РОДОВА ТРАВМА.

РОДОВА ТРАВМА. Пошкодження, пов'язані з пологами, можуть виникати як у жінки, так і у новонародженого (див. Родова травма новонароджених) при патологічному перебігу пологів, недостатньо кваліфікованої акушерської допомоги. До родовим травм у жінок відносять розриви промежини, вульви, піхви; гематоми вульви і піхви; розриви шийки матки; розрив матки, травматичний некроз шийки матки; виворіт матки ; травми кісток тазу (найчастіше розбіжність лобкових кісток або розриви лобкового симфізу), травми сечового міхура і прямої кишки, післяпологові свищі, наприклад сечостатеві.

Розриви промежини в процесі пологів можуть бути мимовільними (не пов'язаними з акушерським втручанням) і насильницькими (залежними від акушерських втручань). Факторами, що сприяють розриву промежини, є висока і ригидная промежину, її рубцеві зміни, анатомічно вузький таз, а також неправильне надання ручної допомоги при тазовому або головному передлежанні плода, прорізування голівки плоду великим, ніж зазвичай, розміром при розгинальних (переднеголовном, лицьових) предлежаниях , велика головка плода, її підвищена щільність і недостатня конфігурація, оперативні втручання в пологах (накладення акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець) і ін.

Розрізняють три ступені розриву промежини. При розриві промежини I ступеня пошкоджуються задня спайка великих статевих губ і шкіра промежини. При розриві II ступеня, крім цього, розриваються поверхневі і глибокі м'язи промежини, за винятком зовнішнього сфінктера заднього проходу. При розриві III ступеня порушується також цілість зовнішнього сфінктера заднього проходу (неповний розрив III ступеня), а іноді і стінка прямої кишки (повний розрив III ступеня). Діагноз розриву промежини встановлюють при огляді вульви після завершення послідовно періоду пологів. При розриві промежини I ступеня на краю рани накладають 2 - 3 шовкових шва, проводячи нитку під дном рани. При розриві промежини II ступеня спочатку накладають кетгутовие шви на пошкоджені м'язи промежини і її фасцію, потім шовкові шви на шкіру промежини і задню спайку великих статевих губ або підшкірний кетгутовий шов. При розриві промежини III ступеня спочатку зашивають пошкоджену пряму кишку, потім зовнішній сфінктер заднього проходу, після чого діють так само, як при розриві II ступеня.

Протягом 10-12 днів після пологів жінці не дозволяють сидіти, щоб уникнути навантаження на область швів. У перші 3 - 4 дні призначають вазелінове масло по 1 столовій ложці 3 рази на день (як проносний засіб). Шовкові шви знімають на 5-й день. Область швів під час туалету зовнішніх статевих органів залишають сухий і припудрюють порошком будь-якого антисептичного препарату.

Розриви вульви. Нерідко одночасно з розривом промежини виникають розриви в області малих статевих губ, сечівника і сильно кровоточать розриви клітора. Всі вони (крім незначних площинних тріщин) підлягають зашивання, а кровоточать судини - обколювання і перев'язці; анестезія обов'язкове. При зашивання пошкоджень поблизу сечовипускального каналу, щоб уникнути його перев'язки в нього вводять металевий катетер. При розривах клітора шви слід накладати поверхово, так як прокол печеристих тіл призводить до рясного кровотечі.

Розриви піхви по локалізації ділять на розриви у верхній, середній і нижній третині піхви, по патогенезу - на мимовільні і насильницькі. При розриві верхньої третини піхви частіше спостерігається відрив матки від склепіння піхви, клінічна картина при цьому нагадує розрив матки. Іноді розриви верхньої третини піхви супроводжуються глибоким враженням параметрия (наприклад, при грубому введенні ложок акушерських щипців), сильно кровоточать і навіть після зашивання нерідко заживають вторинним натягом. Ізольовані розриви середньої третини піхви зустрічаються рідко, дуже небезпечні щодо інфікування (велике нагноєння, некроз стінки та ін.). Найчастіше вони бувають продовженням розривів нижньої третини піхви. Розриви піхви в нижній і середній третині супроводжуються кровотечею, іноді значним.

Розриви піхви діагностують при огляді його за допомогою вагінальних дзеркал після завершення послідовно періоду пологів і відразу зашивають. Кровоточать судини перев'язують.

