початок розділу Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві	хитрощі майстру електроніка фізика технології винаходи	таємниці космосу таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу
Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання)

ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2288641

СПОСІБ КЛІНІЧНОГО ВИЗНАЧЕННЯ ІМОВІРНОСТІ ТРОМБОЕМБОЛІЇ легеневої артерії У ПАЦІЄНТІВ З атріовентрикулярнаблокада, коригувати електрокардіостимуляторів

Ім'я винахідника: Посохов Ігор Миколайович (RU); Тюкалова Людмила Іванівна (RU); Джураєва Олена Рустамовна (RU); Попов Сергій Валентинович
Ім'я патентовласника: Посохов Ігор Миколайович (RU); Тюкалова Людмила Іванівна (RU); Джураєва Олена Рустамовна (RU); Попов Сергій Валентинович
Адреса для листування: 634050, Томськ, Московський тракт, 2, СібГМУ, відділ ІС, пат.пов. Н.Г. Зубарєва
Дата початку дії патенту: 2005.06.08

Винахід відноситься до медицини, а саме до кардіології. У пацієнтів визначають наявність таких клінічних ознак, як наявність ймовірності альтернативного діагнозу, наявність кровохаркання. Оцінка кожного з ознак в балах відповідно 3 і 1 бала, з подальшим визначенням діагнозу по їх сумі. При цьому додатково визначають наявність наступних клінічних ознак: 2 і більше типових для ТЕЛА респіраторних та / або кардіальних симптому і оцінюють в 3 бали. Поява на ЕКГ ознак фібриляції передсердь оцінюють в 1,5 бала. Факт імплантації ЕКС у попередні 6 місяців оцінюють в 1 бал. Наявність тромбозу вен верхньої кінцівки після імплантації ЕКС оцінюють в 1,5 бала. Наявність одного або декількох факторів ризику оцінюють в 1 бал. Відсутність будь-якого з перерахованих клінічних ознак оцінюють в 0 балів. Після чого проводять підрахунок суми балів і при сумі балів більше 6 визначають відповідно високу, при сумі балів від 2 до 6 - помірну і при сумі балів менше 2 - низьку клінічну ймовірність тромбоемболії легеневої артерії. Спосіб дозволяє підвищити точність і інформативність способу клінічного визначення ймовірності ТЕЛА у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою, коригувати ЕКС.

ОПИС ВИНАХОДИ

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до кардіології, конкретно до способів клінічного визначення ймовірності тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів з атріовеітрікулярной блокадою, коригувати електрокардіостимулятором.

Найбільш близьким до пропонованого є спосіб клінічного визначення ймовірності тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), при якому наявність клінічних ознак оцінюють в балах, а потім бали підсумовують. Наявність клінічних ознак і симптомів тромбозу глибоких вен, а саме набряклість ноги, болючість при пальпації глибоких вен оцінюють в 3 бали, меншу ймовірність альтернативного діагнозу оцінюють в 3 бали, частоту серцевих скорочень (ЧСС) більше 100 в хвилину оцінюють в 1,5 бала, іммобілізацію або хірургічну операцію в попередні 4 тижні оцінюють в 1,5 бала, тромбоз глибоких вен в анамнезі оцінюють в 1,5 бала, кровохаркання оцінюють в 1 бал, новоутворення оцінюють в 1 бал. При сумі балів більше 6 констатують високу, від 2 до 6 - помірну і менше 2 - низьку клінічну ймовірність ТЕЛА [1, 2]. За даними інструментальних досліджень, верифікуйте діагноз ТЕЛА, при високій клінічної ймовірності дана патологія є у 80-96%, при середній - у 32-40%, при низькій - у 3-8% хворих [1, 2, 3].

Однак даний спосіб має наступні недоліки: область його застосування обмежена, так як відсутні конкретні критерії для клінічного визначення ймовірності ТЕЛА у пацієнтів з атріовентрикулярною (АВ) блокадою, коригувати електрокардіостимулятором (ЕКС). Критерії відомого способу не в повній мірі проявляються у пацієнтів з АВ блокадою і ЕКС, так як джерело ТЕЛА у даних хворих, як правило, знаходиться в підключичної вени або має кардиальное походження, при цьому не відбувається тромбозу глибоких вен. Крім цього, ЧСС при АВ блокаді, коригувати ЕКС, не перевищує частоту, на яку запрограмований стимулятор (60-70 в хвилину).

