токсикоз вагітних

Токсикоз вагітних - патологічні стани вагітних, причинно пов'язані з розвиваються плодовим яйцем і, як правило, зникають в післяпологовому періоді. Токсикоз, що виявляється в перші 20 тижнів вагітності , зазвичай називають раннім, після 20 тижнів вагітності - пізнім.

Ранній токсикоз вагітних. Найбільш поширеними формами раннього токсикозу є блювання і слинотеча (птиализм).

Блювота виникає приблизно у 50 - 60% вагітних, проте в стаціонарному лікуванні потребують лише 8 - 10% з них. Виражені форми блювоти частіше зустрічаються при багатоплідній вагітності і міхурово заметі.

Прийнято розрізняти три ступеня тяжкості блювоти вагітних: I - легку, II - середньої тяжкості і III - важку (неприборкана, або надмірна, блювота). При I ступеня тяжкості блювота виникає до 5 разів на добу, натще або буває пов'язана з прийомом їжі і неприємними запахами; загальний стан вагітної не порушується. При II ступеня тяжкості блювота частішає до 10 разів на добу, з'являються симптоми інтоксикації. III ступінь тяжкості характеризується блювотою - до 20 разів на добу і більше, що призводить до швидкого зниження маси тіла, і порушення функції життєво важливих органів. При важкій блювоті відзначаються різка слабкість, збудження або апатія, субфебрилітет, тахікардія , артеріальна гіпотензія, в сечі з'являються ацетон, нерідко білок і циліндри. Іноді при важкій блювоті виникає жовтяниця , в рідкісних випадках - токсична дистрофія печінки. Можлива гіпертрофія плода.

Лікування блювання вагітних I ступеня тяжкості проводять амбулаторно під контролем динаміки маси тіла вагітної і при повторних дослідженнях сечі на ацетон. Призначають часте дробове харчування, полоскання рота в'яжучими засобами; рекомендують часту зміну навколишнього оточення (прогулянки та ін.), ефективна голкорефлексотерапія.

Лікування блювання вагітних II і III ступеня тяжкості проводять в стаціонарі. Воно повинно бути комплексним і включати відновлення втрати поживних речовин і рідини, корекцію електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги. У разі безуспішності лікування необхідно переривання вагітності. Воно показано також при стійкій субфебрильної температури тіла, вираженою тахікардії , прогресуючому зниженні маси тіла, протеїнурії, циліндрурії, ацетонурії, жовтяниці .

Слинотеча часто супроводжує блювоту вагітних, рідше виникає як самостійна форма раннього токсикозу. При вираженому слинотеча втрата слини за добу може перевищувати 1 л. Рясна слинотеча гнітюче діє на психіку вагітної, призводить до зневоднення, гіпопротеїнемії. Лікування вираженого слюнотечения має проводитися в стаціонарі. Призначають атропін, полоскання рота настоєм шавлії, ромашки або дубової кори. При значній гипопротеинемии показано переливання плазми. Позитивний ефект роблять гіпноз і голкорефлексотерапія.

До ранніх токсикозів відносять також деякі дерматози. Найбільш частим дерматозом вагітних є свербіж шкіри, який може бути локальним (в області вульви) або поширюватися по всьому тілу. Сверблячка іноді буває болісним, викликає безсоння, дратівливість. При свербінні шкіри у вагітних необхідно виключити цукровий діабет , грибкові захворювання шкіри, трихомоноз , алергічну реакцію. Лікування зводиться до призначення седативних і гіпосенсибілізуючих засобів, ультрафіолетового опромінення.

У жінок, які перенесли ранній токсикоз вагітних, нерідко розвивається пізній токсикоз, в зв'язку з чим за ними необхідно особливо ретельне диспансерне спостереження.

Пізній токсикоз вагітних, в даний час його частіше називають «ОПГ-гестозом» (абревіатура означає набряки - О, протеїнурія - П, гіпертензія - Г). ОПГ-гестоз спостерігається у 8-12% вагітних.

ОПГ-гестоз частіше розвивається у жінок, які перенесли його при попередніх вагітностях , а також у хворих на пієлонефрит, гломерулонефрит, гіпертонічною хворобою , цукровим діабетом (ці вагітні складають групу ризику розвитку ОПГ-гестозу).

