початок розділу Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві	хитрощі майстру електроніка фізика технології винаходи	таємниці космосу таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу
Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання)

ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2022547

СПОСІБ ЛІКУВАННЯ гострого деструктивного калькульозного
ОКЛЮЗИВНО ХОЛЕЦИСТИТУ

Ім'я винахідника: Меджидов Р.Т .; Далгатов Г.Д .; Інчілов М.Г.
Ім'я патентовласника: Меджидов Расул Тенчаевіч; Далгатов гиматия Далгатовіч
Адреса для листування:
Дата початку дії патенту: 1990.07.04

Використання: медицина, хірургія для лікування гострого деструктивного калькульозного окклюзионного хомцістіта. Суть винаходу: накладають мікрохолецістостому, розчиняють конкременти розчинником і при наявності конкрементів змішаного і пігментного типу в порожнину жовчного міхура по трубці із зовнішнім діаметром не більше 2,8 мм вводять 70% -ний етиловий спирт, обробляють вмістміхура ультразвуком частотою 27 кГц, амплітудою коливань 30-100 мкм протягом 1 хв, відсмоктують спирт, заповнюють жовчний міхур гідрофобним розчинником, повторно озвучують вмістміхура, видаляють продукти лізису конкрементів і замінюють трубку мікрохолецістостоміческім дренажем.

ОПИС ВИНАХОДИ

Винахід відноситься до медицини, а саме до ендоскопічних методів лікування захворювань органів черевної порожнини, і може бути використано для лікування деструктивних форм гострого калькульозного окклюзионного холециститу у осіб, що мають підвищений ризик оперативного втручання.

Відомо, що гострий холецистит в даний час складає 18-20% від загального числа хворих, що надходять в стаціонар з ургентними хірургічним діагнозом. За різними даними, питоме співвідношення пацієнтів похилого і старечого віку серед них становить 39,4-87%, причому чисельне співвідношення в цій групі за останні 10 років зрушила в бік переважання хворих старечого віку на 30%. У 92-92,2% випадків у цього контингенту хворих гострий холецистит поєднується з жовчнокам'яної хворобою. Основне значення в розвитку гострого холециститу має раптове порушення відтоку жовчі. В результаті обтурації протоки міхура застійна жовч інфікується, стінка міхура запалюється, наростаючий набряк стінок міхура посилює патологічний процес. Згідно з відомими даними у 43,4-50% хворих похилого та старечого віку, які страждають на гострий калькульозний холецистит, захворювання було викликано обтурацией протоки міхура. Серед 138 хворих аналогічного контингенту, яким була накладена лапароскопічна мікрохолецістостоміі, оклюзійний холецистит був виявлений у 94 (68, 1%).

До цього слід додати, що у випадках, коли гострий холецистит розвивається не через обтурації протоки міхура конкрементом, а внаслідок інших причин, обтурація його розвиваєтьсявдруге, через запального набряку слизової, що підтверджується проведеними рентгенологческімі дослідженнями.

Оскільки результати радикального хірургічного лікування гострого калькульозного холециститу у хворих похилого та старечого віку, а й мають високий ризик оперативного втручання через наявність інтеркурентних захворювань по теперішній час залишаються незадовільними, і післяопераційна летальність досягає 10-26%, в даний час вживаються всі нові спроби створення нових нерадикальних і високоефективних способів лікування таких пацієнтів. Зокрема, все більше застосування в лікуванні гострого деструктивного калькульозного холециститу у пацієнтів, що мають високий ризик оперативного втручання, знаходить лапароскопічна транспаріентальная чрезпеченочная мікрохолецістостоміі. За сучасними даними цей спосіб є найбільш безпечним в технічному і лікувальному відношенні. Накладення мікрохолецістостоміі за цією методикою попереджає підтікання жовчі з пункційного отвору, менше травмує печінкову тканину і стінку жовчного міхура і в цілому по своїй безпеці і лікувальним ефектом може вважатися способом вибору перед накладенням холецістостомія шляхом підшивки дна жовчного міхура до передньої черевної стінки або шляхом пункції його через дно, минаючи печінкову тканину, як в лапароскопическом, так і в інших варіантах виконання цих операцій.

При застосуванні лапароскопічної транспеченочних мікрохолецістостоміі у хворих на гострий деструктивний калькульозний холецистит смертність згідно з отриманими даними не перевищує 2,5%, що відповідає сучасним даними. Ця операція дозволяє досягти в короткі терміни регресу гострих запальних явищ в жовчних шляхах і оперувати пацієнтів в "холодному" періоді. Однак істотна частина хворих (до 12%) за поліпшення стану утримується від радикальної операції, або операція не проводиться через наявність інтеркурентних захворювань. Хворі виписуються з камінням в жовчному міхурі, що зумовлює подальше рецидивирование гострого запального процесу, який протікає вже на тлі більш важкого загального стану пацієнтів.

Отже, очевидна необхідність і актуальність пошуку рішень по Неоперативне видалення каменів жовчного міхура при деструктивному холециститі у осіб, що мають високий ризик оперативного втручання.

Відомі способи лікування гострого деструктивного холециститу, які полягають в накладенні мікрохолецістостоміі і видаленні конкрементів жовчного міхура шляхом їх розчинення або руйнування безпосереднім енергетично впливом, наприклад променем лазера, ультразвуковим або електрогідравлічним літотриптором. Ці способи обрані в якості аналогів.

Відомий спосіб лікування гострого калькульозного деструктивного холециститу, що полягає в дренуванні жовчного міхура і впливі на конкременти через дренажний отвір низькочастотних ультразвуком потужність, достатню для їх контактного руйнування, з подальшим видаленням продуктів руйнування конкрементів через дренажний отвір.

Спосіб включає в себе наступні етапи:

• транспаріетальная транспеченочних пункція жовчного міхура, відсмоктування його рідкого вмісту, накладення мікрохолецістостоміческого дренажу і санація жовчного міхура різними способами до стихання гострих запальних явищ. Цей етап займає не менше 1-2 тижнів; последовавтельное разбужірованіе пункционного каналу ригідними дилататорами до розмірів, відповідних діаметру оптичного пристрою, але не менше ніж до 10 мм;
• введення в порожнину міхура оптичного пристрою, наприклад нефроскопа і виявлення конкрементів;
• введення в операційний канал оптичного пристрою ультразвукового літотриптора і руйнування конкрементів;
• відмивання порожнини міхура від продуктів розпаду конкрементів; видалення фрагментів каменів механічним шляхом в разі виявлення збережених конкрементів або їх надмірне великих фрагментів, а й при можливості безпосереднього впливу на них літотриптором - повторення процедури руйнування;
• заміна оптичного пристрою пластиковим дренажем;
• підтвердження в післяопераційному періоді факту руйнування і видалення конкрементів. Повторне руйнування конкрементів вищеописаним методом в разі виявлення залишених конкрементів або їх великих фрагментів;
• видалення дренажу після поліпшення стану пацієнта і припинення надходження патологічного відокремлюваного з дренажу. Цей період займає, в середньому, близько 1-2 тижнів.

Видалення конкрементів у даного контингенту хворих шляхом руйнування їх променем лазера або електрогідравлічним літотриптором від описаної методики істотно не відрізняється.

