протягом 4 діб); епідеміологічне обстеження в вогнищі; поточна і заключна дезінфекція; санітарно-гігієнічні заходи та санітарно-просвітня робота; епідеміологічний аналіз спалаху. З метою специфічної профілактики застосовують холероген - атоксін. Щеплення проводять одноразово безголкові ін'єктором в дозі 0,8 мл препарату для дорослих. Ревакцинація за епідеміологічними показниками може бути здійснена не раніше ніж через 3 місяці після первинної вакцинації.