ПНЕВМОНІЯ

ПНЕВМОНІЯ - велика група різних по етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці запальних, частіше інфекційних, процесів в легенях з переважним ураженням їх респіраторних відділів. При цьому гострий інфекційний запальний процес локалізується в альвеолах і інтерстиціальної тканини легенів. Згідно місця виникнення захворювання, а значить і найбільш ймовірного спектру збудників, розрізняють «домашні пневмонії» (позалікарняних) і «госпітальні» (внутрішньолікарняні), що розвиваються через 2 доби і більше після надходження хворого в стаціонар з іншого приводу.

Основною причиною пневмонії є бактеріальна та вірусно-бактеріальна інфекція. Провідна роль серед «домашніх» патогенних бактерійних збудників належить пневмококів, стрептококів, гемофільної палички. Зросла частота пневмоній, зумовлених гнійними кокками, грамнегативними паличками і анаеробними мікроорганізмами (стафілококом, легіонелли, протеєм, кишковою паличкою та ін.), Що пов'язують головним чином з широким застосуванням антибактеріальних препаратів, що призводить до дисбактеріозу та суперінфекції. Основними збудниками внутрішньолікарняних пневмоній є грамнегативні мікроорганізми і стафілококи. Збудниками пневмонії можуть бути також гриби, віруси (частіше віруси грипу, рідше парагрипу, аденовіруси, міксовіруси, реовірус і ін.), Мікоплазми, рикетсії, хламідії.

Патогенез пневмонії залежить від властивостей збудника (його патогенності, здатності виділяти екзо- і ендотоксини), шляхів проникнення його і місця впровадження, а також від стану макроорганізму. Найчастіше збудники інфекції потрапляють в легені бронхогенним шляхом, рідше гематогенним і лімфогенним. Поширенню інфекції по бронхіальному дереву сприяють виникають під впливом мікробів або їх токсинів порушення евакуаторної і секреторної функції бронхів, ураження їх миготливого епітелію.

Можливий розвиток пневмонії, безпосередньо не пов'язаної з первинним інфікуванням. Наприклад, вона може бути обумовлена ​​фізичними і хімічними факторами: впливом іонізуючого випромінювання, вдиханням задушливих отруйних речовин, аспірацією бензину (бензинова пневмонія), гасу, нафти та ін. В цих випадках інфекція приєднується пізніше. Спостерігаються також алергічні пневмонії, що протікають по типу екзогенного алергічного альвеоліту.

Ступінь вираженості загальних проявів захворювання і симптомів ураження легень при пневмонії різна і в значній мірі пов'язана з етіологічними факторами.

Крупозна пневмонія характеризується раптовим початком, вираженими симптомами інтоксикації (температура тіла 39 - 40 ° С в поєднанні з ознобами і пітливістю, слабкість, головний біль , «ломота у всьому тілі», іноді марення і ін.), Кашлем - сухим в першу добу хвороби , а потім з мокротою ( «іржавої», слизисто-гнійної), болем у грудях (внаслідок залучення в патологічний процес плеври), що підсилюється при диханні, кашлі (тому хворий частіше лежить на боці ураження). При локалізації запального процесу в нижніх відділах легких і ураженні діафрагмальноїплеври біль може віддавати в черевну порожнину, симулюючи картину гострого живота. Нерідко у хворого відзначаються гіперемія щоки на стороні поразки, герпетичні висипання на губах, роздування крил носа при диханні. Дихання поверхневе, прискорене

до 30 -40 в 1 хв. Відзначаються тахікардія , зниження артеріального тиску, можливий акроціаноз. На 2-3-й добі хвороби з'являються ознаки інфільтрації легеневої тканини: притуплення перкуторного звуку, відповідне сегменту або частки легені, виражене посилення голосового тремтіння та бронхофонии, бронхіальне або жорстке дихання; як правило, визначається шум тертя плеври. Наприкінці перших - початку другої доби і в період розсмоктування інфільтрату при аускультації легенів можуть визначатися крепітація і хрипи вологі хрипи . Рентгенологічно виявляється однорідне, інтенсивне затемнення, що займає сегмент, кілька сегментів або частку легені. У крові значно підвищена кількість лейкоцитів. У міру дозволу запального процесу ознаки інфільтрації легеневої тканини зменшуються. Гарячковий період триває 5 - 9 днів, температура знижується критично або політично (див. Лихоманка).