Профілактика розривів промежини, вульви і піхви зводиться до правильного ведення пологів, особливо при врезиванія і прорізуванні передлежачої частини плода (повільне виведення голівки плоду найменшим розміром); обережного виконання акушерських втручань з дотриманням всіх необхідних правил відповідно до механізму пологів; своєчасному розсічення промежини при загрозі її розриву. Зниження травматизму м'яких тканин родових шляхів сприяє психопрофілактична підготовка вагітних до пологів.

Гематоми вульви і піхви. Крововиливи в підшкірну клітковину статевих губ або в паравагинальную клітковину можливі при швидких пологах, тривалому періоді вигнання плоду, накладення акушерських щипців та ін. Гематоми виникають внаслідок пошкодження варикозних вузлів або судин глибоких тканин, при цьому цілість слизової оболонки піхви і шкіри вульви не порушується.

Клінічно гематома проявляється виникненням і швидким збільшенням пухлиноподібного освіти в області статевих губ, піхви, почуттям тиску або розпирання, різким болем. Гематома вульви визначається у вигляді тугоеластічного освіти багряного кольору в області статевої губи. Гематоми піхви діагностуються частіше при піхвовому дослідженні, іноді вони випинаються з статевої щілини.

Лікування, як правило, консервативне. При великих гематомах показані постільний режим, холод на область зовнішніх статевих органів, що давить (при гематомі вульви), туга тампонада піхви (при гематомі піхви), всередину призначають глюконат кальцію, аскорбінову кислоту і вітамін Р, при значній крововтраті - антианемічні засоби. Великі, швидко наростаючі гематоми розкривають, обколюють кровоточать судини і ведуть рану відкритим способом або зашивають її з подальшим дренуванням. Так само слід чинити, якщо над гематомою є ділянки некрозу, які служать вхідними воротами для збудників інфекції. При нагноєнні гематоми, що супроводжується підйомом температури тіла, частоти пульсу, необхідно негайне її розтин.

Профілактика гематом вульви і піхви полягає в носінні вагітними спеціального бандажа при варикозних вузлах вульви, правильному веденні пологів, дбайливе проведенні акушерських втручань і операцій, своєчасному лікуванні порушень системи гемостазу і судинних захворювань.

Розриви шийки матки можуть бути мимовільними і насильницькими. Мимовільні розриви частіше зустрічаються при швидких пологах, великому плоді, аномаліях вставляння головки (розгинальних, асінклітіческіх), тривалих пологах, що супроводжуються тривалим здавленням м'яких тканин, при ригідності шийки матки і її запальних змінах, оперативних втручаннях на шийці матки в минулому. Невеликі розриви або надриви шийки матки в області зовнішнього зіву майже неминучі, але вони часто залишаються нерозпізнаними навіть при огляді шийки за допомогою вагінальних дзеркал відразу після пологів і рідко викликають помітні кровотечі. При патологічних пологах, особливо при акушерських втручаннях, розриви шийки матки зустрічаються набагато частіше, нерідко супроводжуються значними кровотечами та іншими ускладненнями.

Розрізняють три ступені розривів шийки матки: I ступінь - розрив довжиною до 2 см; II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, але не досягає склепіння піхви; III ступінь-розрив, що досягає склепіння піхви або переходить на склепіння. Розриви шийки матки всіх трьох ступенів супроводжуються зовнішньою кровотечею, яке є особливо актуальним при розривах III ступеня, при цьому часто утворюються гематоми параметрия в зв'язку з внутрішньою кровотечею. Розриви шийки матки III ступеня іноді переходять в розриви перешийка матки.

Клінічно невеликі розриви шийки матки протікають безсимптомно, великі і глибокі розриви проявляються кровотечами в послідовно періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді. До народження посліду джерело кровотечі з статевих шляхів, як правило, встановити не вдається. Якщо після народження посліду матка добре скоротилася, а кровотеча продовжується, то слід виключити кровотеча з розривів м'яких родових шляхів (шийки матки або піхви).

Діагноз встановлюють після огляду шийки матки і піхви за допомогою вагінальних дзеркал (цей огляд є обов'язковим після закінчення пологів). Для зручності огляду шийки матки накладають кульові або закінчать щипці на краю її зіва, а потім, поступово переміщаючи їх, послідовно оглядають всю «облямівку» зіву. При розриві шийки матки III ступеня показано пальцеве піхвове дослідження, під час якого уточнюють, не переходить розрив на нижній сегмент матки.