Істотні ознаки цієї групи аналогів:

• процедура видалення кокрементов проводиться хворим, що страждають на калькульозний холецистит в стадії ремісії захворювання. Переклад гострого запального процесу в стадію ремісії досягається попередніми дренуванням жовчного міхура шляхом накладання мікрохолецістостоміі;
• складовою частиною лікування є вплив на кокременти, що знаходяться в жовчному міхурі, ультразвуком або іншим видом енергії, за допомогою пристрою, що вводиться в порожнину жовчного міхура;
• літотріптор вводиться в жовчний міхур через холецістостоміческое отвір, діаметр якого повинен відповідати діаметру оптичного пристрою, що вводиться разом з літотриптором і не повинен бути менше 10 мм;
• руйнування і видалення піддаються кокременти, що знаходяться в безпосередній близькості від робочого кінця літотриптора і ясно помітні в оптичний пристрій;
• процес руйнування конкрементів повинен супроводжуватися постійним візуальним контролем за допомогою оптичного пристрою, введеного в порожнину жовчного міхура одночасно з літотриптором. Руйнується зрощення і робочий кінець літотриптора в момент руйнування конкременту повинні бути добре помітні;
• потужність енергетичного впливу літотриптора повинна бути достатня для руйнування конкременту. Ефективність руйнування конкрементів при впливі на них відомими способами, досягає 70-98%;
• руйнації піддаються всі види конкрементів. Найбільш ефективно руйнування пігментних жовчних каменів;
• процедура лікування полягає в почерговому руйнуванні конкрементів. У разі виявлення в післяопераційному періоді конкрементів, що не зруйнувалися під час першого сеансу, процедуру руйнування повторюють;
• конкременти, у вигляді уламків або суспензії, видаляються шляхом відмивання жовчного міхура через мікрохолецістостому або захоплюються пастками, що вводяться через операційний канал оптичного пристрою.

Відомий і спосіб лікування калькульозногохолециститу, що полягає в накладенні мікрохолецістостоміі з подальшим введенням в порожнину жовчного міхура речовини, здатного розчиняти жовчні камені. Окремим випадком застосування цього способу є спосіб лікування гострого деструктивного калькульозного окклюзионного холециститу у хворих, що мають високий ризик оперативного втручання, шляхом введення в порожнину жовчного міхура розчинника через мікрохолецістостоміческій дренаж. Цей спосіб, обраний в якості прототипу, включає в себе наступні етапи:

• пунктирование жовчного міхура, отсасивавніе його рідкого вмісту і промивання його порожнини антисептиками;
• накладення мікрохолецістостоміческого дренажу;
• санація жовчного міхура протягом 8-11 діб шляхом введення в його порожнину антисептичних розчинів, а й загальнотерапевтичне лікування, спрямоване на ліквідацію гострих явищ і корекцію супутніх захворювань;
• фракіцонное введення розчинника в порожнину жовчного міхура аж до розчинення конкрементів (18-22 сут, з експозицією розчинника протягом декількох годин згідно способу-прототипу);
• верифікація розчинення конкрементів рентгенологічним шляхом;
• санація порожнини жовчного міхура до остаточного стихання запального процесу жовчних шляхів;
• видалення дренажу і лікування пацієнтів до нормалізації їх стану. Тривалість лікування хворих в стаціонарі за способом-прототипу становить 30-48 діб.

Істотні ознаки прототипу:

• процедура видалення конкрементів проводиться хворим, що страждають гострим калькульозним деструктивним холециститом, після попереднього зняття гострого запального процесу в жовчних шляхах шляхом накладення мікрохолецістостоміі і санації порожнини жовчного міхура в перебігу 8-11 діб;
• конкременти видаляються шляхом їх розчинення речовиною, здатним розчиняти жовчні камені при безпосередньому контакті з ними;
• тривалість повного розчинення конкрементів становить 18-22 діб (відомо, що будь-які з застосовуються в даний час найбільш ефективних розчинників здатні розчинити конкременти протягом 5-40 діб);
• ефективність розчинення при застосувати розчинника за способом-прототипу коливається від 50 до 80%. Ефективність застосування всіх використовуваних в даний час розчинників становить від 20 до 70%;
• розчинник вводиться через мікрохолецістостому протягом 18-22 діб;
• впливу розчинника піддаються одночасно всі конкременти, що знаходяться в порожнині жовчного міхура;
• розчинення за способом-прототипу ефективно лише стосовно чисто холестеринових конкрементів або конкрементів, в яких холестерин є домінуючим речовиною. Це ж дійсно по відношенню до всіх розчинників, що застосовуються в даний час;
• конкременти у вигляді розчину або суспензії видаляються через мікрохолецістостому шляхом відмивання жовчного міхура;
• конкременти піддаються розчиненню, а не руйнування.

Згідно способам-аналогам для того, щоб приступити до руйнування конкрементів, необхідно попередньо купірувати гострий запальний процес в жовчних шляхах. Це істотно подовжує термін стаціонірованія хворих і є економічно невигідним. Крім того, купірування гострого запального процесу може привести до відновлення прохідності протоки, раніше окклюзирована запальним набряком або конкрементом, вклинившимся в нього внаслідок набряку слизової. При цьому під час руйнування конкрементів, а й в післяопераційному періоді, має місце суттєва імовірність міграції фрагментів конкрементів в жовчні шляхи з оклюзією або пошкодженням їх, з розвитком в подальшому ускладнень у вигляді холангіту, механічної жовтяниці, панкреатиту та ін.

Для введення оптичного пристрою з літотриптором необхідно, щоб діаметр отвору, через яке вони проводяться, був не менше 10 мм. Це, згідно зі способами-аналогам, досягається послідовним разбужірованіем жорсткими дилататорами пункционного каналу. Дана процедура не байдужа для пацієнта, викликає зайву травматизацію тканини печінки і жовчного міхура з внутрішньо-і внебрюшінним кровотечею, желчеістеченіе в вільну черевну порожнину, висхідному холангіту і в будь-якому випадку подовжує час операції.

Видалення конкрементів по способам-аналогам є можливим лише в наступних випадках:

• якщо конкременти, що піддаються руйнуванню, знаходяться в безпосередній близькості і в прямому напрямку від робочого кінця літотриптора;
• якщо і зрощення, і робочий кінець літотриптора знаходяться під постійним візуальним контролем. Це істотно звужує можливості методу, так як конкременти, що знаходяться в "мертвій" щодо енергетичного впливу зоні, так само як і невізуалізірующіеся конкременти, не можуть бути видалені.

Крім того, не можуть бути видалені легко зміщуються і балотується конкременти, а й множинні великі конкременти, щільно заповнюють жовчний міхур. Зруйнувати і видалити не вдається і конкременти, обтурирующие міхуровопротока. Слід зазначити, що множинні великі конкременти, діаметр яких не дозволяє вивести їх через мікрохолецістостоміческое отвір, не можуть і бути видалені і за допомогою механічних пристроїв. Отже, едінстенним способом їх видалення через транспеченочних мікрхолецістостостому є розчинення.

Руйнування конкрементів по способам-аналогам вимагає великої кількості енергії, що виходить з робочого кінця літотриптора. Енергетичного впливу ультразвуку, так само як і променя лазера або електрогідравлічного удару, достатнього для руйнування конкременту, цілком достатньо і для пошкодження стінки жовчного міхура. Це може статися, якщо зрощення пухкий, маленький або легко зрушується, якщо конкрементів занадто багато, а і в разі помилкового або необережного напрямки ультразвуку на стінку жовчного міхура. Так, руйнування конкременту ультразвуком за способом-аналогу було вдалим в 8 випадках з 11. У 3 випадках була проведена негайна холецистектомія, внаслідок наступили ускладнень. Крім того, в 5 випадках з 11 в післяопераційному періоді були виявлені резидуальних конкременти, що змусили виробляти повторні сеанси руйнування. Таким чином, руйнування конкрементів по способам-аналогам є небезпечною для пацієнта процедурою.

Застосування способу-прототипу передбачає попереднє (до видалення конкрементів) купірування гострого запального процесу шляхом накладення мікрохолецістостоміі. Цей період займає 8-11 сут, що істотно подовжує тривалість стаціонарного лікування і є економічно невигідним. Слід і відзначити, що стінки жовчного міхура, потовщені внаслідок запального набряку (при відсутності гангренозного ураження їх), більш резистентні до шкідлива дія розчинника. Слід уникати препаратів запального процесу стінки тоншають і резистентність їх знижується.