Вогнищеві пневмонії (наприклад, важка великовогнищевого і зливна) можуть так само, як і крупозна, починатися раптово і супроводжуватися вираженою інтоксикацією, лихоманкою, кашлем, задишкою, болем у грудях і подібними фізикальними змінами. В інших випадках інтоксикація може бути виражена не різко, захворювання починається підгостро, температура тіла субфебрильна або нормальна (у ослаблених хворих), в клінічній картині переважають ознаки бронхіту. Перкуторнийзвук при мелкоочаговой пневмонії не змінений, при більших осередках може визначатися притуплення, особливо чітко виражене при зливний пневмонії. Ступінь посилення голосового тремтіння та бронхофонии пропорційна розмірам вогнища. Дихання при мелкоочаговой пневмонії злегка жорстке, при великовогнищевий і зливний - дуже жорстке з бронхіальним відтінком. Крепітація при вогнищевих пневмоніях буває рідко. Характерні хрипи хрипи , при наявності бронхіту - сухі хрипи . У разі розвитку плевриту з'являється шум тертя плеври. Рентгенологічно затемнення легеневої тканини при мелкоочаговой пневмонії відсутня, при інших вогнищевих пневмоніях затемнення неоднорідне, неоднаковою інтенсивності, в повному обсязі займає уражені сегменти. У крові при бактеріальних вогнищевих пневмоніях визначається лейкоцитоз різного ступеня, при вірусних пневмоніях - лейкопенія .

Тяжкість перебігу гострої пневмонії залежить від вираженості інтоксикації, дихальної недостатності, поширеності ураження, наявності деструкції легеневої тканини і ускладнень.

Ускладнення в гострому періоді крупозна і вогнищевих пневмоній можуть бути пов'язані з ураженням життєво важливих органів мікробних токсинів і продуктами розпаду легеневої тканини. До них відносять: інфекційно-токсичний (септичний) шок , гостру дихальну і серцеву недостатність, набряк легенів, міокардит , перикардит , ендокардит , психози, порушення згортання крові і анемії . Можливі гнійні ускладнення: плеврит , емпієма плеври, абсцес і гангрена легкого, сепсис , менінгіт . За даними різних авторів, вони спостерігаються у 1,8-13% хворих, причому однаково часто у хворих крупозної і вогнищевою пневмонією.

У осіб похилого і старечого віку можливо стерте (атиповий) перебіг пневмонії, при якому можуть відзначатися тяжкі ускладнення (гнійний плеврит , перикардит). У осіб, що страждають на хронічний алкоголізм, пневмонія нерідко протікає з ознаками ураження центральної нервової системи (сплутаність свідомості, дезорієнтацію і ін.), Аж до розвитку коми; частими ускладненнями є гостра серцево-судинна недостатність і ураження органів шлунково-кишкового тракту (гострий холецистит , панкреатит , тромбоз брижових артерій, шлунково-кишкова кровотеча).

Особливості клінічного перебігу пневмоній різної етіології. Для пневмококової пневмонії характерні гострий початок з високою лихоманкою і приголомшливими ознобами, кашель з відділенням типовою «іржавої» мокротиння, ослаблене дихання і локальні хрипи хрипи , часто вислуховується шум тертя плеври.

Стафілококова пневмонія з важким блискавичним перебігом спостерігається у дітей, після перенесених вірусних інфекцій у стаціонарних хворих, ослаблених різними хронічними захворюваннями. Бронхогенна стафілококова пневмонія виникає гостро. У перші 2 дні хвороби відзначаються висока температура тіла, озноб, сплутаність свідомості. На 2 -3-тю добу з'являються ознаки ураження органів дихання: кашель з відділенням гнійної мокроти жовтого або коричневого кольору, іноді - кровохаркання, задишка , біль в грудній клітці , зміна перкуторного звуку над вогнищем ураження, ослаблене або бронхіальне дихання, вологі хрипи в легенях . Внаслідок поширення процесу рентгенологічно виявляються великі полісегментарна ділянки інфільтрації легеневої тканини, часто з супутнім плевритом, а через 5-7 днів на фоні інфільтрації виявляються кільцеподібні сухі повітряні порожнини з рівнем рідини, конфігурація і кількість яких швидко змінюються. Стан хворих в цей період погіршується, посилюються ознаки інтоксикації, лихоманка набуває септичний характер, збільшується кількість гнійної мокроти. Над абсцесом легкого може вислуховуватися так зване амфорическое дихання.

Гематогенна стафілококова пневмонія на відміну від бронхогенной протікає в перші дні більш доброякісно, ​​без вираженої клінічної симптоматики. Лише з появою в зоні інфільтрації некрозів, абсцесів відзначаються виражені ознаки інтоксикації, висока лихоманка , приголомшливі озноби, наростають симптоми дихальної недостатності. Найбільш частими ускладненнями стафілококових пневмоній є абсцеси легкого, піопневмоторакс, легенева кровотеча, можливий розвиток сепсису.