Навіть невеликі розриви шийки матки повинні бути зашиті, так як вони є воротами для збудників післяпологової інфекції та причиною різних захворювань шийки матки, в тому числі передракових. Тактика ведення породіль з розривами шийки матки III ступеня, переходять в розриви перешийка матки, повинна бути такою ж, як і при розривах матки (лапаротомія, уточнення ступеня розриву, перев'язка судин і зашивання розриву).

Профілактика розривів шийки матки зводиться до правильного ведення пологів і дбайливому виконання акушерських втручань.

Розрив матки - важке і рідкісне ускладнення пологів. Розриву матки сприяють механічні перешкоди під час пологів, пов'язані частіше з невідповідністю розмірів передлежачої частини плода і таза породіллі; патологічні зміни в стінці матки (наприклад, рубець, запальні зміни, вроджені аномалії).

Найбільш частою причиною розриву матки є неповноцінний рубець на матці після кесаревого розтину. Неповноцінність рубця може бути обумовлена ​​неправильною технікою зашивання, малим терміном, що минув після операції, загоєнням операційної рани вторинним натягом, гіалінозом рубця і його. витончення, а також розташуванням плаценти в області рубця. Істотну роль у виникненні неповноцінності міометрія грають післяпологові і післяабортні септичні захворювання.

Мимовільними називають розриви, що відбуваються без будь-якого втручання в родовий акт ззовні; насільственнимі- викликаються акушерським втручанням (наприклад, при повороті плоду на ніжку, накладення акушерських щипців); змішаними - виникають в результаті акушерських втручань у породіль із загрозою мимовільного розриву. Повний розрив матки захоплює все її шари, неповний - тільки слизову оболонку і м'язовий шар. Повні розриви відбуваються частіше в області тіла, дна, частково нижнього сегмента матки, тобто там, де очеревина тісно стикається зі стінкою матки. Неповні розриви виникають в тих місцях матки, де очеревина пухко з'єднана з м'язовим шаром, зазвичай в бічних відділах нижнього сегмента матки. Найбільш часто відзначаються розриви матки в нижньому сегменті, по передній або бічній його поверхні. Розриви в тілі і дні матки, як правило, відбуваються в області старого рубця після перенесеної операції (кесарів розтин, вилущеними міоматозних вузлів і ін.).

При загрозливому розриві матки по рубцю під час вагітності спочатку з'являються нудота , блювота , біль у надчеревній ділянці, потім внизу живота. Початок захворювання нерідко імітує картину гострого апендициту. Під час пологів до цих симптомів приєднується слабкість родової діяльності або її дискоординація. Розпочатий розрив матки по рубцю під час пологів проявляється нудотою, блювотою, запамороченням, постійною напругою матки внаслідок утворення гематоми в області рубця, симптомами гіпоксії плода. Можуть з'являтися кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

Типовими ознаками загрозливого розриву матки, викликаного механічною перешкодою, є розтягнення нижнього сегмента матки і виражена його хворобливість на тлі надто сильним, різко хворобливою (іноді судомної) родової діяльності; напруга і болючість круглих зв'язок матки; набряк країв маточного зіва, піхви і вульви в результаті їх здавлення; утруднене сечовипускання через стискання сечового міхура і сечовипускального каналу; спроби тужитися при високо стоїть голівці плоду; високе стояння контракціонного кільця (на рівні пупка), в зв'язку з чим матка набуває форми пісочного годинника.

Розпочатий розрив матки характеризується приєднанням до вказаних вище ознаками почуття страху, крайнього неспокою і збудження породіллі, появою сукровичних або кров'яних виділень із статевих шляхів, домішки крові в сечі, погіршенням стану плода (зміна частоти серцебиття і рухової активності). З'являються хворобливі потуги при відсутності просування плода, високо стоїть голівці плоду і повному відкритті маткового зіва.

Що відбулася розрив матки характеризується різким болем у животі і повним припиненням родової діяльності (раптове «затишшя після бурі»); симптомами шоку і внутрішньої кровотечі (блідість шкіри, слабкий і частий пульс , падіння артеріального тиску, запаморочення , іноді втрата свідомості); появою симптомів подразнення очеревини; загибеллю плоду і повним або частковим виходом його в черевну порожнину (припинення серцебиття, ясне промацування через черевну стінку частин плода і стала рухомий передлежачої його частини, а поруч з ним - маленької, щільною, скоротилася матки); зовнішньою кровотечею, зазвичай незначним. При неповному розриві утворюється гематома в пухкої клітковині таза, зазвичай між листками широкої зв'язки матки або під очеревини покровом матки. Виникнення гематоми супроводжується сильними болями внизу живота, іноді иррадиирующими в крижі і ногу; в нижньому відділі живота визначається швидко збільшується хворобливе одностороннє освіту, матка відхиляється в протилежну сторону (при утворенні гематоми в широкій зв'язці матки). При неповному розриві матки явища шоку можуть бути виражені слабо або зовсім не виявлятися, а переважають симптоми внутрішньої кровотечі. При поступовому «розповзання» патологічно зміненої тканини матки раптова гострий біль, характерна для розриву матки, може бути відсутнім, перейми припиняються не відразу, а поступово, і плід іноді може народитися через природні родові шляхи.