Основними клінічними симптомами ОПГ-гестозу є патологічне збільшення маси тіла, набряки, протеїнурія, артеріальна гіпертензія, судоми і (або) кома . Розрізняють 4 клінічні форми (стадії) ОПГ-гестозу: водянку, нефропатію, прееклампсію і еклампсію.

Водянка вагітних характеризується стійкими набряками при відсутності білка в сечі і нормальному АТ. Спочатку набряки можуть бути прихованими. При цьому відзначаються позитивний "симптом кільця» (кільце на пальці рухається насилу), надлишкова надбавка маси тіла. Видимі набряки з'являються спочатку на нижніх кінцівках, потім в області вульви, тулуба, верхніх кінцівок та обличчя. Загальний стан вагітної зазвичай не порушується. Вагітність, як правило, закінчується пологами в установлений термін. Іноді розвивається нефропатія вагітних.

Основу терапії водянки вагітних становить дієта. Рекомендується обмеження солі і рідини (до 1000 мл на добу), вживання продуктів, що містять повноцінні білки (м'яса, риби, сиру), а також фруктів, овочів, соків. Кожні 7 - 10 днів слід проводити розвантажувальні дні (сирні, яблучні). Показана вітамінотерапія. Рекомендуються також седативні (відвар пустирника і валеріанового кореня) і спазмолітичні (но-шпа, папаверин, еуфілін в таблетках) кошти, препарати, які зміцнюють судинну стінку (аскорбінова кислота, рутин). Водянку вагітних можна лікувати в амбулаторних умовах, якщо є можливість усунути всі несприятливі чинники будинку і на виробництві.

Нефропатія вагітних в типових випадках характеризується протеїнурією, набряками, артеріальною гіпертензією . Нерідко спостерігаються два з цих симптомів, рідше тільки протеїнурія або артеріальна гіпертензія.

Виділяють три ступені тяжкості нефропатії: I ступінь - набряки нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску до 150/90 мм рт. ст., протеїнурія до 1 г / л; II ступінь - набряки нижніх кінцівок і передньої черевної стінки, підвищення артеріального тиску до 170/100 мм рт. ст., протеїнурія до 3 г / л; III ступінь - виражені набряки нижніх кінцівок, передньої черевної стінки і особи, АТ вище 170/100 мм рт. ст., протеїнурія більше 3 г / л. Перехід в прееклампсию і еклампсію можливий при II і навіть при I ступеня тяжкості нефропатії.

Про тяжкість гестозу свідчать раннє його початок і тривалий перебіг, гіпотрофія плода. При важкій нефропатії виникає небезпека передчасного відшарування плаценти , передчасних пологів , внутрішньоутробної смерті плода . Нефропатія може переходити в прееклампсию і еклампсію.

Лікування нефропатії вагітних повинно проводитися в стаціонарі. До завдань терапії входять створення охоронного режиму, ліквідація артеріальної гіпертензії, набряків і протеїнурії. Показаний постільний режим, малі транквілізатори (триоксазин, хлозепид і ін.), Для посилення седативного ефекту одночасно з транквілізаторами призначають антигістамінні препарати (димедрол, дипразин).

Гіпотензивну терапію проводять під контролем артеріального тиску. Швидке зниження діастолічного АТ нижче 80 мм рт. ст. становить загрозу для плода, критичної цифрою є 60 мм рт. ст. З гіпотензивних препаратів широко застосовується сульфат магнію, який надає гіпотензивну, седативну, діуретичну і протисудомну дію; більш виражений ефект спостерігається при його внутрішньовенному введенні. При внутрішньовенному введенні дози і швидкість введення сульфату магнію підбирають в залежності від рівня середнього артеріального тиску (АДср). АДср розраховують за формулою:

АДср = АТ систол + 2АД діастоли.

У нормі АДср одно 90-100 мм.рт.ст.

При АДср 111 - 120 мм рт. ст. вводять 30 мл 25% розчину сульфату магнію (7,5 г сухої речовини) в 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 1,8 г / год; при АДср 121 - 130 мм рт. ст. - 40 мл 25% розчину (10 г сухої речовини) в 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 2,5 г / год; при АДср більше 130 мм рт. ст. - 50 мл 25% розчину (12,5 г сухої речовини) в 400 мл реополіглюкіну зі швидкістю 3,2 г / год.