Для мікоплазмових пневмоній характерний поступовий початок з продромальний період (нездужання, біль в горлі, сухий кашель). Озноб, задишка , плевральні болю, як правило, відсутні. Фізикальні дані можуть бути мізерними, іноді мікоплазменна пневмонія протікає з вираженим бронхітом, нерідко супроводжується явищами бронхоспазму, постійним симптомом є сухий кашель , убога слизова харкотиння з'являється на 10 -12-й день хвороби. Характерні поза-легеневі симптоми - біль у м'язах спини і стегон, кон'юнктивіти, міокардит, анемії . При пневмонії, зумовленої респіраторними вірусами, спостерігаються ураження різних відділів верхніх дихальних шляхів.

Застійна, або гипостатическая пневмонія, що виникає при застійних явищах у легенях у хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної системи (вади серця, ішемічна хвороба серця), ослаблених хворих або у осіб, які змушені тривалий час лежати на спині (наприклад, після операцій), розвивається поступово, без вираженої лихоманки і ознак інтоксикації. Найчастіше патологічний процес локалізується в нижніх відділах правої легені. Фізикальні зміни нечіткі. Вирішальним у діагностиці є рентгенологічне дослідження. Лабораторні прояви активності запального процесу (лейкоцитоз, нейтрофільний зсув, збільшення ШОЕ і ін.) Мінімальні.

Аспіраційні пневмонії розвиваються при попаданні в повітроносні шляхи кислого вмісту шлунка або частинок їжі при блювоті, шлунково-стравоходу рефлюксі, під час або відразу після загальної анестезії, на тлі епілептичного нападу і при комі різної етіології. Аспірації частинок їжі сприяють міастенія , рубцеві стриктури, пухлини , дивертикули стравоходу, діафрагмальний грижі та ін. Шлунковий сік викликає хімічне ураження слизової оболонки бронхів і інактивує сурфактант (антіателектатіческій фактор). Виникає при аспірації захисний рефлекс у вигляді кашлю і глибокого дихання сприяє проникненню аспірованих мас в дрібні бронхи і бронхіоли і може бути причиною розвитку набряку легенів. Аспірація в бронхіальне дерево веде не тільки до розвитку запального процесу, а й до виникнення парціального (або тотального) бронхоспазму і ателектазу легені. Виразність цих змін залежить від дратівної дії аспірованих мас (наприклад, сильним дратівливим дією володіє етиловий спирт). Аспіраційна пневмонія частіше розвивається в нижній частці правої легені. Клінічна картина залежить від характеру аспірованого матеріалу, глибини його проникнення, кількості бактеріальної флори, що потрапила в бронхи з носоглотки і стравоходу. Гостро виникають задишка , тахікардія , ціаноз . При аускультації вислуховуються ослаблене (внаслідок ателектазів) або жорстке дихання, звучні вологі і глухі свистячі хрипи . Ознаки обструкції бронхів більш виражені при попаданні в них шлункового соку і етилового спирту. Запальні зміни при аспірації їжі виражені менше, ніж при міграції шлункового вмісту, часто в процес втягується лише один або кілька сегментів легких. Характерною особливістю пневмонії внаслідок аспірації частинок їжі є їх тривале, рецидивуючий перебіг. Ознаки інтоксикації, показники активності запального процесу мінімальні, а інфільтративні зміни довго не піддаються зворотному розвитку. Аспіраційні пневмонії можуть призводити до виникнення пневмосклерозу (нерідко з утворенням бронхоектазів), абсцесу і гангрени легені. При аспірації їжі абсцеси формуються повільно, непомітно, довго не розкриваються в бронхи. Ранній розвиток деструкції легеневої тканини характерно при утриманні в аспірованих масах етилового спирту.