Термін розчинення конкрементів за способом-прототипу черезмерно тривалий (18-22 діб). Це істотно подовжує період перебування пацієнтів в стаціонарі і є економічно невигідним.

Як протягом періоду купірування запального процесу, так і протягом періоду введення розчинника, має місце суттєва імовірність розблокування пузирногопротоки, окклюзирована раніше вклинившимся конкрементом або запальним набряком. Це може привести до міграції продуктів розпаду каменів у вигляді дрібних фрагментів або замазкообразной маси в вищерозміщені відділи жовчних шляхів з подальшим розвитком блокади загальної жовчної протоки або фатеровасоска, механічної жовтяниці або панкреатиту.

Експонування розчинника в верхніх жовчних шляхах і в дванадцятипалій кишці може привести до розвитку місцевих (ерозії, утворення виразок, гастрити, дуоденіти) і загальних (біль, нудота, блювота, анорексія, дихальні порушення, сепсис) ускладнень. Закид розчинника через загальну ампулу фатерова соска в Вірсунгов протока може викликати панкреатит. Відомі й випадки общетоксических явищ внаслідок резорбції розчинника слизовими оболонками жовчних шляхів і кишечника, з подальшим розвитком печінково-ниркової недостатності. Тривале, багатоденне, з тривалою експозицією введення розчинника погіршує ймовірність розвитку цих ускладнень.

Лікування за способом-прототипу передбачає значні витрати розчинника (1210-3075 мл), що являетсяв економічно невигідним.

Спосіб-прототип не передбачає безперервного візуального контролю за ходом розчинення. Це виключає можливість своєчасного діагностування ускладнень, що виникають під час лікувальних маніпуляцій, зокрема неспроможності або перфорації стінки жовчного міхура, підтікання розчинника або жовчі повз дренажу в черевну порожнину і ін.

У процесі лікування за способом-прототипу виникає необхідність проведення багаторазових (4) рентгенологічних досліджень, що веде до невиправданої радіологічної навантаженні на пацієнтів, медичний персонал, а й до організаційних і економічесікм витрат. Перебування пацієнтів в стаціонарі, відповідно до способу-прототипу, триває 30-40 діб, що є економічно невигідним.

При застосуванні способу-прототипу розчиненню, як правило, піддаються лише чисто холестеринові конкременти, питоме співвідношення яких становить 37-50%, конкременти змішаного складу розчиняються постійно або неповністю, пігментні конкременти практично не розчинні. Оскільки в даний час не існує чітко розробленої методики до- та інтраопераційної диференціації конкрементів жовчного міхура, холелітолізіс за способом-прототипу буде проводитися навмання.

Метою винаходу є скорочення тривалості лікування хворих на гострий деструктивний калькульозний холецистит, які мають високий ризик оперативного втручання, а й підвищення ефективності розчинення конкрементів змішаного типу і створення можливості розчинення конкрементів пігментного типу, скорочення часу, необхідного для розчинення конкрементів, тривалості впливу розчинника на жовчні шляхи і на організм в цілому, зменшення кількості розчинника, використовуваного для лікування, візуальний інтраопераційної контроль за ходом розчинення, скорочення числа лікарських і рентгенологічних маніпуляцій і досліджень, попередження інтра- і післяопераційних ускладнень і зменшення летальності у даного контингенту хворих.

Зазначена мета досягається шляхом одномоментного интраоперационного лапароскопічного розчинення конкрементів жовчного міхура в гострій стадії захворювань. Потенціювання процесу розчинення, при наявності в жовчному міхурі конкрементів змішаного або пігментного типу, здійснюється за допомогою попереднього їх озвучування і зневоднення в середовищі 70% -ного етилового спирту, а й за допомогою одночасного використання розчинника, здатного проводити ультразвукові коливання і дифундувати під їх впливом в жовчні камені , і ультразвуку частотою в середньому 27 кГц, що направляється в порожнину жовчного міхура за допомогою концентратора ультразвукових коливань, робочий кінець якого має амплітуду поздовжніх коливань не менше 30 і не більше 100 мкм, що впливає одночасно на всі конкременти, що знаходяться в порожнині жовчного міхура, при цьому провідним середовищем для ультразвуку служить розчинник.

Скорочення тривалості лікування забезпечується за рахунок прискорення розчинення конкрементів, а й видалення їх в гострій стадії захворювання і усунення тим самим стадії вичікування регресу запального процесу в жовчних шляхах.

Одночасне використання розчинника і ультразвуку зазначеним способом і в зазначеному режимі для одномоментного интраоперационного холелітолізіса при гострому деструктивному калькульозному холециститі в гострій стадії заболоеванія не виявлено. і не виявлено потенціювання розчинення конкрементів пігментного і змішаного типу шляхом попереднього озвучування їх в етиловому спирті.

Лікування за пропонованим способом проводиться пацієнтам з гострим деструктивним калькулезним оклюзійним холециститом, які мають високий ризик оперативного втручання і мають в жовчному міхурі рентгеннегатівние конкременти, що класифікуються як конкременти змішаного або пігментного типу, а й у випадках, якщо тип конкрементів виявити не вдалося або конкременти не вдається розчинити рутинними методами.

Посредствовм лапароcкопіческого дослідження верифицируется діагноз гострого деструктивного холециститу і визначаються показання та протипоказання до транспаріетальной чрезпеченочной пункції жовчного міхура і накладенню мікрохолецістостоміі, з урахуванням можливості виробництва одномоментного лапароскопічного холелітолізіса.

Протипоказанням до холелітолізісу є гангренозне ураження стінок жовчного міхура, відсутність можливості накладення транспаріетальной чрезпеченочной мікрохолецістостоміі.

Жовчний міхур пунктируют в зоні зрощення його з печінкою чрезпеченочно, голкою з попередньо одягненою на неї пластикової трубкою. Голку вколюють ближче до дна, орієнтуючи напрямок вкола переважно по довжині жовчного міхура. Для пнуктірованія використовують голку, що має зовнішній діаметр не більше 2,5 мм, внутрішній - не менше 1 мм, довжину - не менше 200 мм.

Після відсмоктування рідкого вмісту міхура порожнину його обережно відмивають розчином антисептиків і новокаїну (з метою анестезії), уникаючи створення надлишкового негативного тиску, щоб не виникло розблокування протоки міхура.

За допомогою рентгеноконтрастного дослідження верифікують діагноз калькульозного обструктивного холециститу і визначають показання та протипоказання для одномоментного холелітолізіса.

Пластикову трубку обертовим рухом по голці проводять в порожнину жовчного міхура. Зовнішній діаметр трубки повинен бути не більше 2,8 мм, внутрішній - не менше 2,5 мм, матеріал - пластмаса, переважно тефлон. Робочий кінець трубки не повинен упиратися в стінку міхура, а бічний отвір має перебувати приблизно в центрі міхура по його поперечному діаметру.

Голку виймають, вміст жовчного міхура відсмоктують і жовчний міхур по трубці заповнюють 70% -ним етиловим спиртом. У просвіт міхура вводять по трубці концентрат ультразвукових коливань (далі - хвилевід) так, щоб його робочий кінець знаходився на рівні бічного отвору трубки.

Проводять озвучування конкрементів протягом 1 хв, при цьому повільно обертають трубку навколо хвилеводу. Озвучування проводять низькочастотних ультразвуком, частотою в середньому 27 кГц, які направляються в порожнину жовчного міхура за допомогою хвилеводу, робочий кінець якого має амплітуду поздовжніх коливань не менше 30 і не більше 100 мкм. Довжина робочої частини хвилеводу близько 110 мм, діаметр - не більше 2,2 мм. Відсмоктують спирт і жовчний міхур заповнюють гідрофобним розчинником, наприклад метилтретинний бутиловий етер, і повторно озвучують вмістміхура.

