| початок розділу
Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві |
хитрощі майстру
електроніка фізика технології винаходи |
таємниці космосу
таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу |
  |
| Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання) | |||
Навігація: => |
На головну / Каталог патентів / В розділ каталогу / Назад / |
|
ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2198603
СПОСІБ ЛІКУВАННЯ ГЕРХ відновлення функції клапана ГУБАРЄВА над діафрагмою
Ім'я винахідника: Залевський А.А.
Ім'я патентовласника: Красноярська державна медична академія
Адреса для листування: 660022, г.Красноярск, вул. Партизана Железняка, 1, Медична академія, патентний відділ
Дата початку дії патенту: 2001.02.21
Винахід відноситься до медицини, гастроентерології, може бути використано при лікуванні ГЕРХ. Мобілізують ліву частку печінки. Розсікають стравохідно-діафрагмальну зв'язку або мембранозному діафрагму у переднього краю кільця стравохідного отвору діафрагми. Мобілізують Грижові частина шлунка і 5,0 см стравоходу. Відокремлюють діафрагму від перикарда на 3,0 см в ширину і наперед від задньої лінії їх зрощення. Зшивають передній край стравохідно-шлункового переходу з перикардіальної поверхнею діафрагми в 3 см допереду від її стравохідного отвору. Зшивають краю розрізу діафрагми. Спосіб відновлює функцію клапана Губарєва над діафрагмою.
ОПИС ВИНАХОДИ
Винахід відноситься до медицини і може бути використано для лікування і профілактики ГЕРХ (ГЕРХ).
Погляди сучасних хірургів на фактори патогенезу ГЕРБ, як об'єкти хірургічної корекції, не однакові. Багато хто відносить до них грижу стравохідного отвору діафрагми (ГПОД), розширені кут Гіса і стравоходу отвір діафрагми, слабкий нижній стравохідний сфінктер (НПС), негерметичний езофагогастральний клапан (Губарєва) і піддають їх хірургічної корекції. Часто на першому плані виступає прагнення за всяку ціну усунути ГПОД. Для цього виконують високу мобілізацію або пластичне подовження стравоходу по Collis і приведення кардії під діафрагму. З ще більшою сталістю відбувається посилення тиску НПС за рахунок обгортання дистального відділу стравоходу манжеткой з дна шлунка (операції Ниссена, Тупе, Дора і їх модифікації) і відновлення гострого кута Гіса сшиванием дна шлунка з стравоходом для нормалізації функції клапана Губарєва [1, 2, 4 , 10, 13].
Ми вважаємо, що відновлення кута Гіса вищевказаним способом недостатньо для відновлення функції клапана, тому що внаслідок багаторічного перебування в розтягнутому стані нижні кільця НПС втрачають здатність скорочуватися. Тому клапан залишається негерметичних. Силові дані НПС при цьому ролі не грають [6, 8, 9, 11].
Щодо зведення кардії під діафрагму, при скороченому стравоході 2-ступеня, думки розходяться. Клініка Б.В. Петровського і її послідовники вважають за краще зберігати середостіння дислокацію кардії, щоб уникнути натягу і вислизання стравоходу з манжетки Ниссена (феномен телескопа) після операції і рецидиву ГЕРХ [3, 5, 10].
Велике число модифікацій "манжеточной" операцій означає незадоволеність їх результатами і ускладненнями. Найбільш постійні і часті з них це післяопераційна дисфагія, атонія і здуття шлунка, неможливість відрижки і блювоти, розрив манжети, рецидив печії [4, 5, 13, 14].
Вивчивши роль клапана Губарєва в патогенезі рефлюкс-езофагіту [6], ми прийшли до дещо іншого, ніж інші автори, логічного висновку: "Для припинення ГЕР досить відновити антірефлюксную функцію клапана Губарєва".