Таким чином, виявлення відомим способом клінічної ймовірності ТЕЛА у пацієнтів з АВ блокадою, коригувати ЕКС, в ряді випадків не дозволяє достовірно верифікувати діагноз при подальшому обстеженні, так як перший етап діагностики - оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА утруднена відсутністю конкретних критеріїв і їх значень, в зв'язку з чим знижується інформативність і точність діагностики з використанням відомого способу.

Нова технічна задача - підвищення точності та інформативності способу клінічного визначення ймовірності ТЕЛА у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою, коригувати ЕКС.

Поставлену задачу вирішують новим способом клінічного визначення ймовірності ТЕЛА у пацієнтів з АВ блокадою, коригувати ЕКС, що полягає у визначенні клінічних ознак, таких як наявності меншу ймовірність альтернативного діагнозу, наявність кровохаркання, подальшій оцінці кожного з них в балах відповідно 3 і 1 бали і визначенні діагнозу по їх сумі, причому додатково визначають наявність таких ознак: 2 і більше типових для ТЕЛА респіраторних або кардіальних симптому оцінюють в 3 бали, поява на ЕКГ ознак фібриляції передсердь оцінюють в 1,5 бала, факт імплантації ЕКС у попередні 6 місяців оцінюють в 1 бал , наявність тромбозу вен верхньої кінцівки після імплантації ЕКС оцінюють в 1,5 бала, наявність одного або декількох факторів ризику оцінюють в 1 бал, після чого проводять підрахунок суми балів і при сумі балів більше 6 визначають відповідно високу, при сумі балів від 2 до 6 - помірну і при сумі балів менше 2 визначають низьку клінічну ймовірність ТЕЛА.

Спосіб здійснюють наступним чином: у пацієнта електрокардіостимулятора з'ясовують анамнез і скарги, досліджують ЕКГ, зіставляючи її з попередніми дослідженнями ЕКГ, проводять ретельний огляд, включаючи огляд і пальпацію вен верхньої кінцівки, вимір її окружності, проводять рутинні клінічні дослідження (загальні та біохімічні аналізи крові). Виявлені ознаки заносять в таблицю, в якій ведеться підрахунок балів. При відсутності достовірних клінічних та інструментальних ознак захворювання, що не є ТЕЛА, (альтернативного) в графу "бали" записують значення "3", якщо діагностована інша патологія, при якій і мають місце респіраторні або кардіальні скарги, - записують "0". При наявності кровохаркання в графу "бали" записують значення "1", якщо дана умова відсутня, записують значення "0". При наявності 2 і більше типових для ТЕЛА респіраторних або кардіальних симптомів (виникнення або посилення раніше існуючої задишки, плевральні болю в грудній клітці, кашель, болі за грудиною, гіпотонія, виникнення або посилення правошлуночковоюнедостатності) в графу "бали" записують значення "3" , якщо дана умова відсутня, записують значення "0". При появі на ЕКГ ознак фібриляції передсердь (хвиль f на тлі стимульованих або спонтанних шлуночкових комплексів) в графу "бали" записують значення "1,5", якщо дана умова відсутня, записують значення "0". Якщо з моменту імплантації ЕКС пройшло менше 6 місяців, то в графу "бали" записують значення "1", якщо більше - записують значення "0". При наявності ознак тромбозу вен верхньої кінцівки (набряклість, збільшення окружності верхньої кінцівки з боку імплантованого ЕКС) в графу "бали" записують значення "1,5", якщо дана умова відсутня - записують значення "0". При наявності у пацієнта хоча б одного з факторів ризику (серцева недостатність, ожиріння, ГПМК в анамнезі, старечий вік, нефротичний синдром) в графу "бали" записують значення "1", якщо дана умова відсутня, записують значення "0". Потім проводять підрахунок суми балів. При сумі балів більше 6 визначають високу, від 2 до 6 - помірну і менше 2 - низьку ймовірність ТЕЛА.

