початок розділу Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві	хитрощі майстру електроніка фізика технології винаходи	таємниці космосу таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу
Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання)

ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2282403

СПОСІБ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ дистального РАКУ ШЛУНКА

Ім'я винахідника: жерло Георгій Кирилович (RU); Зиков Дмитро Віталійович (RU); Кошель Андрій Петрович (RU); Карпович Олександр Вікторович (RU); Баранов Андрій Ігорович (RU); Воробйов Володимир Максимович (RU)
Ім'я патентовласника: жерло Георгій Кирилович (RU); Зиков Дмитро Віталійович (RU); Кошель Андрій Петрович (RU); Карпович Олександр Вікторович (RU); Баранов Андрій Ігорович (RU); Воробйов Володимир Максимович (RU)
Адреса для листування: 634050, Томськ, Московський тракт, 2, СібГМУ, відділ ІС, Н.Г. Зубарєва
Дата початку дії патенту: 2005.05.16

Винахід відноситься до медицини, хірургії, може бути використано при оперативному лікуванні раку шлунка. Мобілізують шлунок. Виконують радикальну лімфодіссекцію D _2. Виконують субтотальную дистальную резекцію шлунка. При цьому додатково на етапі мобілізації шлунка перетинають шлунково-діафрагмальну зв'язку. Оголюють дно шлунка і короткі шлункові артерії. Виконують лімфодіссекцію лівих паракардіальние лімфовузлів. Спосіб знижує ризик розвитку локорегіональних метастазів, не збільшуючи при цьому числа ранніх післяопераційних ускладнень і не погіршуючи кровопостачання кукси шлунка.

ОПИС ВИНАХОДИ

Винахід відноситься до медицини, до хірургії, конкретно до способів оперативного лікування дистального раку шлунка.

Найбільш близьким до пропонованого є спосіб, запропонований А.Ф.Черноусовим і співав. [1], які виконували субтотальную дистальную резекцію шлунка при ранньому раку (T ₁₎ середньої і нижньої третини шлунка або поширеному диференційованому раку (Т ₂ -Т ₄₎ нижньої третини шлунка при відсутності передракових змін в інших відділах шлунка. Стандартним об'ємом лімфодіссекціі (D ₂₎ для цієї операції вважається видалення 1,3-9, 11p і 12 груп лімфоуздов. Відповідно до роботою авторів мобілізацію шлунка виконують по малій кривизні від абдомінального відділу стравоходу до воротаря з включенням в препарат перігастральних вузлів цієї області (1, 3 і 5 групи). Для виконання адекватної лімфодіссекціі скелетують загальну печінкову, селезеночную артерії, черевний стовбур і судини гепатодуоденальной зв'язки, зміщуючи жирову клітковину і лімфатичні вузли в сторону видаляється препарату. Ліву шлункову артерію перев'язують недалеко від місця її відходження від чревного стовбура і разом з лімфовузлами включають в видаляється препарат. За великій кривизні мобілізацію проводять з перетином 1-2 нижніх коротких шлункових артерій і продовжують у напрямку до воротаря, включаючи в препарат 4а, 4b і 6 групи лімфовузлів. Таким чином, з усього зв'язкового апарату зберігають шлунково-діафрагмальну зв'язку, в якій проходять гілки нижньої діафрагмальної артерії, які беруть участь в кровопостачанні кукси шлунка спільно з короткими артеріями шлунка. Ліві паракардіальние (2-я група) лімфовузли при даному обсязі лімфодіссекціі залишаються інтактні в зв'язку з тим, що за класифікацією Японського товариства з вивчення раку шлунка (JRSGC) ця група відноситься до лімфатичних колекторів третього порядку (N ₃₎ при локалізації пухлини в середній або нижньої третини шлунка.

За даними ряду авторів як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі наводяться результати дослідження лівих паракардіальние лімфовузлів, віддалених при радикальних гастректоміях, що виконувалися з приводу раку шлунка різної локалізації. Частота виявлення лімфогенних метастазів в цій групі вузлів при ураженні пухлиною дистальних відділів шлунка становить 0-2% за даними Fukagawa Т. et al. [2] і до 6,7% за даними Хвастунова Р.А. і співав. [3]. Дискутованих залишається питання так званих "skipping" ( "стрибкових") метастазів, які вражають лімфатичні колектори високих градацій (N ₃₎ при інтактних лімфовузлах другого і іноді навіть першого лімфатичнихколекторів.

Відомий спосіб є не досить ефективним, за рахунок виникнення можливих ускладнень у вигляді прогресування захворювання. Нова технічна задача - підвищення ефективності лікування за рахунок зниження числа ускладнень.

Поставлену задачу вирішують новим способом оперативного лікування дистального раку шлунка, що включає мобілізацію шлунка, радикальну лімфодіссекцію D ₂ з подальшою субтотальной дистальної резекцією шлунка, причому на етапі мобілізації шлунка додатково перетинають шлунково-діафрагмальну зв'язку, оголюють дно шлунка і короткі шлункові артерії і виконують лімфодіссекцію лівих паракардіальние лімфовузлів.

