Мігрень

Мігрень - захворювання, домінуючим проявом якого служать повторювані напади інтенсивного головного болю. У патогенезі мігрені важливу роль відіграє спадкова схильність. Довгий час напад мігрені пов'язували зі зміною тонусу судин: звуженням внутрішньомозкових артерій і розширенням артерій твердої мозкової оболонки. В даний час встановлено, що ці зміни є вторинними і, можливо, не мають прямого відношення до симптомів захворювання. Провідну роль в генезі болю грає активація нейронів ядра трійчастого нерва, і внаслідок якої на їх закінченнях в стінці судин виділяються біологічно активні речовини, що викликають фокальное нейрогенне запалення і набряк судин і прилеглої ділянки твердої мозкової оболонки. І ініціації ж нападу і генезі аури важливу роль відіграє активація серотонінергічних нейронів ядер шва. Мігрень частіше відзначається у жінок у віці 25 - 55 років.

Клінічно виділяють 2 основні форми: мігрень без аури (проста мігрень) і мігрень з аурою (класична мігрень). Більш ніж у половини хворих нападу мігрені передують продромальний явища, що починаються за кілька годин або діб до початку головного болю (пригнічений настрій або ейфорія, дратівливість або млявість, сонливість, іноді світло-і звукобоязнь, спрага, часте сечовипускання, нудота , запор, діарея) . У типовому випадку головний біль одностороння (звідси і назва - мігрень, що походить від терміна «гемикрания»), але не менше ніж в 40% випадків вона буває двосторонньою. Біль зазвичай дуже інтенсивна, має пульсуючий характер, локалізується в лобово-скроневої області, посилюється при фізичній активності. Напад найчастіше починається вранці. Біль поступово наростає (протягом 30 хв - 2 год), після чого стабілізується і потім повільно проходить. Загальна тривалість нападу становить в середньому близько доби (з коливаннями від 4 до 72 год). У більшості випадків головний біль супроводжується іншими симптомами: анорексією, нудотою, рідше блюванням. Під час нападу відзначається підвищена чутливість до світла, звуків, тому хворі прагнуть знайти темну тиху кімнату. У багатьох хворих припинення нападу сприяють сон або блювота . Після нападу часто відчувається втома, дратівливість, депресія, але деякі, навпаки, відзначають незвичайну свіжість і ейфорію.

Аура - відмітна ознака класичної мігрені, що становить близько 20% випадків мігрені. Вона характеризується вогнищевими неврологічними симптомами, які передують або супроводжують головний біль. Аура зазвичай розвивається протягом 5 - 20 хв, триває 10-30 (не більше 60) хв. Головний біль зазвичай виникає не пізніше 60 хв після закінчення аури. Виділяють типову ауру (зорову, сенсорну, моторну або афатические). Найчастіше відзначається зорова аура, що виявляється спалахами світла, що рухаються мерехтливими точками і світяться зигзагами, іноді нагадують обриси бастіонів фортеці, на місці яких залишається скотома - сліпа пляма. Зорові феномени найчастіше починаються в центральній області і поступово поширюються назовні. Як аури можуть виступати парестезії і оніміння в руці, періоральної області та половині мови, геміпарез, афазія .

Провокуючим фактором служать менструація, стрес (або, скоріше, його дозвіл), стомлення, порушення сну, зміна погоди, довге перебування на сонці, шум, вплив парфумерних виробів. У деяких хворих провокуючим чинником служить прийом в їжу деяких продуктів: шоколаду, горіхів, кремів, йогурту, курячої печінки, авокадо, цитрусових, бананів, консервованих (особливо маринованих) продуктів, свинини, чаю, кави, сосисок, алкоголю (особливо червоного вина) , піци, сиру.

Якщо вогнищеві симптоми зберігаються після закінчення головного болю, говорять про ускладненою мігрені. В даний час виділяють два окремих стану: мігрень з подовженою аурою, що триває від 1 ч до 1 тижня, і мігренозний інфаркт, при якому осередкові симптоми зберігаються більше 1 тижня. У середньому і літньому віці напади мігрені можуть проявлятися лише аурою без головного болю (мігренозні еквіваленти).

Діагноз грунтується виключно на даних анамнезу, що виявляє характерні особливості головного болю і супутніх симптомів, продромальний симптоми, позитивний сімейний анамнез, полегшення болю після сну, загострення у зв'язку з менструаціями, типові провокуючі фактори. Повторюваність нападів - характерна особливість мігрені, тому після перших нападів слід дотримуватися обережності - мігренеподібний біль може виявитися проявом пухлини мозку, синуситу або глаукоми.