Визначення клінічної ймовірності ТЕЛА служить підставою для подальшої інструментальної діагностики ТЕЛА з метою її підтвердження або виключення. При помірній і високу ймовірність ТЕЛА інструментальна діагностика може включати дослідження перфузії і вентиляції легенів методом перфузионной і вентиляційної сцинтиграфії, ангіопульмонографіі, спіральної комп'ютерної ангіопульмонографіі, Ренгенографія, чрезпищеводной і трансторакальной ехокардіографії, ультразвукового дослідження вен. Вибір подальших діагностичних тестів залежить як від конкретних клінічних умов, так і від діагностичних можливостей клініки [3]. При низькій клінічної ймовірності ТЕЛА відмова від подальших діагностичних тестів і антитромботичної терапії безпечний для хворого.

приклад 1

Пацієнт М., 1941 року народження, з 1999 року став відзначати напади запаморочення, втрати свідомості. На ЕКГ виявлено повна АВ блокада, в зв'язку з чим спрямований в відділення хірургічного лікування порушень ритму серця. Під час обстеження у відділенні в загальних, біохімічних аналізах крові і коагулограмме, рентгенограмі органів грудної клітини і Ехокардіограма патології не виявлено. Проведена операція первинної імплантації ЕКС-530 і електрода Елоді. Режим VVI, поріг стимуляції 0,9 В, частота стимуляції 65 в хв. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Рана загоїлася первинним натягом. Шви зняті на 7-му добу.

Через 2 місяці після імплантації пацієнт поступив у відділення зі скаргами на набряклість лівої руки, хворобливість її м'язів. При огляді відзначалося збільшення окружності лівого плеча та передпліччя до 3 см в діаметрі. Поставлено діагноз тромбозу системи лівої підключичної вени. Проведено лікування, що включає аспірин по 0,5 г 3 рази на добу, Реополіклюкін 400 мл №10, підшкірно гепарин, починаючи з 5000 ОД 4 рази на день, пеніцилін, внутрішньом'язово 1000000 ОД 6 разів на день. На тлі проведеної терапії протягом 5 днів набряклість і хворобливість руки зникли.

В подальшому зазначені вище явища практично не виникали, пацієнт лише зрідка відзначав "припухлість" лівого передпліччя та плеча після фізичного навантаження. У той же час, починаючи з 2001 року, з'явилися скарги на задишку, що виникає в спокої, без видимої причини, без зв'язку з фізичним навантаженням, а й сухий кашель. З огляду на анамнез куріння (по 1 пачці сигарет в день), дані скарги в амбулаторних умовах були розцінені як прояви хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), у зв'язку з чим проводилося лікування ипратропия бромидом, бромгексином, амброксолом, бронхолітин, Мукалтином. Ефективність даної терапії була низькою, аж до 2003 року, задишка і кашель періодично поновлювалися.

У 2003 році пацієнт знову спостерігався нами в клінічних умовах. При надходженні пред'являв скарги на що тиснуть болі за грудиною, що супроводжуються задишкою змішаного характеру (в спокої, при незначному фізичному навантаженні), періодичні перебої в роботі серця. При огляді звертало на себе увагу наявність на передній поверхні грудної клітки зліва звивистих і розширених підшкірних вен, при аускультації легких жорстке дихання, при аускультації серця акцент II тону над легеневою артерією. На ЕКГ - ритм ЕКС в режимі VVI на тлі фібриляції передсердь.

Проведено дослідження згідно запропонованого способу. При цьому відзначено високу клінічна ймовірність ТЕЛА - незважаючи на високу ймовірність альтернативного діагнозу - ХОЗЛ (табл.1), в зв'язку з чим проведена сцинтиграфія легких з міченими ^99m Тс макроагрегат альбуміну. На сцінтіграммах, виконаних в 4 проекціях, візуалізувалися обидва легких. Відзначалася гипоперфузия 1, 2, 3 і аперфузія 4, 5 бонхолегочних сегментів лівої легені та гіпо- з елементами аперфузіі верхніх відділів правої легені. При ультразвуковому дослідженні серця виявлено розширення правого шлуночка, підвищення систолічного тиску в правому шлуночку до 38 мм ртутного стовпа.

Проведена і спіральна комп'ютерна томографія (СКТ), СКТ-венографія верхньої лівої кінцівки та СКТ-ангіопульмонографія. На СКТ-венографии діагноз тромбофлебіту лівої верхньої кінцівки був повністю підтверджений. При СКТ-ангіопульмонографіі стовбур і сегментарні гілки легеневої артерії були не розширені, дефектів наповнення не виявлялося. У язичкових сегментах лівої легені простежити субсегментарние гілки не вдалося, але зон "інфаркту", гиповентиляции не виявлено, що при відсутності зон пневмофиброза і в зіставленні з даними сцинтиграфії вказувало на тромбоемболію дрібних гілок легеневої артерії.