Спосіб здійснюють наступним чином: під ендотрахеальним наркозом в положенні пацієнта на спині з верхньо-, среднесредінного лапаротомного доступу спочатку виконують мобілізацію шлунка по малій кривизні традиційним способом, описаним вище [1], з одночасною діссекціей перігастральних лімфовузлів і лімфовузлів загальної печінкової, лівої шлункової, селезінкової артерій, чревного стовбура і гепатодуоденальной зв'язки. При мобілізації шлунка по великій кривизні повністю перетинають весь зв'язковий апарат, в тому числі і шлунково-діафрагмальну зв'язку, при цьому звільняючи дно шлунка і короткі шлункові артерії. Ліві паракардіальние лімфовузли видаляють з дотриманням принципу абластики - виключно гострим шляхом, дотримуючись адвентиции оголює судин, зрушуючи удаляемую жирову тканину з лімфовузлами в сторону препарату, при цьому перетинають не більше 1-2 дистальних коротких артерій. Після резекції шлунка залишається кукса невеликих розмірів, харчування якої здійснюється збереженими короткими шлунковими і задньої шлункової артеріями.

Даний спосіб може бути здійснений і при комбінованих операціях: субтотальної дистальної резекції шлунка в поєднанні з спленектомія, резекцією підшлункової залози або резекцією лівого наднирника. Відновлення шлунково-кишкової безперервності можливо будь-яким з описаних в літературі методів (Більрот-I, Більрот-II, на відключеною по Ру петлі тонкої кишки) [1].

Після відпрацювання навику запропонований спосіб не займає у досвідченого хірурга більше 10 хвилин, тим самим істотно не збільшуючи тривалість операції.

Пропонованим способом прооперовано 16 пацієнтів, причому у 3 пацієнтів відзначалася Т ₂ -стадія пухлинної інвазії, у 12 - Т ₃ і у 1 - Т _4. У 13 пацієнтів пухлина локалізувалася в антропілоріческом відділі, у 3 - в нижній третині тіла шлунка. При порівнянні ранніх післяопераційних ускладнень в групі пацієнтів з проведенням лімфодіссекціей пропонованим способом (n = 16) з групою пацієнтів, оперованих за традиційною методикою (n = 15, у 3 пацієнтів Т ₂ -стадія пухлинної інвазії, у 11 - Т ₃ і у 1 - Т _4; пухлина локалізувалася в антропілоріческом відділі у 13 пацієнтів, в нижній третині тіла шлунка - у 2 пацієнтів), достовірних відмінностей не виявлено. У досліджуваній групі у жодного пацієнта не було виявлено неспроможності шва анастомозу кукси шлунка, що говорить про достатню її кровопостачанні. При субтотальної дистальної резекції шлунка з видаленням цієї групи лімфовузлів без втручання на суміжних органах не відзначалося посилення закінчення лімфи, дренажі з черевної порожнини віддалялися на 3-4 добу (як і в групі без диссекции лівих паракардіальние лімфовузлів), зі стаціонару пацієнти виписувалися під спостереження онколога поліклініки на 7-9 добу після операції в задовільному стані. В післяопераційному періоді пацієнтам проводилися курси хіміотерапії за стандартними схемами відповідно до остаточного патоморфологічні діагнозом. При подальшому контрольному спостереженні цих пацієнтів в терміни до 1 року локорегіонального або віддаленого метастазування онкологічного процесу виявлено не було.

Слід зазначити, що при патологоанатомічному дослідженні забарвлених зрізів віддалених лівих паракардіальние лімфовузлів в досліджуваній нами групі пацієнтів метастаз був виявлений у одного пацієнта (6,25%).

Ефективність запропонованого способу демонструє наступний клінічний приклад:

Хвора В., 55 років поступила в плановому порядку в 1 хірургічне відділення ГБ №2 м Сіверська 14.01.02 р з діагнозом:

Основне захворювання: Рак тіла шлунка. T ₃ N ₂ M _0.

Фонове захворювання: Хр. гастрит зі зниженою секрецією.

Супутнє захворювання: НЦД за змішаним типом.

Діагноз встановлений на підставі даних анамнезу та інструментального обстеження.

З анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 1998 року, після того як вперше під час профогляду при ФГДС були виявлені виразки шлунка, при гістологічному дослідженні виявлена ​​толстокишечная метаплазия. після, в тому ж році при повторній біопсії з шлунка визначалися клітини перстневідноклеточний раку. Госпіталізувалася в стаціонар з діагнозом рак шлунка 2 ст. У стаціонарі при повторних гістологічних дослідженнях атипії невиявляли. Остаточний діагноз був виставлений виразкова хвороба шлунка, хвора взята на диспансерний нагляд. За період з 1998 по грудень 2001 р стан був стабільним, при обстеженнях зберігалися дані за виразкову хворобу шлунка, толстокишечную метаплазию, в інших органах осередкової патології не виявлялося, скарги з приводу даного захворювання не турбували. 9 грудня 2001 р при черговій ФГС взята біопсія, гістологічне заключення №19792: перстневідноклеточний рак шлунка.