Розчинення супроводжується безперервним візуальним контролем стану зовнішньої поверхні жовчного міхура і печінки і загального стану хворого. У разі настання будь-яких ускладнень (реакція на розчинник, перфорація стінки жовчного міхура, болі, порушення дихання та ін.) Процедуру негайно припиняють і переходять до заключного етапу операції, описаного нижче.

Через кожні 3-4 хв за допомогою шприца замінюють відпрацьований розчинник. При цьому видаляються продукти лізису конкрементів, в тому числі піщинки, прохідні через дренаж. Через 10 хв процедуру холелітолізіса завершують, видаляють хвилевід і через просвіт трубки в порожнину міхура вводять пластиковий, наприклад поліетиленовий, дренаж діаметром не більше 2,5 мм з вигином і перфорацією на робочому кінці, причому вигин попередньо распрямляют за допомогою пружного провідника. Після того, як весь робочий кінець вигнутого дренажу буде в порожнині міхура, провідник, а потім зовнішню трубку видаляють. Порожнина міхура відмивають сануючих розчином. Фіксують дренаж до шкіри. Лапароскопію завершують, залишаючи в області лапароцентезного отвори відрізок еластичною, наприклад силіконовою, трубки, з метою подальшої, в разі необходімоcті, контрольно-динамічної лапароскопії.

Позитивний ефект при застосуванні способу, при аналізі фізико-хімічних процесів, що відбуваються в системі: жовчний міхур, наповнений жовчю і конкрементами, просоченими жовчю, + низькочастотний ультразвук в режимі кавітації + 70% -ний етиловий спирт + гідрофобний розчинник досягається в першу чергу поєднаним впливом на конкременти ультразвуку, зневоднює агента (етиловий спирт) і розчинника.

Виникає при цьому синергічний ефект обумовлений такими факторами:

• при зануренні ультразвукового хвилеводу в рідку середу, здатну проводити ультразвукові коливання, на твердий предмет, що знаходиться в цьому середовищі, впливають такі фізичні фактори: ультразвуковий вітер, радіаційне тиск ультразвуку, ультразвукова кавітація.

Крім того, відзначається феномен ультразвукового капілярного ефекту, що полягає в активному впровадженні рідкого середовища під впливом ультразвуку в капіляри, наявні в твердому тілі, що знаходиться в цьому середовищі. Оскільки численні дослідження довели, що жовчні камені мають виражену пористістю, це є актуальним для обґрунтування позитивного ефекту запропонованого способу.

Процес розчинення конкрементів за пропонованим способом супроводжується феноменом хемосорбції і хемокаталіза. У разі, якщо провідним середовищем служить речовина, хімічно активний по відношенню до твердого тіла, в ньому знаходиться, то хімічні процеси, що відбуваються між ними, в значній мірі активізуються.

При спільній дії цього феномена з усіма перерахованими вище виникає синергічний ефект - хемосорбция має місце не тільки на зовнішній поверхні каменя, але і по всій поверхні його численних капілярів. Оскільки холестерин є речовиною, цементуючим жовчний камінь (в разі, якщо камінь змішаного і пігментного типу), то при його розчиненні зрощення розпадається на фрагменти, послідовно руйнівно. Ультразвуковий вітер, радіаційне тиск ультразвуку і ультразвукова кавітація сприяють активному перемішуванню розчину, кращому проникненню розчинника в капіляри жовчних каменів і активному "відмиванню" і руйнування їх поверхневого шару. Ці ж фізичні фактори сприяють швидкому фрагментації каменів, що мають в центрі порожнечі, а й перетворенню продуктів деградації в суспензію, здатну виводитися через дренажну трубку.

При попередньому озвучуванні конкрементів в 70% -ному етиловому спирті перераховані фактори способстввуют зневоднення конкрементів як по зовнішній поверхні, так і по ходу капілярів. Це сприяє підвищенню їх розчинності, так як метилтретинний бутиловий етер, як і багато інших найбільш ефективні розчинники, не розчинний у воді і, отже, погано змочує жовчні камені. Це особливо актуально щодо змішаних і пігментних жовчних каменів, що мають підвищену пористість, але погано розчинних у всіх сучасних гідрофобних розчинниках.

Оскільки раніше ніколи не пропонувався спосіб лікування хворих на гострий калькульозний холецистит в гострій фазі захворювання, складовою частиною якого було б потенціірованіе розчинення конкрементів ультразвуком, з використанням розчинника в якості середовища, що проводить ультразвук, а й потенціірованіе розчинення конкрементів змішаного і пігментного складу шляхом їх попереднього озвучування в середовищі етилового спирту, то були відібрані для порівняльного аналізу окремо істотні ознаки способів-аналогів, способу-прототипу і винаходи.

Істотні ознаки способів-аналогів, що збігаються з суттєвими ознаками винаходу, але не збігаються з суттєвими ознаками способу-прототипу:

• складовою частиною лікування є вплив на конкременти, що знаходяться в порожнині жовчного міхура, ультразвуком або іншим видом енергії;
• спосіб лікування ефективний відносно всіх видів конкрементів;
• робочий кінець енергоносящего пристрою вводиться в порожнину жовчного міхура через мікрохолецістостому.

Істотні ознаки способу-прототипу, що збігаються з суттєвими ознаками винаходу:

• лікування, що включає в себе видалення конкрементів шляхом їх розчинення, проводиться хворим, що страждають на гострий деструктивний калькульозний холецистит і мають високий ризик оперативного втручання;
• для лікування накладається мікрохолецістостоміческій дренаж, який має діаметр менше 10 мм;
• конкременти видаляються шляхом їх розчинення речовиною, здатним розчиняти жовчні камені при безпосередньому контакті з ними;
• конкрементів піддаються руйнуванню;
• впливу розчинника піддаються одночасно всі конкременти, що знаходять в порожнині жовчного міхура, в тому числі і обтурірущіе міхуровопротока;
• продукти лізису конкрементів у вигляді розчину або суспензії видаляються через мікрохолецістостому шляхом відмивання жовчного міхура.

Істотні ознаки винаходу, що відрізняються від істотних ознак способів-аналогів:

• лікування за пропонованим способом проводиться в гострій фазі захворювання, під час первинної лапароскопії, відразу ж простежити декомпресивної пункції жовчного міхура;
• конкременти видаляються через пластикову трубку, діаметр якої не перевищує 2,8 мм і відповідає діаметру пункционного отвори в тканині печінки і жовчного міхура;
• впливу ультразвукових коливань, достатньому для лікування, піддаються одночасно всі конкременти, що знаходяться в порожнині жовчного міхура;
• конкременти растворяютcя, а не руйнуються;
• в порожнину жовчного міхура не вводиться оптичний пристрій, оскільки процес впливу ультразвуком на вміст жовчного міхура за пропонованим способом не потребує інтрапузирном візуальному спостереженні;
• потужність енергетичного впливу ультразвуку, що виходить з робочого кінця хвилеводу (при одягненою захисній трубці), недостатня для непосредстввенного руйнування каменів, так як хвилевід не контактує з конкрементами. Цим виключено і пошкодження ультразвуком тканини печінки і жовчного міхура;
• всі конкременти, що знаходяться в порожнині жовчного пузяря, видаляються одноразово під час первинної лапароскопії;
• конкременти у вигляді розчину або суспензії видаляються з жовчного міхура шляхом відмивання його порожнини через мікрохолецістоcтому. Механічні пристосування для видалення конкрементів або їх уламків не застосовуються;
• істотно знижується ймовірність таких ускладнень, як кровотеча на грунті розриву паренхіми печінки, а й желчеістеченіе, так як пункція жовчного міхура здійснюється голкою, яка має діаметр не більше 2,5 мм, а по ній, як по провіднику, в просвіт жовчного міхура вводиться пластикова трубка , діаметр якої не перевищує 2,8 мм, при цьому відсутня просвіт в ранової каналі між трубкою і тканиною печінки і жовчного міхура.

