ПАНКРЕАТИТ

ПАНКРЕАТИТ - запалення підшлункової залози. Розрізняють гострий і хронічний панкреатит.

Гострий панкреатит - гостре запально-некротичне ураження підшлункової залози - займає 3-е місце по частоті серед гострій хірургічній патології органів черевної порожнини. Захворювання вражає осіб квітучого віку, зазвичай старше 30 років, і людей похилого віку, схильних до ожиріння, а також тих, хто зловживає алкоголем. Жінки хворіють в три рази частіше, ніж чоловіки. У дітей захворювання зустрічається вкрай рідко. Провідними етіологічними факторами гострого панкреатиту вважають жовчнокам'яну хворобу, вживання алкоголю, травми підшлункової залози. В основі патогенезу гострого панкреатиту лежить активація протеолітичних ферментів (головним чином, трипсину) не в просвіті кишечника, а в самій підшлунковій залозі з розвитком її самопереваріванія. Під дією ліпази відбуваються переварювання жирів і утворення жирових некрозів в підшлунковій залозі. При її розпаді та звільнення ферментів виникають крововиливи, некрози в оточуючих залозу тканинах. У деяких випадках розвивається дифузний перитоніт з характерним геморагічним випотом. Гіповолемія, а також викид з підшлункової залози в кров біологічно активних речовин (активованих ферментів, кінінів, гістаміну), що розширюють судини, підвищують проникність судинної стінки, зменшують скоротність міокарда, призводять до розвитку шоку.

Клінічно розрізняють легшу (отечную) і важку (некротическую) форми захворювання. При набряковому панкреатиті залоза збільшена в 2 - 3 рази, просякнута серозною рідиною і напружена. Некротична форма, або геморагічний панкреонекроз, характеризується крововиливами, заліза частково або повністю некротизируется.

Захворювання розвивається раптово, зазвичай після рясного прийому жирної, м'ясної їжі і (або) алкоголю. Найбільш характерний клінічний симптом гострого панкреатиту - резчайшая біль. Вона настільки інтенсивна при найбільш важкій формі - панкреонекроз, що тягне за собою шок з різким падінням кров'яного тиску, блідістю, холодним потом. Біль зазвичай швидко наростає, що не слабшаючи ні на хвилину, і часто не знімається навіть після ін'єкції наркотичних анальгетиків. Це пояснюється близькістю підшлункової залози до сонячного сплетіння і переходом на нього запального процесу. Навіть набрякла форма панкреатиту часто супроводжується різким болем; рідше біль помірна або незначна. Біль локалізується в глибині епігастральній ділянці. Часто хворі відзначають оперізуючий її характер, іррадіацію в спину і обидва підребер'я. Відзначено, що при переважному ураженні головки підшлункової залози біль іррадіює в праве підребер'я, при ураженні хвоста має лівосторонню локалізацію.

Для гострого панкреатиту характерна рясна (іноді 4 -6 л) багаторазова блювота спочатку їжею, потім слизом і жовчю. Блювота виникає одночасно з болями, не полегшує їх і посилюється після кожного ковтка води. Причиною її стали гостре розширення шлунка, параліч дванадцятипалої кишки, яка подковообразно огинає підшлункову залозу.

Характерні важкий стан, підвищення температури, блідість шкірних покривів, можуть з'явитися еритематозні бульбашки внаслідок некрозу підшкірної жирової клітковини. При панкреонекроз як відображення тканинного метаболізму гемоглобіну можуть спостерігатися слабка синюшність шкіри навколо пупкового кільця (симптом Каллена), синьо-червоне або зеленувато-коричневе забарвлення бічних відділів живота (ознака Тернера). Іноді при здавленні загальної жовчної протоки запальним інфільтратом розвивається жовтяниця , яка носить механічний (обтураційний) характер. Досить часто відзначається прискорене до 28 -36 в 1 хв дихання внаслідок залучення діафрагми в патологічний процес. У нижніх відділах легенів вислуховуються хрипи , іноді виявляються ознаки лівостороннього плеврального випоту. Зміни з боку системи кровообігу характеризуються тахікардією і майже постійним зниженням артеріального тиску, у важких випадках доходить до шоку з падінням тиску до нуля. Часто падіння артеріального тиску має затяжний характер і триває до доби.

Мова, як правило, сухий, густо обкладений білим нальотом. Характерно здуття живота, викликане рефлекторним парезом кишечника. Часто відзначається ізольоване здуття поперечної ободової кишки, брижі якої, будучи тісно пов'язана з залозою, швидко втягується в процес. При аускультації кишечника не чути перистальтичних шумів (непрохідність кишечника динамічного, паретичних характеру). Навіть поверхова пальпація живота зазвичай викликає резчайшая, часто нестерпний біль в епігастрії. У дебюті захворювання живіт м'який, іноді відзначають захисне м'язову напругу в епігастральній ділянці і болючість при пальпації по ходу підшлункової залози (симптом Керте). Характерні зникнення пульсації черевної аорти в епігастрії (симптом Воскресенського), болючість при пальпації в лівому реберно-хребетному куті (симптом Мейо -Робсона). Сама підшлункова залоза недоступна пальпації, однак при гострому панкреатиті часто вдається виявити в епігастрії та подреберьях інфільтрати, які пов'язані зі змінами не в самій залозі, а в сальнику (крововиливи, набряк, жирові некрози). Симптоми подразнення очеревини з'являються при панкреонекроз з розвитком перитоніту.