Проведено лікування, що включає аспірин по 0,5 г 3 рази на добу, фраксипарин по 0,6 мл 2 рази на день, варфарин (до досягнення MHO 2,6), в результаті якого наступило клінічне поліпшення: у пацієнта зникла задишка і тиснуть болі за грудиною. Далі, по теперішній час, пацієнт спостерігається амбулаторно, приймає непрямі антикоагулянти (рівень MHO 2,5-3), скарг на задишку, біль у грудній клітці не пред'являє.

приклад 2

Два пацієнта, С, 1947 року народження і Л, 1951 року народження, з діагнозом "ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, повна АВ блокада, коригувати ЕКС", були госпіталізовані (у 2002 і 2003 роках) для планової зміни ЕКС у зв'язку з розрядом батареї. Проведено дослідження згідно запропонованого способу. У обох пацієнтів були 2 і більше типових для ТЕЛА респіраторних або кардіальних симптому (3 бали), а й серцева недостатність II А ступеня (1 бал), сума склала 4 бали, що вказувало на середню клінічну ймовірність ТЕЛА. Однак при проведенні перфузионной сцинтиграфії легенів у пацієнта З дефектів перфузії не виявлено, що дозволило виключити діагноз ТЕЛА, а у пацієнта Л на серії сцінтіграмм відзначалася аперфузія 4, 5, 9 бонхолегочних сегментів лівої легені, що при відсутності змін на рентгенограмі органів грудної клітини в проекції зазначених сегментів, а й за відсутності порушень вентиляції, що виявляються вентиляційної сцинтиграфией легких, що дозволило встановити діагноз ТЕЛА і призначити адекватну антитромботичну терапію.

приклад 3

Пацієнт Р, 1955 року народження, в 2005 році, через рік після імплантації ЕКС з приводу повної АВ блокади, звернувся для планової перевірки параметрів ЕКС.Проведено дослідження згідно запропонованого способу. Були скарги на задишку, не пов'язану з фізичним навантаженням, але інших симптомів, характерних для ТЕЛА, не було (0 балів), надмірна вага, недостатність кровообігу I стадії (1 бал). Сума балів склала 1. Встановлена ​​низька клінічна ймовірність ТЕЛА. Подальших досліджень і антитромботичної терапії не потрібно. Після корекції параметрів стимуляції (збільшення частоти і амплітуди імпульсів) задишка зменшилася.

Пропоновані критерії визначення клінічної ймовірності тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою, коригувати електрокардіостимулятором, були підібрані на підставі інтерпретації даних ретроспективного аналізу історій хвороби пацієнтів з АВ блокадою при повторних госпіталізацію поле імплантації ЕКС (з 1992 року), а й даних клінічного спостереження за хворими , що мають середню і високу клінічну ймовірність ТЕЛА за пропонованим методом.

Вивчено історії хвороби 274 хворих, з них 147 жінок, 127 чоловіків, середнього віку 56,1 ± 1,4 років, середній термін після імплантації ЕКС становив 3,17 ± 1,4 років. При цьому ми відзначали час, що минув після імплантації, скарги, що виникли в цей період, діагнози і ступінь їх обгрунтованості, можливі фактори ризику ТЕЛА. Всі показники заносили в базу даних. Потім досліджували серцево-судинну летальність даних пацієнтів. Для оцінки вкладу кожного з факторів і їх взаємодії при вивченні виживання застосовували регресійну модель пропорційного ризику Кокса [4], що дозволило виділити кілька робочих алгоритмів визначення клінічної ймовірності ТЕЛА з різними поєднаннями показників і їх бальною оцінкою. (Бета-коефіцієнти, отримані при регресійному аналізі, округлювалися і адаптувалися так, щоб розрахунки при визначенні клінічної ймовірності ТЕЛА були аналогічні прототипу [1, 2]). Для кожного алгоритму проводилось дослідження відмінностей в виживання 2 груп пацієнтів - а) з низькою клінічною вірогідністю ТЕЛА і б) з середньою або високою ймовірністю ТЕЛА по випробуваному алгоритму. Групи складалися методом "підбору пар" [4], тобто при кожному випробуванні порівнювався однакову кількість пацієнтів, що мають схожу демографічну характеристику і відрізняються тільки клінічної ймовірністю ТЕЛА. Серед підібраних таким чином груп максимальне розходження в 5-річної виживаності було при випробуванні запропонованого способу визначення клінічної ймовірності ТЕЛА: в групі з низькою клінічною вірогідністю ТЕЛА накопичена пропорція по Каплану-Майеру склала 0,81, а в групі з середньою і високою ймовірністю - 0 , 67, що достовірно (р <0,01) менше.