Істотні ознаки винаходу, що відрізняються від істотних ознак способу-прототипу:

• лікування за пропонованим способом проводиться в гострій фазі захворювання, під час первинної лапароскопії, сраузу ж після декомпресивної пункції жовчного міхура;
• тривалість повного розчинення конкрементів становить близько 10 хв;
• розчинник знаходиться в порожнині жовчного міхура не більше 15 хв;
• розчинення ефективно по відношенню до всіх видів конкреметов, особливо тих, які, згідно зі способом-прототипу, вважалися нерозчинними або малорозчинними (змішані і пігментних жовчні камені);
• в разі, якщо в жовчному міхурі знаходяться конкременти змішаного або пігментного типу, проводиться попереднє озвучування їх (з метою зневоднення) в етиловому спирті.

Таким чином, на підставі порівняльного аналізу можна зробити висновок, що пропонований спосіб лікування гострого деструктивного калькульозного холециститу у хворих, що мають високий ризик оперативного втручання, відповідає критерію "суттєві відмінності", так як вперше пропонується в клінічну практику апробірвоанная в експерименті нова методика операції - одномоментне интраоперационное лапароскопічне розчинення і видалення конкрементів жовчного міхура в гострій стадії захворювання через мікрохолецістостому діаметром не більше 2,8 мм, протягом терміну, що не перевищує 10 хв. і ніколи раніше не застосовувався спосіб попереднього озвучування конкрементів, з метою зневоднення їх і підвищення їх розчинності, в етиловому спирті. Новизною володіє, крім цього, оригінальний спосіб застосування дренажу для захисту печінки і жовчного міхура від впливу ультразвукових коливань. Дренаж служить одночасно для направлення енергії цих коливань в потрібному напрямку.

В цілому розроблена методика дозволяє істотно, в порівнянні з методами аналогів і прототипу, зменшити інтра і післяопераційну травму, скоротити кількість ускладнень, прискорити процедуру видалення конкрементів і зменшити час стаціонірованія хворих і летальність.

Була проведена серія експериментів по розчиненню жовчних каменів in vitro з використанням розчинників і низькочастотного ультразвуку. Експерименти in vitro проводилися з використанням жовчних каменів, узятих безпосередньо після операції у хворих, які страждають холелітіазом в гострій фазі захворювання. Спосіб розчинення зіставлявся з аналогічними методиками, що застосовуються в подібних експериментах in vitro.

Для експериментів використовувалися: апарат хірургічний ультразвуковий Урска-7Н-18, концентратор ультразвукових коливань (далі - хвилевід), має обговорені параметри, хімічні стакани ємністю 50 мл.

Як розчинники використовувалися: суміш Прибрама (85% діетилового ефіру і 15% етилового спирту) і метилтретинний бутиловий етер, найбільш високо зарекомендували себе в попередніх експериментах.

Були апробовані і та інші розчинники, що використовуються в сучасній медицині - октаглін, хлороформ, місклерон. З цих препаратів найбільш ефективним був хлороформ, однак висока патогенність не дозволяє його застосовувати. Решта два препарату не розчинили жоден з різних видів жовчних каменів протягом декількох тижнів (в серії експериментів без ультразвуку). Використання ультразвуку для потенціірованія розчинення жовчних каменів в зазначених речовинах було визнано безперспективним через високу в'язкості останніх і, внаслідок цього, поганий провідності ними ультразвуку.

В процесі роботи конкременти були класифіковані як холестеринові (1), металлохолестеріновие (змішаного типу) (2) і пігментні (3). Для цього використовувалася відома методика. Всього проведено 2 серії експериментів in vitro, кожна в двох варіантах. Контрольної серією експериментів служили ті, в яких використовувалися холестеринові конкременти (марковані в таблицях цифрою 1, а і серія експериментів (варіанти 1а, 2а) в яких попереднє озвучування конкрементів в середовищі етилового спирту не проводилося.

ТЕХНІКА 1-Й СЕРІЇ експерименту полягає в НАСТУПНОМУ

Варіант 1а, 5 експериментів. Свежеізвлеченние жовчні камені занурювався в 15 мл суміші Прибрама. Потім в стакан занурювали робочий кінець хвилеводу з попередньо одягненою трубкою так, щоб відстань між каменем і кінцем трубки було не менше 3 мм. Проводилося озвучування конкрементів протягом 10 хв. Після закінчення експерименту розчин випарюють і залишок піддавався спектральному аналізу.

Варіант 1б, 5 експериментів. Свежеізвлеченние жовчні камені попередньо озвучувалися протягом 1 хв за описаною вище методикою з використанням в якості середовища, що проводить ульразвук - 70% -ного етилового спирту. Потім камені, як і у варіанті 1а, піддавалися впливу ультразвуку, в середовищі суміші Прибрама.

Варіант 2а, 5 експериментів. Свежеізвлеченние жовчні камені занурювалися в 15 мл трет-бутилметилового ефіру. В іншому експеримент проводився так само, як і у варіанті 1а.

Варіант 2б, 5 експериментів. Експеримент проводився так само, як і у варіанті 1б, але в якості розчинника використовувався метилтретинний бутиловий етер.

ПРОТЯГОМ ЕКСПЕРИМЕНТІВ спостерігається наступна

Варіант 1а. Протягом першої хвилини розчинник швидко офарблювався в бурий колір. Протягом 10 хв камені розчинялися повністю (30%) або розпадалися на більш дрібні фрагменти (70%). Відзначено наступні закономірності:

• холестеринові камені розчинялися повільніше (в середньому протягом 10 хв), практично не розпадаючись на фрагменти;
• камені змішаного типу розпадалися на фрагменти протягом перших 3-5 хв;
• пігментні камені розчинялися гірше інших, але майже відразу ж розпадалися до піску і суспензії (близько 30% в першу хвилину і близько 70% в наступні 3 хв);
• продукт деградації конкрементів був замазкообразной масу, в спокої швидко осаджувати. Чисто холестеринові камені майже повністю переходили в розчин.

Варіант 1б. Хід експерименту практично не відрізнявся від варіанта 1а, але відзначено прискорення розчинення змішаних і пігментних конкрементів (див. Табл.1).

Варинат 2а. Хід цієї серії експериментів відрізнявся від варіанта 1а прискоренням розчинення конкрементів всіх видів.

Варіант 2 б. У цій серії експериментів відзначено прискорення розчинення конкрементів змішаного типу, в порівнянні з варіантом 2а, в середньому на 2 хв (див. Табл.2).

Дані спектрального аналізу: в 68% випадків камені були змішаними, в 18% - холестеринів і в 14% - пігментними.

Ефективність розчинення враховувалася за ступенем розчинення конкрементів (в% до початкового розміру) до суспензії з частинками менше 1 мм.

ТЕХНІКА НАСТУПНОГО СЕРІЇ експерименту полягає в НАСТУПНОМУ

Варіант 1а, 5 експериментів. Свежеізвлеченние конкременти занурювалися в 50 мл суміші Прибрама і витримувалися в ньому до повного розчинення, при цьому температура розчинника підтримувалася на рівні 37 ^о С.

Варіант 1б, 5 експериментів. Експеримент проводився так само, як в варіанті 1а, але конкременти попередньо озвучувалися за описаною вище методикою в 70% -ному етиловому спирті протягом 1 хв.

Варіант 2а, 5 експериментів. Свежеізвлеченние конкременти занурювалися в 50 мл трет.бутілметілового ефіру і витримувалися в ньому до повного розчинення, температура розчинника і підтримувалася на рівні 37 ^о С.

Варіант 2б, 5 експериментів. Так само, як і за варіантом 2а, але конкременти попередньо озвучувалися в 70% -ному етиловому спирті протягом 1 хв.