Дослідження крові зазвичай виявляє значне збільшення кількості лейкоцитів за рахунок нейтрофілів із зсувом вліво. У важких випадках іноді відзначається виражений лейкоцитоз . При гострому панкреатиті спостерігається так зване відхилення від нормального шляху виділення ферментів підшлункової залози. Внаслідок здавлення вивідної протоки залози набряком її ферменти не надходять в кишечник, а накопичуються в міжклітинних просторах залози, звідки проникають в кров і виділяються з сечею. Підвищений вміст панкреатичних ферментів в крові (гіперамілаземія) і в сечі (гіперамілазурія) значно допомагає в діагностиці гострого панкреатиту. Однак у важких випадках тотального панкреонекрозу, більшість клітин залози гине, ферменти не виробляються й зміст діастази в сечі залишається нормальним або навіть нижче норми, ураження клітин острівковогоапарату і недостатнє вироблення інсуліну може призводити до появи гіперглікемії і глюкозурії. При ультразвуковому дослідженні та комп'ютерної томографії виявляють ознаки набряку та запалення - збільшення розмірів і неоднорідність підшлункової залози (ділянки некрозу, нагноєння).

Діагноз гострого панкреатиту в більшості випадків не представляє особливої складності. Дані анамнезу (прийом великої кількості їжі та алкоголю), інтенсивна постійний біль у верхніх відділах живота (часто по типу оперізує), нудота , блювота , лихоманка , тахікардія , гіпотонія, м'який живіт і відсутність перистальтики, позитивний симптом Мейо -Робсона дозволяють запідозрити гострий панкреатит . У стаціонарі діагноз підтверджується при ультразвуковому дослідженні, лапароскопія дозволяє виявити геморагічний випіт в черевній порожнині.

Диференціальний діагноз: початок захворювання (раптові болі в епігастрії, блювота) змушують думати про гострому гастриті, при якому, однак, болю ніколи не досягають такої інтенсивності, блювота зазвичай не настільки багаторазова і полегшує болі, немає м'язової напруги і такої резчайшей хворобливості при пальпації в епігастрії, як при гострому панкреатиті. У випадках, коли при гострому панкреатиті найбільш виражено здуття живота, іноді помилково ставиться діагноз кишкової непрохідності. Постановці правильного діагнозу допомагають дані опитування хворого (печінкові кольки в анамнезі). Диференціювати гострий панкреатит з гострим апендицитом доводиться в основному тоді, коли панкреатит ускладнюється розлитим перитонітом, випіт стікає по правому боковому каналу живота в праву клубову область, викликаючи різкі болі і болючість при пальпації. Зазвичай це трапляється при пізньому зверненні хворих. У деяких випадках панкреатиту, коли хворі відчувають раптово виниклі болі високо за грудиною або в лівій половині грудної клітини, доводиться проводити диференційний діагноз зі стенокардією і інфарктом міокарда. Призначають дослідження сечі на діастазу, електрокардіографію. Найбільш важко відрізнити гострий панкреатит від гострого холециститу, тим більше, що ці захворювання часто протікають спільно. При гострому холециститі біль іррадіює в праве плече або під праву лопатку. Холециститу частіше супроводжує жовтяниця . У більшості випадків при холециститі хворобливість відповідає положенню міхура, іноді вдається пальпувати збільшений жовчний міхур.

Лікування. Хворий гострим панкреатитом повинен бути негайно госпіталізований в хірургічне відділення і перебувати під постійним наглядом лікаря, так як панкреатит може прийняти катастрофічний перебіг, а своєчасне лікування здатне купірувати процес. Серед лікувальних заходів головне - спокій для підшлункової залози. Хворим забороняється прийом будь-якої їжі на кілька діб в залежності від тяжкості стану, зазвичай тривалість лікувального голодування становить близько 10 діб. На область епігастрію призначають холод (міхур з льодом). Для зняття спазму сфінктера Одді призначають спазмолітики (но-шпа, платифілін); спазмолітичну ефектом в цій ситуації має нітрогліцерин. Раннє призначення спазмолітиків дозволяє значно зменшити ризик розвитку панкреонекрозу. У зв'язку з великою втратою рідини і хлоридів при нестримної блювоти, а також при падінні артеріального тиску і загрозу розвитку шоку внутрішньовенно крапельно вводять фізіологічний розчин, поліглкжін, гемодез. При вираженому больовому синдромі і відсутності сумнівів в діагнозі призначають анальгетики (анальгін, баралгін). З метою профілактики гнійних ускладнень доцільна рання антибактеріальна терапія.