Ми здійснили свій задум, тільки не традиційним способом. Перш за все, ми орієнтувалися на корекцію тільки ключових факторів патогенезу ГЕРБ і мінімізацію операційної травми. Тому наявні у пацієнтів ступінь укорочення стравоходу, його рухливість, силу НПС ми розглядали як варіанти індивідуальної норми, які не підлягають хірургічній корекції.
Завдання винаходи. Розробити спосіб лікування ГЕРХ відновленням функції клапана Губарєва над діафрагмою.
Поставлену задачу вирішують за рахунок верхньої серединної лапаротомії, мобілізації лівої частки печінки, розсічення стравохідно-діафрагмальної зв'язки або мембранозной діафрагми у переднього краю кільця стравохідного отвору діафрагми, мобілізації грижової частини шлунка і 5 см стравоходу, відділення діафрагми від перикарда на 3,0 см в ширину і наперед від задньої лінії їх зрощення, зшивання переднього краю стравохідно-шлункового переходу з перикардіальної поверхнею діафрагми в 3,0 см допереду від її стравохідного отвору, зшивання країв розрізу діафрагми.
Методика операції. Виконують верхнесредінную лапаротомию. Мобілізують і відводять ліву частку печінки. Пальцем намагаються пройти між переднім краєм кільця стравохідного отвору діафрагми (КПОД) і передньою стінкою шлунка. Якщо палець проходить в грижової мішок, то натягом шлунка донизу зводять під діафрагму, розсікають і видаляють грижовий мішок із залишенням кромки (ВГС) у стравоходу. Мобілізують до 5,0 см стравоходу і беруть на держалку.
 |
 |
Якщо КПОД і передня стінка шлунка міцно зрощені, то ми маємо справу з вродженим коротким стравоходом. Розсікати ці зрощення небезпечно через можливість пошкодження стовбура лівого блукаючого нерва і стінки шлунка. Тому на передньому краї КПОД роблять овальний розріз діафрагми. Через розріз мобілізують грудної шлунок і близько 5,0 см стравоходу. Беруть їх на держалку. (Фіг.1). Передній край КПОД відводять назад. Пальцем або препаровочним марлевим тупфером на зігнутому затиску отслаивают перикард від діафрагми на 3,0 см в ширину і наперед від задньої лінії їх зрощення. Під лінією ПЖП передню стінку шлунка прошивають трьома П-образними лигатурами, кінці їх зав'язують і беруть попарно на затискачі. Здвоєні кінці лігатур заправляють у велику дугоподібну голку і через КПОД або її розріз зверху вниз прошивають через відокремлений від перикарда ділянку діафрагми на відстані 3,0 см допереду від її краю, дотримуючись паралелізм з сагітальній лінією. З боку черевної порожнини, кінці лігатур натягують і переміщують ПЖП до лінії їх прошивання через діафрагму. Здвоєні кінці бічних лігатур пов'язують з окремими кінцями середньої лігатури (фіг.1). Після цього передні стінки кардіального відділу шлунку і стравоходу утворюють гострий кут (подібний кутку Гіса), спрямований вперед і обмежений спереду і знизу діафрагмою, а спереду і зверху - перикардом задненижней контуру серця (фіг.2). Потім прибирають держалку і зшивають краю розрізу діафрагми.
Задні стінки кардіального відділу шлунку і стравоходу повторюють хід передніх їх стінок. Допомагає їм в цьому НПС.
Суттєвого поздовжнього натягу стравоходу не відбувається, тому що місце фіксації ПЖП до діафрагми значно вище КПОД.
