| початок розділу
Виробничі, аматорські радіоаматорські Авіамодельний, ракетомодельного Корисні, цікаві |
хитрощі майстру
електроніка фізика технології винаходи |
таємниці космосу
таємниці Землі таємниці Океану хитрощі Карта розділу |
  |
| Використання матеріалів сайту дозволяється за умови посилання (для сайтів - гіперпосилання) | |||
Навігація: => |
На головну / Каталог патентів / В розділ каталогу / Назад / |
|
ВИНАХІД
Патент Російської Федерації RU2151543
СПОСІБ ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ПРИ РЕВМАТИЧНИХ ВАДАХ СЕРЦЯ
Ім'я винахідника: Турков Олег Миколайович
Ім'я патентовласника: Турков Олег Миколайович
Адреса для листування: 123631, Москва, ул.Ісаковского 28, корп.2, кв.505, Туркова О.Н.
Дата початку дії патенту: 1996.11.20
Винахід відноситься до медицини, до акушерству. У жінок з ревматичними пороками серця визначають наявність порушення серцевого ритму, збільшення камер серця, активності ревматичного процесу і змін кровообігу. Кожному з діагностичних ознак присвоюється певна кількість балів - від 1 до 26. Ведення пологів здійснюють відповідно до сумарною кількістю балів. Залежно від цього показника без виключення або з виключенням потуг, шляхом операції кесаревого розтину або шляхом операції накладання порожнинних акушерських щипців при вагітності підвищується точність в оцінці ступеня ризику, виборі оптимальної стратегії і тактики лікування в умовах жіночої консультації та неспеціалізованого акушерського стаціонару при вадах серця в динаміці вагітності при пороках серця.
ОПИС ВИНАХОДИ
Винахід відноситься до медицини, а саме до акушерству.
Мета винаходу - визначення способу ведення пологів у жінок з ревматичними вадами серця з урахуванням наявності порушення серцевого ритму, збільшення камер серця, активності ревматичного процесу і змін кровообігу, шляхом конкретизації форми пороку серця і всіх перерахованих вище факторів ризику, після чого, кожному з діагностичних ознак присвоюється певну кількість балів, а спосіб ведення пологів визначають відповідно до кількості балів, так при кількості балів від 1 до 13 пологи ведуть без виключення потуг, від 14 до 17 балів - потуги вимикають шляхом накладення порожнинних акушерських щипців, від 18 до 27 балів - родоразрешают шляхом операції кесаревого розтину, від 28 балів і більше - розродження проводять в період тенденції до стабілізації гемодинаміки шляхом операції накладання порожнинних акушерських щипців, а при лівошлуночкової недостатності тільки шляхом операції кесаревого розтину, причому кожному діагностичному ознакою присвоюється кількісний бал за методом кваліметрії.
Прототипом винаходу є "схема ризику вагітності і пологів при поєднанні вагітності з вадами серця", по якій 1 ступеня ризику відповідає вагітність при пороці серця без виражених ознак серцевої недостатності і загострення ревматичного процесу; 2 ступеня ризику - вагітність при пороці серця з початковими симптомами серцевої недостатності (задишка, тахікардія) і ознаками активної фази ревматизму (А1 стадія по А. І. Нестерову); 3 ступінь ризику - вагітність при декомпенсованому пороці серця з переважанням правошлуночковоюнедостатності, в активній фазі ревматизму (А2 стадія по А.І. Нестерову), з нещодавно виникла миготливою аритмією, легеневою гіпертензією (2 стадія по І.Х. Рабкина) і 4 ступінь ризику - вагітність при декомпенсованому пороці серця з ознаками лівошлуночкової або тотальної серцевої недостатності, в активній фазі ревматизму (A3 по А.І. Нестерову), атриомегалия або кардиомегалии, тривало існуючої миготливої аритмії з тромбоемболічними проявами, легеневої гіпертензії (3 стадія по І.Х . Рабкина).
Продовження вагітності можна вважати допустимим при 1 і 2 ступенях ризику в умовах амбулаторного спостереження і стаціонарного лікування хворої в акушерському (краще спеціалізованому) установі протягом всієї вагітності, а й при відповідному веденні вагітності та пологів. При 2 ступеня ризику в другому періоді пологів показана операція накладення акушерських щипців з метою виключення потуг. При 3 і 4 ступеня ризику вагітність є противопоказанной. - Л.В. Ваніна - "Вагітність і серцево-судинна патологія" -М., М., 1991, 79-80.