Клінічне спостереження проводилося за 54 пацієнтами (34 чоловіків, 20 жінок, середній вік 59,3 ± 2,1 років), з них 40 - з помірною, а 14 - з високою клінічною вірогідністю ТЕЛА з оцінкою параметрів згідно запропонованого способу. Всім пацієнтам проводили перфузійні сцинтиграфію легенів, рентгенографію і при необхідності - СКТ, вентиляційну сцинтиграфию. В оцінці результатів радіологічних досліджень використовували критерії PIOPED [5]. При цьому дані радіонуклідного дослідження легких зіставляли з рентгенологічної картиною або СКТ. Результати проведених досліджень показали, що при високій ймовірності (по клінічній симптоматиці) діагноз ТЕЛА підтверджувався у 13 осіб, а при помірній - у 31.

Таким чином, пропонований спосіб дозволяє з найбільшою точністю діагностувати клінічну ймовірність тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою, коригувати електрокардіостимулятором, що є важливим для підвищення якості та тривалості життя і проведення найбільш адекватних і своєчасних діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у цій категорії хворих.

ВИКОРИСТОВУВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED Ddimer. // Thromb Haemost 2000; 83: 416-20.

2. Kearon С.Diagnosis of pulmonary embolism. // CMAJ · JAN. 21, 2003; 168 (2) Р.183-195.

3. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol.21. - P.1301-1336

4. Флетчер, Р. Клінічна епідеміологія. / Р.Флетчер, С.Флетчер, Е.Вагнер; пров. з англ. С.Е.Бащінского, С.Ю.Варшавского. - M .: Медіа Сфера, 1998. - 352 с.

5. Value of the ventilation / perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. // JAMA - 1990. - Vol.263. - P.2753-2759.

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

Спосіб клінічного визначення ймовірності тромбоемболії легеневої артерії у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою, коригувати електрокардіостимулятором, що полягає у визначенні клінічних ознак, таких як наявності ймовірності альтернативного діагнозу, наявності кровохаркання, оцінці кожного з них в балах відповідно 3 і 1 бали з подальшим визначенням діагнозу по їх сумі , що відрізняється тим, що додатково визначають наявність наступних клінічних ознак: 2 і більше типових для ТЕЛА респіраторних та / або кардіальних симптому і оцінюють в 3 бали, поява на ЕКГ ознак фібриляції передсердь оцінюють в 1,5 бала, факт імплантації ЕКС у попередні 6 місяців оцінюють в 1 бал, наявність тромбозу вен верхньої кінцівки після імплантації ЕКС оцінюють в 1,5 бала, наявність одного або декількох факторів ризику оцінюють в 1 бал, відсутність будь-якого з перерахованих клінічних ознак оцінюють в 0 балів, після чого проводять підрахунок суми балів і при сумі балів більше 6, визначають відповідно, високу, при сумі балів від 2 до 6 - помірну і при сумі балів менше 2 - низьку клінічну ймовірність тромбоемболії легеневої артерії.

Версія для друку
Дата публікації 05.04.2007гг

НОВІ СТАТТІ ТА ПУБЛІКАЦІЇ
	Технологія виготовлення універсальних муфт для бесварочного, безрезьбовиє, бесфлянцевого з'єднання відрізків труб в трубопроводах високого тиску (мається відео)
	Технологія очищення нафти і нафтопродуктів
	Про можливість переміщення замкнутої механічної системи за рахунок внутрішніх сил
	Світіння рідини в тонких діелектричних каналох
	Взаємозв'язок між квантової і класичної механікою
	Міліметрові хвилі в медицині. Новий погляд. ММВ терапія
	магнітний двигун
	Джерело тепла на базі нососних агрегатів