 |
Елементи, що утворюють клапан Губарєва і принцип його антірефлюксной функції. Коли НПС в тонусі, задня його стінка знаходиться у передньої стінки, в 3,0-х см допереду від КПОД. ПЖП зімкнуть і герметично прикритий знизу передньою стінкою кардіального відділу шлунку, фіксованої до діафрагми і обвідної його спереду назад (нерухома стулка клапана). Задня стінка кардіального відділу шлунку лежить на передній і додатково герметизує ПЖП (фіг.2). Під час акту ковтання НПС розслабляється, але довільно не має права продовжувати. Його стінки розсовує проходить по стравоходу їжа. Задня стінка кардії і кардіального відділу шлунку (відкидна стулка) відходить назад і догори. Їжа безперешкодно проходить в стравохід (фіг.3). НПС знову приходить в тонус, замикає кардіо, призводить задню її стінку до передньої і "ховає" ПЖП за нерухомою стулкою клапана. Відкидна стулка повертається до нерухомої і герметизує переддень ПЖП (фіг.2). Кардіо не обмежена ззовні і фіксована до діафрагми лише переднім краєм. Тому її просвіт розширюється до максимально можливого, а будь-яка сила НПС виявляється достатньою, щоб зімкнути ПЖП і завести за нерухому стулку клапана. |
Під час фізіологічних релаксації НПС, які пов'язані з прийомом їжі, тиск в стравоході залишається низьким, а в черевній порожнині - високим. Тому кардия залишається спавшейся, відкидна стулка - нерухомою і ГЕР не відбувається. Це підтверджує 24-годинна рН-метрія.
З абдомінального доступу таких операцій виконано 5. Прекрасні результати у всіх хворих. Відразу після операції зникли симптоми ГЕРБ. Ознак дисфагии не було ні в одного хворого. Їх і не повинно бути, тому що НПС НЕ обгортають манжеткой.
Приклад з практики. Хвора М. 61 рік, історія хвороби 3686. Надійшла в 1-е хірургічне відділення 27.11.00 з діагнозом: ГЕРБ 3-й стадії, ерозівноязвенного рефлюкс-езофагіт. Супутні захворювання (обтяжливі) хронічний кам'яний холецистит в стадії ремісії, гормонозависимая бронхіальна астма, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця.
 |
 |
Показанням до операції послужили часті загострення ГЕРБ і збігаються з ними загострення бронхіальної астми. При рентгенологічному дослідженні виявлена ГПОД, вдруге укорочений стравохід 2-го ступеня, гастроезофагеальний рефлюкс (фіг. 4). Основними симптомами були: печія, болі за грудиною, дисфагія, нічні регургітації шлункового вмісту, напади бронхіальної астми. Після медикаментозної передопераційної терапії 31.11.2000 р виконані операції: операція антірефлюкс по вказаній методиці, видалення жовчного міхура з конкрементами. Післяопераційний період пройшов з помірним загостренням бронхіальної астми. Знадобилося збільшення дози гормональних препаратів протягом 5 днів. Інших ускладнень не було. Виписали по одужанню на 21 день, з дня надходження в стаціонар.
 |
 |
На рентгенограмах, виконаних через 19 днів після операції, в положенні лежачи на животі з підведеним лівим боком зафіксований момент проходження барію через зону клапана під час акту ковтання барієвої суспензії (фіг. 5) і момент його завершення, коли стінки стравоходу і стулки клапана ще зберігають сліди барієвого контрасту (фіг.6). Відкидна стулка повернулася до нерухомої і вкрила ПЖП. Через 3 хвилини після ковтка барієвої кашки проведена проба Вальсальви. Рефлюксу контрастної маси в стравохід немає (фіг.7).
Таким чином, відновлена над діафрагмою антірефлюксная функція клапана Губарєва надійно попереджають ГЕР, без корекції тиску НПС.
Запропонований спосіб лікування ГЕРБ простий у виконанні. Він не передбачає приведення кардії під діафрагму і тому відносно малотравматичен. Ефективна функція клапана, незалежно від стану рухливості стравоходу і тонусу НПС, робить цей спосіб лікування ГЕРБ універсальним. Він не вимагає передопераційних динамічних досліджень стравоходу і НПС, тому що з ними не пов'язують ключову причину патогенезу ГЕРХ.
ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ
1) Алексєєнко О.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. "Вибір способу пластики при грижах стравохідного отвору діафрагми" - Хірургія. - 2000. - 10. С. 12-14.