Гіпотензивні препарати рекомендується використовувати в поєднанні зі спазмолітиками (но-шпа, папаверин, дибазол, еуфілін), що дозволяє пролонгувати їх дію.

При призначенні діуретиків слід враховувати вираженість порушень концентраційної і видільної функції нирок. Ці препарати застосовують дуже обережно. Показанням для призначення діуретиків є генералізовані набряки, діастолічний тиск 120 мм рт. ст. і більше, лівошлуночкова серцева недостатність , набряк легенів. У цих випадках можна внутрішньовенно ввести 20-40 мг лазиксу.

Для поліпшення матково-плацентарного кровообігу, лікування гіпоксії і гіпотрофії плода внутрішньовенно крапельно вводять глюкозо-новокаїнову суміш, 5% розчин глюкози, партусистен, сигетин, корглікон, кокарбоксилазу. Відновленню мікроциркуляції в плаценті сприяє внутрішньовенне крапельне вливання реополіглюкіну і гепарину. У комплекс лікування за спеціальними показаннями для зниження тонусу матки і пролонгування вагітності включають Токолітичні препарати (партусистен, орципреналіну сульфат і ін.).

Прееклампсія характеризується появою симптомів ураження центральної нервової системи: на тлі підвищеного артеріального тиску виникають головний біль , запаморочення , порушення зору (мигтіння «мушок» і відчуття пелени перед очима), біль в надчеревній ділянці, нудота , блювота , іноді сонливість. Ці симптоми можуть зустрічатися в різних поєднаннях, вираженість їх варіює, вони можуть виникати періодично і швидко зникати або мають стійкий характер. Можливі передчасне відшарування плаценти , передчасні пологи , смерть плоду . У міру прогресування гестозу порушується мозковий кровообіг, що призводить до появи судомної готовності і до еклампсії - судом і (або) втрати свідомості. Еклампсія зазвичай розвивається на тлі прееклампсії або нефропатії.

На початку судомного нападу спостерігаються посмикування м'язів обличчя протягом 20 - 30 с, потім тонічні судоми всіх скелетних м'язів, що супроводжуються зупинкою дихання, ціанозом особи, розширенням зіниць, втратою свідомості. Через 20 - 30 з тонічні судоми змінюються клонічними, ще через 20 - 30 секунд показуватиме нерегулярне хрипкий подих з виділенням піни з рота (внаслідок прікусиванія мови вона може бути забарвлена ​​кров'ю). Після припинення судом коматозний стан (еклампсіческая кома) зберігається зазвичай не більше 1 год, іноді кілька годин і навіть діб. Судомний припадок може бути одиничним або спостерігається серія нападів, що повторюються через короткі інтервали часу (екламптіческіх статус). Можлива раптова втрата свідомості без нападу судом.

Ускладненнями еклампсії можуть бути серцева недостатність, набряк легенів, гостра дихальна недостатність; бронхопневмонія; набряк головного мозку , крововиливи, тромбози ; відшарування сітківки і крововилив в неї, гостра форма синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, печінкова недостатність (у зв'язку з некрозом, крововиливами в тканину печінки), ниркова недостатність (внаслідок некрозу і крововиливів в нирки). Можливі крововиливи в селезінку, кишечник, підшлункову залозу, наднирники. Найбільш важким ускладненням еклампсії є кома , що розвивається на тлі ураження головного мозку (крововилив, ішемія, набряк).

При еклампсії можливі передчасне відшарування плаценти, передчасне переривання вагітності. Під час зупинки дихання плід може загинути в результаті посилення гіпоксії.

При появі симптомів прееклампсії проводять інтенсивну терапію. Важливу роль в лікуванні відіграє керована гемодилюція і керована артеріальна гіпотензія. Перевагою методів керованої гемодилюції і керованої гіпотензії є не тільки ефективність лікування прееклампсії, але і можливість (при необхідності) пролонгувати вагітність. При загрозі передчасних пологів, нерідко ускладнюють важкий ОПГ-гестоз, успішно застосовують керований токоліз - використання сульфату магнію і партусістен одночасно з гемодилюції.