Бензинова пневмонія розвивається через 2-8 год (рідше через 2 доби) після аспірації бензину. Початок захворювання, як правило, характеризується появою різкого болю в грудній клітці, частіше справа, що посилюється при рухах. Наростають ознаки інтоксикації (головний біль, запаморочення , слабкість), може бути озноб, підвищення температури тіла до 38 - 39 ° С. Дихання стає поверхневим, частим (до 40 і більше в 1 хв), з'являється ціаноз , грудна клітка на боці ураження різко відстає при диханні. У першу добу аускультативні і перкуторний ознаки пневмонії відсутні. На 2 -3-ю добу посилюються ознаки легеневої недостатності (ціаноз, задишка) і з'являються фізикальні зміни: вкорочення перкуторного звуку, ослаблене або жорстке дихання, вологі хрипи і шум тертя плеври. У крові вже в кінці першої доби виявляють лейкоцитоз , паличкоядерних зсув, лимфопению, збільшення ШОЕ. Для бензинової пневмонії характерна швидка позитивна динаміка. Уже до кінця 3-4-х діб поліпшується самопочуття, знижується або нормалізується температура, зникають задишка , ціаноз . Іноді виникають ускладнення: легенева кровотеча, абсцес легені, випітної плеврит . Рентгенологічно через 1 - 2 год після появи болю в грудній клітці можна виявити інтенсивне, однорідне (як при крупозної пневмонії) затемнення; в результаті ателектазу уражені відділи легкого можуть бути зменшені в розмірах, ущільнені, органи середостіння зміщені в хвору сторону, а на здоровій стороні виявляються ознаки емфіземи. Рентгенологічні зміни можуть зберігатися до 20-30 днів.

Лікування. Хворі на пневмонію, як правило, повинні лікуватися в стаціонарі, особливо якщо пневмонія виникла на тлі хронічних захворювань бронхів і легенів, а також в літньому і старечому віці.

Хворим з важко протікають пневмоніями, ускладненими інфекційно-токсичним шоком, гострою дихальною, серцево-судинної і нирковою недостатністю, а також з глибокими порушеннями кислотно-лужної рівноваги і згортання крові потрібне лікування в умовах відділення інтенсивної терапії.

Хворі повинні дотримуватися постільного режиму протягом усього періоду лихоманки та інтоксикації, однак їм не слід нерухомо лежати в ліжку. Потрібно періодично міняти положення, сідати, активно відкашлювати мокротиння, збираючи її в банку з щільно закривається кришкою. Приміщення, в якому знаходиться хворий, має систематично провітрюватися. Велике значення має ретельний догляд за шкірою і порожниною рота. Їжа повинна бути висококалорійної, багатої на вітаміни, механічно і хімічно щадить. Необхідно рясне тепле питво: чай з малиною, мінеральна вода, журавлинний морс, тепле молоко з содою і медом. Дуже важливо стежити за функцією кишечника і не допускати розвитку метеоризму і запорів.

Етіотропна терапія полягає головним чином в застосуванні антибактеріальних засобів. Призначення антибіотиків повинно бути раннім, не слід чекати виділення та ідентифікації збудника пневмонії. Антибактеріальні препарати необхідно застосовувати в достатніх (середніх терапевтичних) дозах, з такими інтервалами, щоб в крові і в легеневій тканині створювалася і підтримувалася постійна лікувальна концентрація препарату. Не рекомендується одночасно застосовувати бактерицидні і бактеріостатичні препарати.

До виділення збудника пневмонії антибактеріальна терапія проводиться з урахуванням епідеміологічної обстановки, клінічної картини хвороби, що дозволяють припустити її етіологію. При скруті визначення етіології хвороби в разі «домашніх» пневмоній слід призначати антибіотики широкого спектру дії, що добре проникають в легеневу тканину (напівсинтетичні пеніциліни в комбінації з інгібіторами бета-лактамаз, цефалоспоріни II -III покоління). В подальшому антибактеріальна терапія коригується даними бактеріологічного дослідження мокротиння або вмісту бронхів і результатами антибіотикограмі. Щоб уникнути виникнення стійкості мікроорганізмів до антибіотиків і зменшити небезпеку алергічних реакцій, необхідно замінювати препарати через 7 - 10 днів. До етіотропним засобів, що застосовуються для лікування хворих з гострими пневмоніями, відносяться і сульфаніламідні препарати. Найчастіше призначають препарати пролонгованої дії (сульфадиметоксин, бісептол тощо.) В загальноприйнятих дозах. Тривалість їх прийому не повинна перевищувати 7-10 днів.

До основнимпатогенетичним засобами, які використовуються для лікування хворих на гострі пневмонії, відносять препарати, дія яких спрямована на відновлення дренажної функції бронхів: препарати теофіліну - ретафіл, теопек і ін .; засоби, що розріджують мокротиння - ацетилцистеїн, бромгексин (бисольвон) і ін .; відхаркувальні засоби - термопсис, йодид калію, хлорид амонію, мукалтин, корінь алтея, корінь солодки, лист подорожника і ін .; засоби, що поліпшують мікроциркуляцію в легенях, - гепарин, курантил, трентал, нікотинова і ацетилсаліцилова кислоти; дезінтоксикаційну кошти - гемодез, ізотонічний розчин хлориду натрію, 5-10% розчин глюкози. Застосовують також антигістамінні засоби (димедрол, супрастин та ін.) І такі протизапальні препарати, як антипірин, амідопірин. При тривалому перебігу пневмонії у важких випадках за призначенням лікаря використовують кортикостероїдні гормони. За свідченнями застосовують протизапальні та болезаспокійливі засоби (диклофенак, ібупрофен та ін.), Аналептики (камфора, сульфокамфокаин, кордіамін), кисневу терапію, сечогінні засоби (лазикс, фуросемід та ін.).