ПРОТЯГОМ ЕКСПЕРИМЕНТІВ спостерігається наступна

Варіант 1а. Протягом 10 хв не розчинився жоден камінь. Протягом перших трьох діб розчинилося 10% чисто холестеринових каменів, протягом наступних трьох діб 15%, решта холестеринові камені розчинилися в протягом 2-3 тижнів. Розчинилося повністю протягом всього терміну 12% каменів змішаного типу, решта стали більш пухкими. Пігментні камені не розчинилися.

Варіант 1б. Протягом 10 хв не розчинився жоден камінь. Протягом перших трьох діб розчинилося 20% каменів чисто холестерину типу і 10% змішаного типу, протягом наступних трьох діб ще по 30 і 17% каменів відповідно. Решта холестеринові камені розчинилися в протягом 2-3 тижнів, камені змішаного типу і стали більш пухкими і мимовільно фрагментований. Пігментні камені не розчинилися.

Варіант 2а. Протягом 10 хв не розчинився жоден камінь. Протягом перших трьох діб в трет.бутілметіловом ефірі розчинилося 15% каменів чисто холестерину і змішаного типу, а протягом наступних трьох діб ще 25 і 20% відповідно. Повністю ці камені розчинилися протягом 7-10 днів, за цей час пігментні камені частково фрагментований (13%) або розчинилися, утворивши суспензію (20%).

Варіант 2б. Протягом 10 хв не розчинився жоден камінь. Протягом перших трьох діб розчинилося 40% каменів холестерину і 70% змішаного типу і, крім того, 15% пігментних каменів.

Дані спектрального аналізу (по всіх варіантах): 78% випадків камені були змішаними, в 12% - холестеринів і в 10% - пігментними.

Ефективність розчинення враховувалася за ступенем розчинення конкрементів (в% до початкового розміру) до суспензії з частинками менше 1 мм.

ВИСНОВКИ

Суміш Прибрама і трет.бутілметіловий ефір здатні розчиняти жовчні камені. Найбільш ефективним розчинником є ​​трет.бутілметіловий ефір.

Вплив на жовчні камені низькочастотних ультразвуком з використанням розчинника в якості середовища, що проводить ультразвукові коливання, підсилює їх розчинення.

Зазначений метод потенциирует розчинення всіх видів каменів.

Попереднє озвучування конкрементів змішаного і пігментного типу в спирті низькочастотних ультразвуком підсилює розчинення каменів змішаного типу і сприяє розчиненню каменів пігментного типу.

Час повного розчинення прискорюється в десятки разів.

Продукти деградації конкрементів УДАЛИМА через дренажну трубку внутрішнім діаметром 2,5 мм.

Наступна серія експериментів була проведена в хронічному досліді на тварин.

Метою експериментів було - доказ нешкідливості способу, а й ефективності методу розчинення і видалення конкрементів пропонованим способом.

Для експериментів використовувалися: суміш Прибрама, трет.бутілметіловий ефір, конкременти, віддалені у хворих на гострий калькульозний холецистит, апарат Урска-7Н-18 з хвилеводами з зазначеними параметрами, що генерує низькочастотний ультразвук в обумовленому режимі. Всього прооперовано 21 безпородних собак обох статей.

Конкременти були попередньо вивчені і розділені на 3 вищенаведені групи (NN: 1,2,3). За три доби до експерименту конкременти замочували у стерильній людської жовчі. Контрольної серією експериментів служили ті, в яких використовувалися холестеринові конкременти (марковані в таблицях цифрою 1, а і серія експериментів (варіант (а)) в якому попереднє озвучування конкрементів в середовищі етилового спирту не проводилося.

Техніка експериментів полягала в наступному. За добу до експерименту у собаки викликався гострий деструктивний холецистит шляхом введення в жовчний міхур 0,1% -ного розчину азотнокислого срібла за допомогою транспаріетальной чреспеченочной пункції тонкою голкою.

Було зроблене верхнесредінная лапаротомія, накладався кісетний шов на дно жовчного міхура. У його порожнину через невеликий розріз поміщали 3 жовчних камені однакового типу, один з яких вкладали в протоки міхура. У порожнину жовчного міхура вводили тонкостенную пластикову трубку, кисетний шов затягували. Жовчний міхур заповнювали розчинником.

Після цього в жовчний міхур через просвіт трубки вводили робочий кінець хвилеводу і озвучували конкременти протягом 10 хв. При цьому макроскопічно оцінювали стан зовнішньої поверхні жовчного міхура і печінки.

Інструмент слідом за цим видаляли і через цю ж трубку шприцом відсмоктували рідкий вміст жовчного міхура. Знімали кисетний шов. Після візуальної перевірки розчинення конкрементів і відсутності їх в порожнині міхура операція завершувалася. У разі виявлення нерастворившихся конкрементів або їх великих фрагментів (понад 1,5 мм) озвучування продовжували, як описано вище, ще протягом 3 хв. При цьому і візуально оцінювали стан стінки жовчного міхура.

Після розчинення жовчний міхур відмивали через пластикову трубку від продуктів лізису конкрементів і розчинника. У порожнину жовчного міхура вводили тонкий гнучкий пластиковий дренаж і зміцнювали кісетним швом. Другий кінець дренажу виводили через передню черевну стінку і тут і зміцнювали швами. Накладали пошарові шви на рану.

Всі експерименти проводилися в двох варіантах:

Варіант а (10 експериментів). Камені витягали з жовчі і відразу поміщалися в жовчний міхур собаки, де піддавалися розчиненню. Як розчинник використовувалася суміш Прибрама (5 експериментів) і трет.бутілметіловий ефір (5 експериментів).

Варіант б (11 експериментів). Камені поміщалися в порожнину жовчного міхура собаки, після чого останній заповнювали 70% -ним етиловим спиртом і озвучували камені протягом 1 хв описаним способом. Потім камені піддавалися розчиненню, як у варіанті а. Як розчинник використовувалася суміш Прибрама (5 експериментів) і трет.бутілметіловий ефір (6 експериментів).

Всього за пропонованим способом проведений 21 експеримент.

Дані спектрального аналізу: в 73% випадків камені були змішаними, в 16% - холестеринів і в 12% - пігментними.

Протягом експериментів спостерігалося наступне. Розчинник швидко офарблювався в бурий колір, піднімаючись при цьому по трубці. Порушень загального стану тварини не спостерігалося. Після закінчення експерименту при використанні суміші Прибрама слизова жовчного міхура макроскопически була бурого кольору, місцями з геморагіями. При використанні трет.бутілметілового ефіру геморрагий не відзначено. Візуально виявляються ушкоджень слизового шару, що поширюються нижче підслизового шару, не відзначено в обох варіантах експериментів при застосуванні обох розчинників. Продукти деградації конкрементів були видалені через дренажну трубку.

Отримані результати представлені в табл.3.

Вижило 20 собак. Одна собака загинула на початку експерименту через передозування наркозу.

Дослідження мікроциркуляції жовчного міхура. Вивчення препарату серозного і слизового шарів жовчного міхура при гострому деструктивному холециститі безпосередньо перед застосуванням запропонованого способу лікування у експериментальних тварин дозволило встановити, що гемодинамічні порушення, які наступають в жовчному міхурі, призводять до значної трансформації мікроциркуляторного русла. Контури великих судин (артеріол і венул) деформовані, місцями атонічная, перерозтягнуті скопилася в них кров'ю, місцями відзначаються ділянки скорочення (спазм) судинних стінок.

Зони локальних звужень просвіту судин у порівнянні з іншими ділянками артерій становили 25-40%. У просвіті посткапілярних венул і венул середнього калібру відзначаються конгломерати склеєних еритроцитів з нерівними, кілька "розмитими" краями, розділеними прошарками плазми, що характерно для "сладж-феномена".