Лікування. При нападі хворого слід помістити в тиху затемнену кімнату, докласти теплий або холодний компрес, кілька здавлюють голову. Частини хворих допомагають прості анальгетики: 2 таблетки аспірину або парацетамолу, прийняті при появі перших ознак нападу. Додатково застосовуються проти блювотні засоби, що поліпшують всмоктування анальгетиків, - метоклопрамід (церукал) по 5-10 мг всередину, домперидон (мотіліум) по 5-10 мг всередину, піпольфен по 25-50 мг, метеразин по 5 - 10 мг. При блювоті ці препарати вводять ректально (у вигляді свічок) або парентеральний.

При неефективності простих анальгетиків вдаються до нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) або комбінованим препаратам, які містять кофеїн і барбітурати. Кофеїн підсилює дію анальгетиків, покращуючи їх всмоктування, але при частих нападах, коли добова доза кофеїну хоча б кілька разів на тиждень перевищує 300 - 500 мг (3 - 4 чашки кави), він може погіршувати стан, викликаючи рикошетні або абстинентні головні болі. Додавання кодеїну і барбітуратів (препарати седалгин, пенталгин, солпадеін) підвищує ефективність, але також підсилює побічні ефекти і створює можливість зловживання. При мігрені ефективні різні НПЗП, але частіше призначають ібупрофен (200 мг), напроксен (250 мг), кетопрофен (75 мг), кеторолак (10 мг) (зазвичай приймають 2 таблетки з повторним прийомом тієї ж дози через 1 год). НПЗЗ можна вводити і парентерально: аспірин (Аспізол) по 1000 мг внутрішньовенно, диклофенак (вольтарен) по 75 мг і кеторолак (торадол) по 30 - 60 мг внутрішньом'язово. У випадках, коли зазначені препарати виявляються неефективними, використовують ерготаміну тартрат, зазвичай в комбінації з кофеїном, який поліпшує його всмоктування (препарати кофетамін, кофергот і ін.). Зазвичай починають з 2 таблеток (в 1 таблетці 1 мг ерготаміну і 100 мг кофеїну), при необхідності цю ж дозу повторюють через 1 год. При використанні ректальних свічок потрібні менші дози, так як всмоктування відбувається більш повно. Починають з 1/4 свічки (в 1 свічці - 2 мг ерготаміну і 100 мг кофеїну), при неефективності через 1 год вводять 1/2 свічки. Максимальна добова доза ерготаміну - 4 мг (вона може застосовуватися не частіше 1-2 разів на тиждень). Так як ерготамін провокує нудоту і блювоту, перед його прийомом нерідко доводиться вводити протиблювотний засіб (метоклопрамід, аміназин або піпольфен). Ерготамін викликає також болі в животі, парестезії в дистальних відділах кінцівок, крамп. Препарат протипоказаний при вагітності, неконтрольованої артеріальної гіпертензії, стенозирующем ураженні коронарних, церебральних або периферичних судин, сепсис, захворюваннях печінки і нирок. Ефективно усуває напади мігрені і дигідроерготамін, який вводять парентерально (0,25-0,5 мг). Препарат випускається і у вигляді аерозолю для назального введення (дігідроергот). Високу ефективність має суматриптан (імігран), який вводять підшкірно в дозі 6 мг (препарат випускається у вигляді аутоін'ектора) або 100 мг всередину. При частковому ефекті препарат можна ввести повторно через 1 год. Препарат протипоказаний при ішемічній хворобі серця, базімірной і геміплегіческой мігрені, неконтрольованої артеріальної гіпертензії. Після введення можливі болі в місці ін'єкції, парестезії в дистальному відділі кінцівок, припливи, дискомфорт у грудній клітці. Для купірування нападів можуть бути також використані опіоїдні препарати трамадол (трамал), буторфанол (стодоли), промедол по 10-20 мг внутрішньом'язово обов'язково в поєднанні з протиблювотними засобами. При мігренозном статус, крім зазначених вище препаратів, обов'язково парентеральне введення рідини (особливо при наполегливій блювоті), застосування кортикостероїдів (дексаметазон по 8-12 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово, при необхідності повторно через 3 год).

Профілактичне лікування полягає насамперед в усуненні провокуючих чинників, в тому числі дієтичних. Не менш важливі регулярне харчування, повноцінний сон, зниження споживання кофеїну та алкоголю, дозовані фізичні навантаження. Хворого потрібно навчити різним методам релаксації. Фармакологічне лікування показано при частих або важких приступах. Найчастіше застосовують бета-блокатори, антагоністи кальцію, НПЗЗ (напроксен), антидепресанти (амітриптилін). При неефективності препаратів першої лінії використовують антисеротонінові препарати (метісергід, ципрогептадин (перитол), вальпроат натрію). У ряді випадків ефективні папаверин або но-шпа в високих дозах.