багатоплідна вагітність

Багатоплідна вагітність - розвиток в матці одночасно двох або (рідше) більше плодів. Частота її становить 0,4-1,6% від числа всіх вагітностей В останні роки стала зустрічатися частіше в зв'язку з широким застосуванням препаратів, що стимулюють овуляцію, - кломифена, пергонала і ін., А також методів екстракорпорального запліднення, при якому в матку вносять не менше 2 - 3 ембріонів. У виникненні багатоплідної вагітності має значення спадкова схильність. Частота її збільшується у жінок старше 30 років.

Багатоплідна вагітність виникає в результаті запліднення двох або більшого числа одночасно дозрілих яйцеклітин, а також при розвитку двох або більше зародків з однієї заплідненої яйцеклітини. У першому випадку народжуються двояйцеві або многояйцовие близнюки, у другому - однояйцеві. Виникнення однояйцевих близнюків (двох, трьох дітей і т. Д.) Пов'язано з заплідненням яйцеклітини, що має два ядра і більш, або з поділом в стадії дроблення єдиного ембріонального зачатка на частини, з яких в подальшому розвиваються окремі зародки. При розвитку однояйцеві двійні плацента, хоріон і капсульна децидуальної оболонка - загальні для обох плодів; амнион може бути загальним (моноамніотіческая двійня) або окремим для кожного плоду - биамниотическая двійня. Огляд плодових оболонок після їх відділення дає можливість встановити одно- або разнояйцовие походження близнюків: при однояйцеві двійні розділяє плоди перегородка дотеп з двох листків, при двуяйцовой - з чотирьох. При двуяйцовой двійні кожна запліднена яйцеклітина після імплантації утворює свої оболонки: амніон і хоріон, в подальшому для кожного плода формується своя плацента. При значній відстані місць імплантації заплідненої яйцеклітини капсульна децидуальної оболонка формується окремо для кожного плоду. Якщо ж імплантація відбулася на близькій відстані, то краю обох плацент настільки тісно примикають один до одного, що плаценти як би зливаються в одне ціле, але хоріон і амніон кожного плода залишаються роздільними, а капсульна децидуальної оболонка у них спільна.

Вагітність при многоплодии відрізняється рядом особливостей. Вагітні часто скаржаться на стомлюваність, задишку, прискорене сечовипускання, запори . Нерідко виникають анемія, токсикози вагітних , відзначається розширення вен нижніх кінцівок. Може спостерігатися многоводие у одного з плодів, що веде до різкого збільшення і перерастяжению матки, появи задишки, тахікардії та інших розладів. Іноді багатоводдя у одного плода може супроводжувати маловоддя в іншого. Через великої площі плаценти може виникати її передлежання. У разі нерівномірного надходження поживних речовин із загальної плаценти можливе порушення розвитку одного з плодів аж до його внутрішньоутробної загибелі. Іноді виникають пороки розвитку плодів (наприклад, зрощені двійні). Нерідко спостерігаються неправильні передлежання плодів, приблизно в 1/3 випадків - сідничне передлежання (див. Тазові передлежання плода). Часто багатоплідна вагітність закінчується передчасними пологами.

Діагностика многоплодия на початку вагітності утруднена, проте наголошується незвично швидке збільшення розмірів матки. Діагноз встановлюють при ультразвуковому дослідженні, коли виявляють два плоди або більше; виявлення однієї плаценти свідчить про однояйцеві двійні. До впровадження УЗД використовували такі ознаки многоплодия, як швидке збільшення висоти стояння дна матки і окружності живота на рівні пупка більше 100 см, відчуття рухів плода одночасно і різних місцях і промацування дрібних частин плода в різних відділах живота, сідлоподібна форма матки, поява борозен між плодами ; визначення трьох (або більше) великих частин плодів, наявність в різних місцях матки двох пунктів чітко вислуховуються серцевих тонів з різницею в частоті на 10 ударів на хвилину і більше, а також «зони мовчання» між ними.