Паралельно зі змінами тонусу судин і моторики порушувалася проникність їх стінки. Велика частина мікросудин відрізняється підвищеною извитостью і деформацією контурів стінок. Зіставлення інтенсивності і характеру змін в різних шарах стінки жовчного міхура показує більш ранні і значні порушення мікроциркуляції в слизовому і м'язовому шарах.

Безпосередньо після проведення експерименту відзначалося посилення діапедезних геморагії по ходу мікросудин, вся інша картина мікроциркуляції стінки жовчного міхура залишалася в колишньому вигляді.

Через 15 днів після експерименту мікроциркуляторного русла стінки жовчного міхура характеризувалося різко вираженою перебудовою мікросудин. Контури судин відрізнялися прямолінійністю деформації. Різких перепадів діаметра по ходу резистивного ланки мікроциркуляторного русла не виявлено, звуження просвіту судин склало лише 5-10% в порівнянні з нормою.

Стазі крові в посткапиллярную відділі русла спостерігався рідко.

Під час гістологічного дослідження шматочків тканини жовчного міхура, взятих у експериментальних тварин з гострим деструктивним холециститом безпосередньо після застосування заявляється способу, спостерігалося: гіперемія, набряк слизової оболонки, злущування епітелію, лейкоцитарні інфільтрати.

Під час гістологічного дослідження шматочків тканини жовчного міхура, взятих у експериментальних тварин з гострим деструктивним холециститом через 15 днів після застосування заявляється способу, спостерігалося: щільна, шкіряста стінка жовчного міхура, що містить круглоклітинна і лейкоцитарні інфільтрати. У товщі міхура - рубцева тканина. З боку мускулатури - явища атрофії. Слизова втратила бархатистість.

При макроскопічному огляді жовчного міхура через 15 днів після експерименту зазначено наступне: міхур в деяких випадках був підпаяні до внутрішніх органів, конкрементів в ньому не виявляли, міхуровопротока в 25% випадків був облітерірован. Візуальної патології з боку печінки та інших жовчовивідних шляхів не відзначено.

Під час гістологічного дослідження шматочків тканини печінки, взятих у ложа жовчного міхура у експериментальних тварин з гострим деструктивним холециститом безпосередньо у ложа міхура спостерігалося наступне: дискомплексація печінкових часточок з порушенням трабекулярної орієнтації гепатоцитів, набухання і проліферація купферовских клітин. По ходу портальних трактів - разволокнение і набухання волокнистих структур, місцями осередкове, місцями дифузно поширюється, лімфогістіоцитарні інфільтрати з масою лейкоцитарних елементів. Кровоносні судини портальних трактів повнокровні, застійні, але більш за все застійні і розширені центральні вени і прилеглі синусоїди. У частині часточок в центральних зонах відзначаються ділянки крововиливу рer diapedesin.

Під час гістологічного дослідження шматочків тканини печінки, взятих безпосередньо у ложа жовчного міхура у експериментальних тварин через 15 днів після застосування способу, спостерігалися ті ж зміни, що і до його використання. Макроскопічно тканину печінки змінено не було.

Отже, спосіб дозволяє ефективно розчинити всі види конкрементів в жовчному міхурі собаки, які не посилюючи деструктивного ураження стінок жовчного міхура і загального стану тварини.

Наступна серія експериментів була проведена з жовчними бульбашками, віддаленими у прооперованих хворих похилого та старечого віку.

Метою експериментів було - перевірка ефективності методу, а й встановлення ступеня пошкодження стінки жовчного міхура людини, страждав вказаним захворюванням, одночасним поєднаним впливом трет.бутілметілового ефіру і низькочастотного ультразвуку.

Техніка експериментів полягала в наступному. Відразу ж після операції віддалений жовчний міхур відмивали від жовчі фізіологічним розчином, з збереженням в ньому конкрементів. Один зрощення забирався на подальше хімічне дослідження з метою класифікації. Після цього міхур прошивали у шийки нитками-держалкамі і підвішували на штатив. Перед процедурою розчинення жовчний міхур заповнювали 70% -ним етиловим спиртом і конкременти за описаною методикою озвучувалися протягом 1 хв, після чого спирт відсмоктували і приступали до процедури розчинення, для чого міхур заповнювали розчинником; робочий кінець хвилеводу з попередньо одягненою на нього пластиковою трубкою вводили в порожнину жовчного міхура так, щоб кінець трубки знаходився на відстані 1-5 мм від стінки жовчного міхура, а бічний отвір знаходилося на рівні робочого кінця хвилеводу.

Конкременти озвучували протягом 10 хв, при цьому трубку повільно обертали навколо хвилеводу, періодично торкаючись, без тиску, кінцем трубки до різних місць стінки жовчного міхура.

По завершенні процедури розчинення вмістміхура відсмоктували і піддавали спектральному аналізу, з метою визначення хімічного складу і типу конкрементів.

Жовчний міхур піддавали гістологічного дослідження до експерименту (зразок забирали у шийки жовчного міхура) і після, в останньому випадку окремо в областях, де торкалися і не торкалися кінцем трубки.

Всього вироблено 11 експериментів. Протягом експериментів спостерігалося наступне. Розчинник швидко офарблювався в бурий колір. Дрібні конкременти під дією кавітації переміщалися усередині порожнини жовчного міхура. Через 10 хв все конкременти розчинилися, частина їх розчинилася протягом перших 7 хв (див. Табл.4). Візуально зовнішня поверхня жовчного міхура залишалася протягом усього експерименту без змін. Продукти деградації конкрементів представляли собою замазкообразной масу з вкрапленнями дрібних частинок, в основному слизу, діаметром не більше 2 мм.

За даними спектрального аналізу, в 70% випадків камені мали змішаний характер, в 20% - чисто холестериновий і в 10% камені були пігментними.

Результати експериментів відображені в табл.4 і в даних гістологічних досліджень.

Дані гістологічних досліджень. Під час гістологічного дослідження шматочків тканини жовчного міхура, взятих безпосередньо перед застосуванням заявляється способу, спостерігалося наступне: гіперемія, набряк слизової оболонки, злущування епітелію, лейкоцитарні інфільтрати.

Під час гістологічного дослідження шматочків тканини жовчного міхура, взятих безпосередньо після застосування способу, крім описаної вище картини, були ділянки деструкції слизової оболонки, місцями проникаючі в підслизовий шар, що не виходять за його межі, ділянки крововиливів per diapedesin.

Отже, спосіб дозволяє ефективно розчиняти всі види конкрементів безпосередньо в жовчному міхурі, що має деструктивне ураження стінок. Пропонований спосіб лікування істотно не посилює наявні деструктивні явища в стінці жовчного міхура, вплив ультразвуку при контакті трубки, в якій укладено працює хвилевід, не призводить до пошкодження м'язового і серозного шарів жовчного міхура.

Одномоментний лапароскопічний холецістолітолізіс із застосуванням як розчинник суміші Прибрама (85% діетилового ефіру + 15% етилового спирту), з попередніми потенціірованія розчинення конкрементів змішаного типу шляхом озвучування їх низькочастотних ультразвуком в обумовленому режимі в середовищі 70% -ного етилового спирту був виконаний однієї хворої, перебувала на лікуванні в клініці хірургії N 1 Дагмедінстітута.

Історія хвороби. Хвора Я., 70 років, історія хвороби N 482, надійшла в клініку хірургічних хвороб N 1 Дагмедінстітута 23.01.1991 р зі скаргами на різкі болі в правій половині живота, нудоту, блювоту, болі в області серця, головні болі. Хвора протягом двох діб. Подібні напади раніше не відзначала, але турбували ниючі болі в правому підребер'ї протягом останніх 8 років.