При еклампсії основними завданнями терапії є купірування і подальше попередження судом, усунення артеріальної гіпертензії, запобігання порушення зовнішнього дихання. На догоспітальному етапі для купірування судом внутрішньовенно вводять 25% розчин сульфату магнію (до 15 - 20 мл), 0,5% розчин сибазона (до 4 мл). Гіпотензивний ефект сульфату магнію може бути посилений внутрішньовенним введенням дибазола, папаверину, но-шпи, еуфіліну.

Хвору слід укласти на рівну жорстку поверхню, голову повернути набік, за допомогою шпателя або ложки відкрити рот і очистити порожнину рота від вмісту, забезпечуючи прохідність верхніх дихальних шляхів. При збереженні або швидкому відновленні дихання проводять інгаляцію кисню. При зупинці серцевої діяльності та дихання необхідна реанімація. Транспортування до стаціонару після купірування судом повинна здійснювати бригада інтенсивної терапії, яка може при неефективності зазначених заходів для купірування судом застосувати наркоз.

Всі лікувальні і діагностичні заходи при еклампсії проводять в умовах ефективної аналгезії і нейролепсии, що досягається застосуванням нейролептаналгезии. Хороший аналгетичний ефект дає анестезія епідуральна.

Абсолютними показаннями для штучної вентиляції легень є еклампсіческій статус, поєднання еклампсії з масивною крововтратою, серцево-легенева недостатність, еклампсіческая кома. Для попередження ускладнень, в тому числі гострої ниркової і нирково-печінкової недостатності, запально-септичних захворювань, необхідно обов'язкове відшкодування крововтрати під час пологів (при кесаревому розтині - в ранньому післяпологовому періоді), а також проведення активної антибактеріальної терапії. Своєчасне розродження і застосування комплексної терапії є основою зниження летальності при еклампсії.

П р о г н о з залежить від тяжкості ОПГ-гестозу. Найменш сприятливий прогноз при еклампсії, особливо при еклампсіческая комі на тлі дифузного набряку мозку, ішемії та крововиливів в головний мозок. Летальність при еклампсіческая комі досягає 50%.

Профілактика включає виявлення і лікування до настання вагітності захворювань нирок, артеріальної гіпертензії, нейроендокринних порушень; ретельне спостереження за вагітними з групи ризику розвитку ОПГ-гестозу в жіночій консультації. Акушер-гінеколог повинен оглядати їх не рідше 1 разу на 2 тижні в першій половині вагітності і 1 раз на тиждень у другій її половині. У 20 - 22 тижнів, 28-33 тижнів і 35 - 37 тижнів вагітності на 10-15 днів з профілактичною метою призначають дієту No 7, вітаміни, настої лікарських рослин (кореня валеріани, трави пустирника і ін.), Киснево-вітамінно-трав'яні коктейлі.

Надійною профілактичним заходом є своєчасне виявлення і лікування претоксікоза - комплексу патологічних змін в організмі вагітної, що передують клінічним проявам ОПГ-гестозу та виявляються тільки при спеціальному обстеженні. Ознаками претоксікоза є, зокрема, асиметрія АТ на руках (різниця 10 мм рт. Ст. І більше в положенні сидячи), пульсовий тиск 30 мм рт. ст. і менш, зниження онкотичного щільності сечі, зменшення добового діурезу до 900 мл, незначна протеїнурія і надлишкова надбавка маси тіла.

Для лікування претоксікоза і попередження його переходу в ОПГ-гестоз необхідні усунення несприятливих чинників в побуті і на виробництві; раціональне харчування з обмеженням вуглеводів до 300 г, жирів до 80 г, кухонної солі до 5 г, рідини до 1000 мл на добу; прийом полівітамінних препаратів (наприклад, Гендевіту); збільшення тривалості нічного сну (не менше 9 -10 год) і перебування на свіжому повітрі; спеціальний комплекс фізичних вправ. Для поліпшення матково-плацентарного кровообігу показана голкорефлексотерапія. З метою нормалізації тонусу судин головного мозку і поліпшення корковою нейродинаміки успішно використовують електроаналгезія (4 - 8 процедур тривалістю 45-90 хв кожна).