Вагітні з багатоплідністю повинні перебувати під ретельним наглядом лікаря жіночої консультації (в сільській місцевості - акушерки фельдшерсько-акушерського пункту). Частота відвідувань лікаря (акушерки) в II триместрі вагітності повинна становити не менше 2 разів на місяць, в III триместрі - не менше 1 разу на тиждень. Рекомендується дієта, що містить велику кількість білка, заліза. Необхідно стежити за динамікою маси тіла - надбавка її не повинна перевищувати прибавку маси при звичайній вагітності більш ніж на 50%. Для профілактики затримки розвитку плодів рекомендується приймати фолієву кислоту. З цією ж метою, а також для запобігання передчасного переривання вагітності призначають спазмолітичні засоби (но-шпу і ін.), А з 24-го тижня вагітності - Токолітичні препарати (партусистен, ритодрин). В кінці II - початку III триместру вагітності (особливо в терміни від 29 до 32 тижнів) необхідний щадний режим (в цей період вагітну можна госпіталізувати). Госпіталізація доцільна також за 4 тижні до передбачуваного терміну пологів навіть при нормальному перебігу вагітності. У разі появи перших ознак ускладнень жінку госпіталізують незалежно від терміну вагітності. При загрозі передчасних пологів доцільно призначати Токолітичні препарати в поєднанні з препаратами, що поліпшують метаболізм плаценти.

Пологи при многоплодии повинен приймати лікар. Часто вони ускладнюються слабкістю родової діяльності через перерозтягнення матки. У зв'язку з можливістю неправильного положення та передлежання плодів, високим розташуванням перед частини можливий несвоєчасне розрив плодового міхура. При швидкому розриві плодових існує небезпека випадання петель пуповини і дрібних частин плода, освіти запущеного поперечного положення плода, передчасного відшарування плаценти. У III періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді нерідкі гипотонические маткові кровотечі.

Ведення пологів вимагає великої уваги. Необхідно ретельно спостерігати за станом породіллі і плодів, динамікою пологів, стежити за функцією сечового міхура І кишечника, систематично проводити туалет зовнішніх статевих органів. У I періоді пологів для профілактики слабкості родової діяльності породіллі необхідно ввести естрогени, вітаміни, глюкозу, препарати кальцію, АТФ і кокарбоксилазу. У разі виникнення слабкості пологової діяльності призначають засоби, що підсилюють скоротливу діяльність матки. При багатоводді або напруженому плодовому міхурі (в разі головного передлежання першого плода) і неповному розкритті маточного зіва (на 3 - 4 см) рекомендується розкрити плодовий міхур. Щоб уникнути швидкого вилиття навколоплідних вод його краще розкривати збоку, вище внутрішнього маткового зіва. Навколоплідні води слід випускати повільно, не витягуючи руки з піхви, щоб попередити випадання пуповини або ручки плода. II період пологів ведуть вичікувально. До активних дій вдаються тільки при виникненні ускладнень, що загрожують стану матері і плодів. Проводять профілактику гіпоксії плодів. Після народження першого плоду ретельно перев'язують не тільки плодовий, але і материнський кінець пуповини, так як при однояйцеві двійні другий плід може загинути від крововтрати.

Після народження першого плода проводять зовнішнє акушерське дослідження і з'ясовують положення другого плода, характер його серцебиття. Сутички нерідко починаються відразу після народження першого плоду. В цьому випадку, а також при відсутності сутичок через 10-15 хв рекомендується розкрити плодовий міхур другого плода і при поздовжньому положенні плода пологи вести вичікувально. При поперечному положенні другого плода проводять зовнішній поворот або комбінований наружновнутренний поворот плода. При виникненні ускладнень (кровотечі з родових шляхів, гіпоксії плода) в залежності від акушерської ситуації виробляють витяг плода за допомогою акушерських щипців, поворот плода на ніжку з наступним витяганням і ін. Народжений послід (посліди) оглядають з метою встановлення їх цілості і визначення одно- або разнояйцовие походження близнюків. У перші години після пологів необхідно уважно спостерігати за станом новонароджених і породіллі (скороченням матки, кількістю виділяється з статевих шляхів крові і т. Д.). Інволюція матки в післяпологовому періоді відбувається повільніше, ніж зазвичай, в зв'язку з чим призначають засоби, що скорочують матку.

Прогноз для матері і плодів при многоплодии багато в чому визначається перебігом вагітності та пологів. Він погіршується при важких токсикозах вагітних, передчасних пологах, тривалому перебігу пологів. Для життя і здоров'я жінки становлять небезпеку гипотонические кровотечі в III періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді. Близнюки, народжені передчасно, нерідко гинуть. У новонароджених частіше відзначаються наслідки внутрішньоутробної гіпоксії.

Профілактика ускладнень полягає в ретельному спостереженні за вагітними в жіночій консультації (в сільській місцевості - на фельдшерсько-акушерському пункті), ранньому виявленні патологічних змін в організмі вагітної і плодів, своєчасної госпіталізації і проведення необхідних лікувальних заходів.