При надходженні загальний стан важкий. У легких ослаблене дихання, на фоні якого вислуховуються сухі хрипи. Тони серця глухі. Пульс 120 уд / хв, поодинокі екстрасистоли. АТ 220/100 мм рт.ст. Мова сухий, обкладений білим нальотом. Живіт роздутий, збільшений в об'ємі за рахунок великої кількості підшкірної жирової клітковини, різко болісно в правому підребер'ї. Там же визначається ригідність м'язів черевної стінки. Симптом Ортнера різко позитивний. Температура тіла 39 ^о С. Аналіз крові: гемоглобін 150 г / л, лейкоцити 17,5 ^{'10 9} / л. Діастаза сечі 32 Вольгемут-одиниці, білірубін крові 19,2 мкм / л. Діагноз: гострий холецистит, місцевий розлитої перитоніт, ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний коронарокардіосклероз, гіпертонічна хвороба.

Проведена екстрена лапароскопія. Виявлено збільшений і напружений синюшність-багряного кольору жовчний міхур з накладенням фібрину і множинними крововиливами на серозної оболонці. У подпеченочном просторі і в правому латеральному каналі є невелика кількість мутного випоту. На верхній і нижній поверхнях правої частки печінки пухкі спайки і фібринозні накладення. Дванадцятипала кишка, гепатодуоденальной зв'язки і прилегла сальник набряклі і гіперемована, судинний малюнок в цій області посилено. Проведена транспаріетальная чреспеченочная пункція жовчного міхура голкою з одягненою на неї трубкою-провідником з тефлону. Евакуйовано близько 150 мл гнійно-геморагічної рідини, після чого вироблено промивання жовчного міхура розчином новокаїну до прозорої рідини. За зовнішньої поверхні голки через тканину печінки в порожнину міхура проведена тефлоновая трубка. Проведена пряма холецистографія 10% -ним розчином діодон - на рентгенмоніторе визначають 2 ренгтеннегатівних конкременту розмірами 3х2 і 2х2 см, холедоха не контрастує за рахунок оклюзії протоки у шийки жовчного міхура. Через тефлонову трубку, введену в порожнину жовчного міхура, вливають 70% -ний етиловий спирт (150 мл), вміст жовчного міхура озвучено протягом 1 хв, спирт аспірованої і замінений 150 мл суміші Прибрама (85% діетилового ефіру + 15% етилового спирту) і конкременти, що знаходяться в жовчному міхурі, повторно оброблені ультразвуком протягом 10 хв. Через перші 5 хв процедури розчинник замінений - при цьому в аспірованої рідини (бурого кольору, що містить холестерин з невеликою кількістю кров'яних згустків) відзначено наявність нерозчинної суспензії бурого кольору з розмірами частинок, що утворюють суспензію, в середньому не більше 1 мм. Те ж виявлено в аспірованої рідини по завершенні процедури. На підставі наявності суспензії у вигляді нерозчинних фрагментів конкрементів зроблено висновок про те, що в жовчному міхурі хворий перебували конкременти змішаного або пігментного типу.

Протягом всієї процедури розчинення проводився візуальний контроль через лапароскоп поверхні жовчного міхура і печінки, а й клінічний контроль стану пацієнта - будь-яких патологічних змін не виявлено. По завершенні процедури розчинення жовчний міхур відмитий розчином фурациліну і повторно контрастувати - на рентгенмоніторе конкременти не виявлені. Накладена транспаріетальная чреспеченочная мікрохолецістоcтома шляхом проведення дренажу через просвіт трубки, після чого трубка-провідник видалена.

Дренажна трубка фіксована до шкіри одним шовковим швом. Лапароскоп з черевної порожнини витягнутий і по гільзі троакара в подпеченочное простір введена дренажна трубка із зовнішнім діаметром 7 мм. До других діб болю і напруження м'язів передньої черевної стінки зникли, температура тіла нормалізувалася. Лейкоцити в крові 9,2 ^{'10 9} / л, ШОЕ 39 мм / год. Загальноклінічні та біохімічні аналізи в межах норми. Болі в області серця і купірувати, АТ 150/80 мм рт.ст., стан хворої поступово нормалізувався. За дренажу з черевної порожнини протягом першої доби виділилося близько 20 мл мутнуватої рідини. За мікрохолецістостоміческому дренажу за дві доби виділилося 60 мл серозної рідини з пластівцями, невеликою кількістю згустків крові і з бурим осадом, розміри частинок осаду не перевищували 1 мм, при їх біохімічному аналізі виявлено тотожність зі складом пігментних жовчних каменів. Вироблено промивання жовчного міхура розчином фурациліну. На третю добу по катетеру стала надходити жовч, спочатку з пластівцями, а потім нормального кольору. На сьомий день виконана холецістохолангіографія шляхом введення через мікрохолецістостоміческую трубку 10% -ного розчину діодон 20 мл. На рентгенограмі холедоха діаметром 11 мм, скидання контрастного розчину в дванадцятипалу кишку задовільний. На 19-й день мікрохолецістостоміческая трубка з жовчного міхура видалена. Хвора виписана зі стаціонару в задовільному стані на 23-ї доби після операції.

Порівняльний аналіз результатів виконання лапароскопії зазначеним способом показав суттєві переваги способу перед прототипом і аналогами, а саме: спосіб забезпечує миттєвий інтраопераційної холецістолітолітолізіс конкрементів змішаного і пігментного типу при лікуванні деструктивних форм гострого калькульозного окклюзионного холециститу у хворих похилого та старечого віку, що мають високий ризик оперативного втручання.

Ускладнень не було ні в одному з випадків як під час операції, так і після неї. Спосіб дозволив скоротити термін перебування пацієнтів у стаціонарі.

Техніко-економічні переваги способу.

Розчинення і видалення конкрементів жовчного міхура в гострій стадії калькульозногохолециститу дозволяє істотно скоротити термін лікування хворих та перебування їх в стаціонарі. Спосіб дозволяє поєднати процес видалення конкрементів з актом накладення мікрохолецістостоміі і дренування цим самим жовчовивідної системи, що і скорочує час лікування хворих.

Спосіб дозволяє видаляти всі види конкрементів за термін, істотно менший, ніж відповідний термін в способах-аналогах і способі-прототипі. Це дозволяє значно зменшити ризик розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, як місцевих, так і загальних. Можливість видалення будь-яких видів конкрементів дозволяє звести до мінімуму ризик рецидиву захворювання.

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

СПОСІБ ЛІКУВАННЯ гострого деструктивного калькульозного ОКЛЮЗИВНО ХОЛЕЦИСТИТУ, що включає накладення мікрохолецістоми і розчинення конкрементів розчинником, який відрізняється тим, що при наявності конкрементів змішаного і пігментного типу в порожнину жовчного міхура по трубці із зовнішнім діаметром не більше 2,8 мм вводять 70% -ний етиловий спирт, обробляють вмістміхура ультразвуком частотою 27 кГц, амплітудою коливань 30 - 100 мкм протягом 1 хв, відсмоктують спирт, заповнюють жовчний міхур гідрофобним розчинником, повторно озвучують вмістміхура, видаляють продукти лізису конгрементов і замінюють трубку мікрохолецістостоміческім дренажем.

Версія для друку
Дата публікації 28.01.2007гг

НОВІ СТАТТІ ТА ПУБЛІКАЦІЇ
	Технологія виготовлення універсальних муфт для бесварочного, безрезьбовиє, бесфлянцевого з'єднання відрізків труб в трубопроводах високого тиску (мається відео)
	Технологія очищення нафти і нафтопродуктів
	Про можливість переміщення замкнутої механічної системи за рахунок внутрішніх сил
	Світіння рідини в тонких діелектричних каналох
	Взаємозв'язок між квантової і класичної механікою
	Міліметрові хвилі в медицині. Новий погляд. ММВ терапія
	магнітний двигун
	Джерело тепла на базі нососних агрегатів