Прогноз при набряку гострого панкреатиту сприятливий, при панкреонекроз - дуже серйозний (летальність досягає 50 - 60%). Профілактика полягає в дотриманні раціонального режиму харчування, боротьбі з алкоголізмом, своєчасному лікуванні захворювань травної системи.

Хронічний панкреатит - хронічний періодично загострюється запальний процес, що веде до прогресуючого незворотного анатомічному і функціональному пошкодження підшлункової залози. До етіологічних чинників хронічного панкреатиту відносять зловживання алкоголем, хвороби жовчних шляхів, шлунка та дванадцятипалої кишки, вплив хімічних речовин і лікарських препаратів (гіпотіазид, кортикостероїди), гіперліпідемію, гіперкальціємію, спадкову схильність, білкову недостатність.

Клінічна картина хронічного панкреатиту складається з больового синдрому, диспепсії, екзо- і ендокринної недостатності, симптомів, обумовлених ускладненнями захворювання. Біль може локалізуватися в лівому підребер'ї зліва від пупка, іноді нагадуючи левостроннюю ниркову кольку (при ураженні хвоста), в епігастрії зліва від серединної лінії (язвенноподобний варіант при ураженні тіла підшлункової залози), в правому підребер'ї, часто поєднуючись з жовтяницею (при ураженні головки підшлункової залози); тотальне ураження залози призводить до поширеної болю в животі. Біль - постійна або приступообразная - виникає або посилюється через півгодини після їди, особливо жирної або гострої, прийому алкоголю, іноді ночами, посилюється в положенні лежачи на спині і зменшується в положенні сидячи з невеликим нахилом тулуба вперед. Хворобливість може також визначатися при пальпації живота в проекції підшлункової залози. Диспепсичні явища (нудота, відчуття бурчання і переливання в животі, здуття живота, неприємний смак у роті, відрижка , печія , відраза до жирної їжі, нудота) спочатку спостерігаються тільки при загостренні панкреатиту, а у міру прогресування захворювання - постійно. Екзокринної недостатність проявляється діареєю, ураження острівковогоапарату - розвитком цукрового діабету. Ускладненнями хронічного панкреатиту можуть стати механічна жовтяниця (з появою симптому Курвуазьє - пальпируемого безболісного жовчного міхура) і портальна гіпертензія (асцит, варикозне розширення вен гомілок), розвиток абсцесів, кіст, кальцификатов підшлункової залози. При прогресуванні захворювання з'являється слабкість, знижується працездатність, у важких випадках можливі психічні розлади.

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, клінічної картини, копрологіческого дослідження (в аналізі калу визначається велика кількість неперетравлених харчових залишків - краплі жиру - стеаторея, м'язові волокна - креаторея, крохмальні зерна - амілорея), даних УЗД (виявлення локального або дифузного збільшення підшлункової залози зі зменшенням або збільшенням ехогенності, розширення її протоки, ознаки кістозних змін), комп'ютерної томографії (виявляють збільшення, деформацію, неоднорідність залози, кальцинати, псевдокісти, розширення панкреатичної протоки), результатів ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія (дозволяє оцінити стан проток підшлункової залози і жовчних проток).

При вираженому загостренні захворювання хворих госпіталізують, лікування проводять як при гострому панкреатиті. При невираженому загостренні показано амбулаторне лікування. Виключають провокуючі фактори (прийом алкоголю, жирної, гострої, кислої, консервованої їжі) і рекомендують суворе дотримання дієти - часте дробове харчування з обмеженням жирів і вуглеводів. Медикаментозне лікування включає кошти, що пригнічують панкреатичну секрецію - антациди (альмагель, вікалін), блокатори Н 2 -гістамінових рецепторів (ранітидин), холінолітики (атропін, платифілін); інгібітори панкреатичних ферментів (контрикал, гордокс, амінокапронова кислота); антикінінову кошти (продектин); препарати, що стимулюють синтез інгібіторів трипсину (пентоксил, метилурацил), антибіотики широкого спектру дії. Для зменшення больового синдрому призначають спазмолітики (платифілін, но-шпу), ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгін), при сильних болях проводять паранефральную або паравертебральную новокаїнову блокаду. При виражених диспептичних явищах застосовують ферментні препарати (панкреатин, фестал, панзинорм тощо). При виражених порушеннях вуглеводного обміну показана симптоматична терапія цукрового діабету.

Прогноз при адекватному лікуванні і дотриманні зазначених рекомендацій сприятливий. Профілактика полягає в дотриманні раціонального режиму харчування, своєчасному лікуванні захворювань травної системи, в тому числі гострого панкреатиту.