Однак застосування способу прототипу - "схеми ризику вагітності і пологів", в практичній медицині, а тим більше в мережі неспеціалізованих по захворюваннях серця акушерських установах утруднено і малоефективно через недиференційованого підходу до форми пороку серця та інших діагностичних ознак, введених в "схему" , а внаслідок цього - частою гіпердіагностикою і в підсумку - некоректним рішенням за способом ведення вагітності та пологів.
Це пов'язано з тим, що прийняття управлінських рішень передбачає аналіз ситуації, виявлення її критичних значень, а й причин виникнення критичних ситуацій в моделюється системі (в конкретному випадку - вагітність, ускладнена пороком серця), відповідно до заданої метою (наприклад, визначення ступеня ризику вагітності та пологів при ревматичному пороці серця). У цій системі як мінімум має бути присутнім два функціональних комплексу, які характеризують як якісні (у вигляді симптомокомплексу), так і кількісні критерії (нормативні значення або оціночні шкали).
Тому, з метою підвищення надійності розпізнавання ступеня ризику, його вдосконалення і збільшення точності визначення ступенів ризику вагітності і пологів при ревматичних пороках серця, необхідно кожному діагностичному ознакою привласнити кількісний коефіцієнт і збільшити кількість діагностичних ознак до меж найменшої необхідності.
У зв'язку з цим була проведена розробка математичного способу вирішення цього завдання. При виборі ознак враховували можливість їх отримання в умовах неспеціалізованого акушерського установи та жіночої консультації. Так само була зроблена мінімізація кількості ознак, що моделюють (описують) ситуацію. Всі вибрані діагностичні ознаки мають високий коефіцієнт кореляції (r = 0,72) з показниками центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, даними ЕКГ і ФКГ і результатами УЗД серця. Іншими словами - була проведена заміна групи діагностичних параметрів на один з високою взаємною кореляцією методом кореляційного аналізу (кваліметрії) і присвоєнням йому діагностичного коефіцієнта в балах.
В якості основного (вирішального) діагностичного алгоритму була взята наступна математична модель.
Нехай статистична вибірка представлена параметрами Pnq, де
n Про N - індекс параметра,
q - індекс вибірки.
Алгоритм включає в себе наступні етапи:
1. для вибірки параметрів Pnq визначається рівень статистично достовірного критерію r;
2. формується матриця Rij (i, j Про N) взаємної кореляції параметрів;
3. проводиться перетворення матриці Rij в дискретну кореляційну матрицю за правилом - Dij = 1 / Rij>> r,
Dij = 0 / Rij <r;
4. визначається діагностичний коефіцієнт Bm в балах - 
;
де Dmj - сума коефіцієнтів елементів матриці по j,
Bm = [бал].
Слід зазначити, що значимість коефіцієнта кореляції визначали верб спільного практичного досвіду при пологах при ревматичних пороках серця кафедри акушерства і гінекології санітарно-гігієнічного факультету 1 ММІ ім. І. М. Сеченова (зав. Кафедрою профф. Л.В. Ваніна) і кардіоакушерского стаціонару ГКБ N 67 м Москви (заст. Гол. Лікаря з родопомочі к. М. Н. А.Л. Бейлін) - (3, 4, 5, 7, 8, 9, 11, 13, 15, 16) - шляхом ретроспективного аналізу історій хвороб 1110 вагітних з ревматичних пороком серця, з відомим результатом вагітності і пологів. При цьому враховувалися діагностичні ознаки, які мали відношення тільки до серцево-судинної патології, незалежні від акушерських та інших ускладнень.
Рівень значущості діагностичного критерію (ознаки) був прийнятий як
r = 2,
що відповідає коефіцієнту кореляції 0,5 (50%).
5. визначається найбільш інформативний параметр як
Dm = max Bm,
m Про N;
6. в групу М включаються параметри з індексом j за умови Dmj = 1;
7. рядки і стовпці матриці Dij з індексом j обнуляються і виводяться з розгляду, тому що тільки одного з усіх цих сільнокоррелірованних параметрів досить;
8. потім проводиться формування нової групи параметрів (статистична вибірка параметрів - див. П.1.), Починаючи з визначення найбільш інформативного параметра;
9. в сформованих групах встановлюється функціональна залежність одного найбільш інформативного параметра з іншими і проводиться заміна параметрів групи на цей єдиний.