Діагностичні труднощі виникають при розривах матки по рубцю, особливо в нижньому її сегменті. Такі «атипові» розриви можуть не супроводжуватися вираженими симптомами і іноді не діагностуються. У цих випадках, крім симптомів роздратування очеревини і внутрішньої кровотечі, часто слабовираженних, увагу повинні залучити наростання метеоризму і розлита болючість живота. Нерідко утруднена діагностика неповних розривів матки. Провідними симптомами при цьому є ознаки внутрішньої кровотечі, однак вони також не завжди чітко виражені, так як кров виливається не в черевну порожнину, а в навколоматкову або околопузирний клітковину і відшаровує очеревину. Утворення такої подбрюшинной швидко наростаючою гематоми поруч з маткою і нерідко емфіземи клітковини, яка визначається при пальпації живота в клубової області (симптом хрускоту снігу), дозволяє запідозрити неповний розрив матки. Остаточний діагноз встановлюють при ручному обстеженні порожнини матки після вилучення плоду або при лапаротомії.

Диференціальний діагноз зробити розриву матки проводять з швидко прогресуючою повної відшаруванням нормально розташованої плаценти, яка може супроводжуватися шоком і внутрішньою кровотечею. Однак при відшаруванні плаценти форма матки різко не змінюється, лише іноді утворюється помірно хворобливе випинання стінки матки в місці відшарування, частини плода через черевну стінку не визначаються, симптоми подразнення очеревини, як правило, відсутні.

При загрозливому розриві матки необхідно терміново припинити пологову діяльність і закінчити пологи оперативним шляхом. Для швидкого припинення пологової діяльності застосовують глибокий наркоз, зазвичай ендотрахеальний ефірно-кисневий з міорелаксантами, і виробляють оперативне розродження. При живому плоді і відсутності ознак інфекції роблять кесарів розтин. При мертвому плоді виконують плодоразрушающие операції (краніотомії - при головному передлежанні плода, Декапітацію або ембріотомію - при поперечному положенні плода і малих його розмірах); при великих розмірах плода краще кесарів розтин. Категорично протипоказані такі операції, як поворот плода на ніжку з наступним його вилученням, накладення акушерських щипців, так як при цьому, як правило, відбувається розрив матки.

При почався і доконаний розриві матки необхідна лапаротомія. Перед операцією негайно проводять комплекс протишокових і протианемічну заходів. Їх продовжують під час і після операції. Після розтину черевної порожнини видаляють плід і послід. Якщо розрив матки невеликий, лінійний (або рвані краї його можуть бути легко посічені), а також якщо розрив стався недавно і небезпека інфікування невелика, допустимо зашивання розриву. При великих розривах, особливо з размозжением тканини і наявністю інфекції, виробляють, як правило, екстирпацію матки.

Прогноз при повному розриві матки несприятливий для плоду, його загибель настає при явищах гіпоксії, пов'язаної з відшаруванням плаценти. Результат для матері визначається обсягом крововтрати і вагою шоку.

Профілактика розриву матки в основному пов'язана з заходами, проведеними ще в жіночій консультації. На підставі даних ретельно зібраного анамнезу та об'єктивного обстеження в особливу групу виділяють вагітних, у яких можливий розрив матки під час пологів. У неї включають вагітних з вузьким тазом, великим плодом, неправильним положенням плода, многорожавших зі зниженим тонусом черевної стінки і матки, вагітних з обтяженим акушерським анамнезом (післяабортні і післяпологові запальні захворювання, тривалі пологи , слабкість пологової діяльності та ін.), А також перенесли операції на матці, особливо кесарів розтин. За ними встановлюють ретельне спостереження, при необхідності госпіталізують в другій половині вагітності і, як правило, направляють в пологовий стаціонар за 2 - 3 тижні до пологів. При виражених рубцевих змінах матки і виявленні неповноцінності післяопераційного рубця на матці госпіталізація здійснюється за 6 -8 тижнів до пологів. У стаціонарі намічають план ведення пологів, встановлюють необхідність кесаревого розтину ще до початку пологової діяльності. Якщо оперативне розродження не показано, виробляють план дбайливого ведення пологів, намічають методи розродження і тактику при виникненні тих чи інших ускладнень.