При лікуванні застійних пневмоній, що розвиваються на тлі серцевої недостатності, провідними препаратами є серцеві глікозиди, сечогінні засоби. Поряд з цим показані антибактеріальні, бронхолитические, відхаркувальні засоби. Необхідні корекція порушень кислотно-основного стану, лікувальна фізкультура. Основна роль в комплексному лікуванні аспіраційних пневмоній належить препаратам, що сприяє відновленню нормальної прохідності бронхів. При аспірації обов'язкове бронхоскопія. При бензинової пневмонії поряд з антибактеріальними, антигістамінними, бронхолітичними препаратами слід призначати преднізолон. Зберігають своє значення в арсеналі терапії хворих на пневмонію місцеві відволікаючі процедури: банки, гірчичники, гірчичні обгортання. Після нормалізації температури тіла і зникнення ознак інтоксикації доцільно розширення режиму, призначення фізіотерапевтичних методів лікування (діатермія, індуктотермія, струми СВЧ, УВЧ, синусоїдальні модульовані струми, пневмомассаж грудної клітини).

У комплексному лікуванні пневмонії важлива роль належить лікувальної фізкультури. Основним її засобом є фізичні вправи, які активізують крово- і лімфообіг, сприяють нормалізації порушеної легеневої вентиляції, прискоренню процесу розсмоктування запального вогнища, попереджають утворення плевральних спайок, покращують відтік мокроти, зміцнюють дихальну мускулатуру, збільшують рухливість грудної клітини. Заняття лікувальною фізкультурою призначають після зниження температури тіла до нормальної або стійкою субфебрильної і при зворотному розвитку запального процесу в легені. Спочатку рекомендуються елементарні гімнастичні вправи для кінцівок, тулуба з невеликою амплітудою, дихальні вправи в положенні лежачи. Через 3 - 4 дні вправи вже виконують у вихідному положенні сидячи. При поліпшенні стану хворого вправи виконують в основному в початковому положенні стоячи, збільшують число вправ для верхніх до нижніх кінцівок, тулуба, ускладнюють дихальні вправи, для попередження утворення плевральних спайок вводять вправи, що збільшують рухливість грудної клітини. Поряд з лікувальною гімнастикою корисна ходьба в поєднанні з дихальними рухами як у середньому, так і в швидкому темпі. Після виписки зі стаціонару рекомендуються в санаторних умовах веслування, ходьба на лижах, ближній туризм, спортивні ігри (волейбол, бадмінтон, теніс).

Лікування необхідно проводити до одужання: нормалізації самопочуття хворих, ліквідації клінічних, лабораторних та рентгенологічних ознак запалення. Виписка хворих із стаціонару навіть при незначній залишкової інфільтрації легеневої тканини і при збереженні мінімальних ознак активності запального процесу створює загрозу рецидиву, переходу гострого запального процесу в хронічний з розвитком пневмосклерозу. Після виписки зі стаціонару лікування слід продовжувати в умовах спеціалізованих реабілітаційних відділень, в санаторіях і профілакторіях. Комплекс реабілітаційних заходів включає лікувальну гімнастику, кліматотерапію, повноцінне харчування, немедикаментозні методи лікування (інгаляції, голкорефлексотерапія та ін.). Хворі, які перенесли гостру пневмонію, повинні перебувати під диспансерним наглядом протягом 6-12 міс.

Прогноз при своєчасно розпочатої і раціональної терапії в більшості випадків сприятливий, одужання настає в кінці 3-й - початку 4-го тижня хвороби. Затяжний перебіг пневмонії найчастіше обумовлено пізно розпочатим і неадекватним лікуванням, сприятливими факторами є супутні хвороби органів дихання, вогнища хронічної інфекції, професійні шкідливості, а також куріння .

Профілактика заснована на дотриманні загальних санітарно-гігієнічних принципів (режим праці, провітрювання приміщень, боротьба з запиленістю, курінням, повноцінне харчування, ізоляція інфекційних хворих і т.д.). Необхідне своєчасне і адекватне лікування захворювань, які супроводжуються ураженням легень. Важливе значення мають загартовування, санація вогнищ хронічної інфекції.