2) Галімов О.В., Сахаутдінов В.Г., Сендерович Є.І., Федоров С.В. "До методики фундопликации при хірургічному лікуванні рефлюкс-езофагіту". Вести хір., 1997. Т. - 156, 3, с. 47-48.
3) Каншин М.М., Чісов В.І. "Клапанная гастроплікація при короткому стравоході 11-ступеня". - Хірургія. - 1969. 12. - С. 55-58.
4) Кубишкін В.А. і Федоров В.Д., Корняк Б.С., Азімов Р.Х. "Місце лапароскопічної хірургії в ГЕРХ". - Хірургія. - 1999. -. 11. - С. 4-7.
5) Оскретков В.І., Ганко В.А. "Результати хірургічної корекції недостатності кардії". Хірургія, 1997, 8, 43-46.
6) Петровський Б.В., Каншин М.М., Миколаїв Н.О. "Хірургія діафрагми". Медицина. Л. отд., 1966, с. 175.
7) Шалімов А.А., Саєнко В.Ф., Шалімов С.А. "Хірургія стравоходу" - М .: Медицина. - 1975. - С. 116 і 109.
8) Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкіна Е.А. "Сучасне уявлення про патогенез, діагностику та лікування рефлюкс-езофагіту" Клин. мед. - 1995. - 6. - С. 11-14.
9) Ефендієв В.М., Касумов Н.А. "Хірургічна корекція порушень замикаючої функції кардії". Хірургія - 1999. - 6 - С. 27-30.
10) Alien MS, Trastek VF, Deschamps C., Pairolero PC "Intrathoracic stomach. Presentation and results of operation" J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993 Feb. - Vol. 105. - N. 2. - P. 253-8.
11) Castell DO New York. - 1985. - P. 3-9.
12) Gastal OL, Hagen JA, Peters JH, Campos GM, Hashemi M., Thisen J., Bremner CG, DeMttster TR "Short esophagus: analisis of predictors and clinical implications" Arch. Surg. - 1999 Jun. - Vol. 134.-N. 6. - P. 633-6.
13) Kabat J., Pafko P. "Chrurgike osetreni refluxni nemoci jicnu pri kratkem jicnu" Rozhl. Chir. - 1994 Nov. - Vol. 73. - N. 7. - P. 345-7.
14) O Hanrahan Т., Marples M., Bencewicz J. "Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: Detection incidence and timing". G. Surg. - 1990, - vol. 77, N 5 - P. 545-547.
15) Ramel S., Thor K., "The ersta procedure, a hemifundoplication for the treatment gastroesophageal reflux disease" Ann. Chir. - 1995. - Vol. 84. -N. 2. - P. 145-9.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб лікування ГЕРХ відновленням функції клапана Губарєва над діафрагмою, що полягає в верхньої серединної лапаротомії, мобілізації лівої частки печінки, розтині стравохідно-діафрагмальної зв'язки або мембранозной діафрагми у переднього краю кільця стравохідного отвору діафрагми, мобілізації грижової частини шлунка і 5,0 см стравоходу, відділенні діафрагми від перикарда на 3,0 см в ширину і наперед від задньої лінії їх зрощення, зшиванні переднього краю стравохідно-шлункового переходу з перикардіальної поверхнею діафрагми в 3,0 см допереду від її стравохідного отвору, зшиванні країв розрізу діафрагми.
Версія для друку
Дата публікації 29.03.2007гг
Коментарі
Коментуючи, пам'ятайте про те, що зміст і тон Вашого повідомлення можуть зачіпати почуття реальних людей, проявляйте повагу та толерантність до своїх співрозмовників навіть у тому випадку, якщо Ви не поділяєте їхню думку, Ваша поведінка за умов свободи висловлювань та анонімності, наданих інтернетом, змінює не тільки віртуальний, але й реальний світ. Всі коменти приховані з індексу, спам контролюється.