Цей метод кореляційного аналізу (кваліметрії) є машинно-адаптованим і розрахунки цим методом були проведені на ЕОМ М 700 в НВО "Квант" (виконавець А.І. Сушко, під керівництвом начальника відділу - дійсного чл. Кор. АН РФ Н.С. Лідоренко) в 1992 році.
- Таблиці -
Відповідно до вищевикладеного, з 238 діагностичних ознак (критеріїв ревматичного ураження серця) було виділено 48 з присвоєними їм відповідними коефіцієнтами - див. Табл. 1. У таблиці всі діагностичні ознаки розподілені в 6 самостійних групах, і заявлений спосіб передбачає використання не менше 3-4 ознак - див. Табл. 4.
Для порівняльної оцінки точності визначення ступенів ризику за пропонованим способом (див. Табл. 2) і способу прототипу був проведений аналіз прийняття лікарського рішення у 2213 вагітних і визначення для них ступеня ризику (аналіз історій хвороб пологового будинку ГКБ N 67 за 1971 - 1992 року) .
Одночасно проводилося порівняння рекомендацій по передпологовій підготовці, терміну та способу розродження - див. Табл. 3.
Встановлено високу сумісність між прийняттям практичного вирішення, визначенням ступеня ризику вагітності акушерами профільованого по пороках серця пологового будинку і результатами, одержуваними при застосуванні запропонованого способу. Визначення ступеня ризику вагітності і пологів при ревматичних пороках серця за способом прототипу, особливо при визначенні II ступеня ризику, малоефективно, тому що саме в цій ступеня ризику приймаються висновки щодо способу ведення пологів від самовільних без виключення потуг до розродження шляхом кесаревого розтину, терапевтичні заходи проводяться так само по-різному - від профілактичного введення кардіотонічних засобів під час пологів до обов'язкового систематичного комплексного лікування. Визначення ступеня ризику за способом прототипу має тенденцію до гіпердіагностики.
У таблиці 4 наводяться показники специфічності діагностичних ознак ступенів ризику запропонованого способу в контрольній групі (2213 історій хвороб) щодо визначення ступеня ризику. Специфічність обчислювали методом, використаним при розробці діагностичних ознак (критеріїв) ступеня ризику.
Як видно - наявність двох діагностичних ознак ступеня ризику характеризується високою специфічністю (65,0%), наявність 3 ознак дозволяє зробити висновок про "ймовірну" ступеня ризику (92,5%). Наявність 4 або 5 - зробити висновок про "певної" ступеня ризику (94,9 - 98,8%). Наявність 6 діагностичних ознак дозволяє зробити висновок про "переконливою" ступеня ризику (100%).
Наявність же 6 діагностичних ознак при визначенні ступеня ризику за способом прототипу дозволяє зробити висновок про "певної" ступеня ризику, і тільки наявність 8 діагностичних ознак запропонованого способу дозволяє зробити висновок про "переконливою" ступеня ризику. Наявність 13 діагностичних ознак і більше при визначенні ступеня ризику за способом прототипу неможливо і можна зробити висновок про некоректну діагностиці. Те ж можна сказати і про спосіб, що передбачається в разі наявності 9 і більше діагностичних ознак (критеріїв).
Особливу увагу слід звернути на те, що незважаючи на рішення Всесоюзної кардіологічної конференції (Єреван 1977 г.), присвяченій питанням номенклатури набутих вад, термінологія і правила формулювання клінічного діагнозу до теперішнього часу в практичній медицині залишаються неврегульованими.
Тому в таблицю діагностичних ознак винесені найбільш вживані в практичній роботі терміни, що характеризують клінічну картину діагнозу.
Правила користування таблицею 1.
I. Залежно від сформульованого клінічного діагнозу пороку серця проводиться підсумовування діагностичнихкоефіцієнтів, що складають цей діагноз діагностичних ознак.
II. При комбінації декількох клапанних вад (наприклад - митрально-аортальному-трикуспідальний порок серця) все домінуючі діагностичні ознаки клапанного ураження підсумовуються.
III. При простих формах пороку серця (мітральний або аортальний) так само підсумовують діагностичні ознаки цієї поразки. А при вказівці на переважне клапанне поразку - враховують тільки цей один діагностична ознака.
IV. Діагностичні коефіцієнти NN 13, 14, і 15 ніколи разом не сумуються.
V. Діагностичний коефіцієнт N 1 не підсумовується з діагностичними коефіцієнтами NN 46, 47, 48, при вказівці в діагнозі форми пороку серця.