При обстеженні:

ФГДС від 15.01.02: Стравохід не змінений, кардіо зімкнута. У шлунку світла рідина. Слизова шлунка атрофована в дистальному відділі з дрібними поверхневими ерозіями. У нижній третині тіла шлунка по передній стінці ближче до малої кривизни є епітелізіруется виразка з дефектом в центрі до 5 мм, краї підняті інфільтровані (майданчик інфільтрації до 1,5 см, з конвергенцією складок при взятті біопсії фрагментируется, узятий матеріал на цитологічне дослідження. Пілорус зімкнуть, вільно проходимо, ДПК без особливостей.

Висновок: Рак тіла шлунка. Ерозивнийгастрит.

Ультрасонографія шлунка від 15.01.04: Відеоендоскоп GIF-1T140 вільно проведено в стравохід, потім в шлунок. Виконано сканування стінок шлунка і перігастральних простору за допомогою ультразвукового зонда з частотою сканування 20 МГц. Стінка шлунка на всьому протязі рівномірно десятіслойная. За великій кривизні тіла шлунка розташовані множинні звиті складки в нижній третині тіла по передній стінці ближче до середньої третини є ділянка інфільтрації протяжністю до 3 см, шарувата структура порушена до серозного шару з залученням його. Перігастральних лімфатичні вузли не візуалізуються. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається.

Висновок: Рак тіла шлунка.

17.01.02 під ендотрахеальним наркозом хворий виконана операція - субтотальна дистальна резекція шлунка по Ру, радикальна лімфодіссекція D ₂ з видаленням лівих паракардіальние лімфовузлів. Ускладнень під час операції не було. Дренажі з черевної порожнини видалені на 4 добу, шлунковий зонд видалений на 5 добу. Хвора виписана зі стаціонару в задовільному стані на 8 добу. Остаточне гістологічне заключення №799 від 31.01.02: перстневідноклеточний рак шлунка, проростання пухлини через всі шари стінки шлунка. Видалення шлунка в межах незміненій тканини. Метастаз пухлини в 2, 3, 7 групи л / вузлів, інші лімфатичні вузли мають звичайну будову.

При контрольних обстеженнях в післяопераційному періоді протягом 3 років, що включають ФГДС, рентгеноскопію кукси шлунка з барієм, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію легень і електрогастрографія, даних за прогресування основного захворювання не виявлено. Відзначалося в 3 і 6 місяців після операції порушення моторної функції шлунка у вигляді демпінгом-синдрому і тахігастрія було повністю купировано до 12 місяців на тлі проведених амбулаторно стандартних консервативних заходів (курсовий прийом прокінетиків, прийом капсули АЕС ШКТ).

Таким чином, пропонований спосіб лімфодіссекціі при субтотальної дистальної резекції шлунка не збільшує число ранніх післяопераційних ускладнень, не погіршує кровопостачання кукси шлунка, знижуючи ризик розвитку локорегіональних метастазів при раку дистальних відділів шлунка.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Черноусов А.Ф., Полікарпов С.А., Воронов М.Є., Молланіязов М.М. Субтотальная дистальная резекція шлунка при раку - свідчення і безпосередні результати // Хірургія. - №10. - 2004 г. - С.4-8.

2. Fukagawa Т. et al. Immunohistochemically detected micrometastases of the lymph nodes in patients with gastric carcinoma // Cancer. - V.92 (4). - 2001. - Р.753-60.

3. Хвастунов Р.А., Широков А.В., Шерешков А.Ю., Бегретов Т.Б. Розширені D ₃ -вмешательства при раку шлунка // Сучасна онкологія. - Т.6. - №1 - 2004 р

ФОРМУЛА ВИНАХОДУ

Спосіб оперативного лікування дистального раку шлунка, що включає мобілізацію шлунка, радикальну лімфодіссекцію D ₂ з подальшою субтотальной дистальної резекцією шлунка, що відрізняється тим, що на етапі мобілізації шлунка додатково перетинають шлунково-діафрагмальну зв'язку, оголюють дно шлунка і короткі шлункові артерії і виконують лімфодіссекцію лівих паракардіальние лімфовузлів .

Версія для друку
Дата публікації 06.01.2007гг

НОВІ СТАТТІ ТА ПУБЛІКАЦІЇ
	Технологія виготовлення універсальних муфт для бесварочного, безрезьбовиє, бесфлянцевого з'єднання відрізків труб в трубопроводах високого тиску (мається відео)
	Технологія очищення нафти і нафтопродуктів
	Про можливість переміщення замкнутої механічної системи за рахунок внутрішніх сил
	Світіння рідини в тонких діелектричних каналох
	Взаємозв'язок між квантової і класичної механікою
	Міліметрові хвилі в медицині. Новий погляд. ММВ терапія
	магнітний двигун
	Джерело тепла на базі нососних агрегатів