Травматичний некроз шийки матки - рідкісне ускладнення пологів, пов'язане з тривалим здавленням шийки матки між голівкою плода і стінками таза вагітної. Некрози від здавлення виникають частіше при анатомічно або клінічно вузькому тазі, слабкості родової діяльності, ригідність і рубцевих змінах шийки матки. У більшості випадків некроз утворюється на передній стінці шийки матки, рідше на задній. Некротичний ділянку зазвичай не переходить в розрив і локалізується в місці утиску шийки матки. Після пологів некротизованих ділянку шийки відторгається, як правило, утворюється свищ. Досить рідко при травматичних некрозах шийки матки спостерігається мимовільна ампутація вагінальної її частини або однієї з її губ (передній або задній). Це буває у первородящих старше 30 років з ригидной шийкою матки і при тривалих пологів великим плодом.

Розтягування і розрив лобкового симфізу в акушерській практиці зустрічаються рідко. Ці ускладнення виникають, як правило, при пологах, в ході яких застосовуються оперативні втручання, а також при функціонально вузькому тазі.

При розтягуванні лобкового симфізу у жінки через кілька годин або діб з'являються тупі болі в області лобка, що посилюються при русі ніг. Розрив лобкового симфізу під час пологів супроводжується різким болем, іноді характерним хрускотом розриваються зв'язок, після чого відбувається швидке опускання передлежачої частини плоду. Можлива поява підшкірної гематоми в області лобка, ознак пошкодження сечового міхура і сечовипускального каналу. Породілля не може підняти ніг і повернутися на бік. При пальпації можна виявити рухливість лобковихкісток і широке отстояние їх один від одного.

При розтягуванні і розриві лобкового симфізу призначають строгий постільний режим з підвішуванням таза (положення «в гамаку»), холод на область лобка, туге бинтування тазу, загальнозміцнюючу лікування. У разі інфікування гематоми її розкривають і дренують, проводять протизапальну терапію. Прогноз при правильному лікуванні сприятливий, при ранньому вставанні можливі освіту помилкового суглоба і стійке порушення ходи ( «качина хода»).

Профілактика ушкоджень лобкового симфізу полягає в дбайливому веденні пологів. При акушерських операціях слід строго враховувати умови і показання ,, не застосовувати грубих травмуючих прийомів. У разі невідповідності розмірів таза породіллі і голівки плоду необхідно своєчасно проводити кесарів розтин.

Післяпологові свищі є наслідком тривалого притиснення голівкою плоду тканин піхви або шийки матки до кісток тазу вагітної. У рідкісних випадках свищі можуть виникнути в результаті акушерських втручань. Залежно від локалізації свищі можуть бути шеечно-вагінальними, міхурово-шеечную, сечовивідних-шеечную, міхурово-піхвовими та прямокишково-піхвові.

Клінічно вони проявляються після відторгнення некротизованих ділянок зазвичай на 3 -8-й день після пологів мимовільним відділенням сечі або калу через статеві шляхи. Передбачати утворення свищів в процесі пологів можна при їх затяжному перебігу, тривалому безводному проміжку і стоянні голівки плоду понад 3-4 год в одній і тій же площині таза. При цьому іноді спостерігаються набряклість піхви, вульви, затримка сечі , поява крові в сечі і кров'яних виділень з піхви. Для попередження таких ускладнень не слід допускати стояння голівки плоду в одній площині таза при відійшли навколоплідних водах більше 2 - 3 год, а необхідно переходити до активних дій, аж до оперативного втручання.

Післяпологові свищі виявляються при огляді піхви і шийки матки за допомогою піхвових дзеркал. Зрідка вдаються до фістулографії після введення рентгеноконтрастних речовин в сечовий міхур або пряму кишку, або до цистоскопії. Лікування свищів оперативне. Іноді спостерігається мимовільне лікування. Оперативне втручання може бути проведено не раніше ніж через 4 - 6 міс після пологів. До цього необхідно щодня проводити туалет вульви, змащувати її вазеліновим маслом, емульсіями з сульфаніламідами або 5 - 10% метилурациловой маззю. Профілактика свищів зводиться до правильного ведення пологів. Див. Також Кровотеча під час пологів.