Для наочності наводимо послідовність дій для роботи з таблицями. Всі клінічні приклади взяті з монографії Л.В. Ваніно "Вагітність і серцево-судинна патологія", М., М., 1991, 84-85.
приклад 1
Остаточний (етапний) діагноз: пологи 20 років. Вагітність 29-30 тижнів. Недостатність мітрального клапана без виражених клінічних симптомів серцевої недостатності. Доклінічна стадія серцевої недостатності (2-я група толерантності до фізичного навантаження). Ревматизм AI стадія. Ступінь ризику I-II.
Висновок. Призначення серцевих глікозидів, препаратів, що поліпшують обмінні процеси (кокарбоксилаза, вітамін B6), панангина, оротат калію, антиревматичних засобів (бруфен, преднізолон), ЛФК, санація горла (за рекомендацією отоларинголога).
Можна припустити пологи через природні родові шляхи з анестезіологічним посібником, що забезпечує стабільність гемодинаміки.
В даному прикладі мають діагностичний коефіцієнт наступні діагностичні ознаки:
1. Недостатність мітрального клапана.
Ця ознака може бути розцінений як: а / мітральна недостатність II ст. (Помірно виражена) - 6 балів, або б / мітральний порок з переважанням недостатності - 6,5 балів, або в / мітральна недостатність I ступеня - 1 бал.
2. Без виражених симптомів серцевої недостатності. Ця ознака може бути розцінений як порушення кровообігу - I ст. - 1 бал.
3. Ревматизм AI - 1 бал.
4. Толерантність до фізичного навантаження не включена в пропонований спосіб (ця ознака є в комп'ютерній системі прогнозування та має численні і неоднакові зв'язки з багатьма ознаками).
Таким чином: сума балів = 8-8,5 балів (див. Табл. 1). При такій сумі - відповідно до табл. 2 визначають I ступінь ризику, а по табл. 5, 6 визначають стратегію і тактику ведення вагітності в представленому в прикладі терміні вагітності.
приклад 2
Остаточний діагноз: повторнородящая 36 років. Вагітність друга, 27-28 тижнів. (Перші пологи 10 років тому, дитина померла). Аортальна недостатність. Недостатність кровообігу IIБ ступеня. Ревматизм, активна фаза. AII стадія. 2 група толерантності до фізичного навантаження. Ступінь ризику III.
Висновок. Вагітність протипоказана, наступила на тлі серцевої недостатності і стимулює подальший розвиток пороку (в результаті не тільки гемодинамічних навантажень, але і активного перебігу ревматизму). Хворий запропоновано дострокове переривання вагітності, від якого вона і її найближчі родичі (чоловік, мати) категорично відмовилися. У зв'язку з терміном вагітності і наполегливим бажанням хворий мати дитини слід продовжити лікування в стаціонарі протягом усього строку. Доцільно розродження абдомінальним шляхом в терміни, близькі до пологів, в плановому порядку. Хвору проконсультувати з кардіохірургом з приводу хірургічної корекції серця в перспективі (1-2 роки після пологів). Незалежно від результатів консультації запропонувати хворий одночасно з кесаревим розтином трубну стерилізацію.
В даному прикладі мають діагностичний коефіцієнт наступні діагностичні ознаки:
1. Аортальна недостатність.
Ця ознака може бути розцінений як: а / аортальна недостатність, при якій діастолічний тиск не нижче 25 мм рт.ст. - 13 балів; б / аортальна недостатність, при якій діастолічний тиск нижче 25 мм рт. ст. - 25 балів.
2. Недостатність кровообігу IIБ ступеня - 3 бали.
3. Ревматизм AII стадія - 2 бали.
Таким чином: є сума = 18 - 30 балів, при недостатності інформації про розміри камер серця, пульсометрії. В даному випадку ризик вагітності відповідає - II - IV ступеня. При зверненні до табл. 5, 6 з'ясовують тактику ведення вагітної.
приклад 3
Остаточний діагноз: пологи 27 років. Вагітність перша, 38-39 тижнів. (Наступила на тлі аменореї). Мітральний стеноз, IV стадія пороку, недостатність кровообігу IIБ ступеня. Ревматизм, активна фаза. AII стадія. Легенева гіпертензія II ступеня. Миготлива аритмія (протягом року). Серцева кахексія. Гіпотрофія плода. Ступінь ризику III.
Висновок: Вагітність небезпечна в зв'язку з можливістю набряку легенів, тромбоемболії. Показана інтенсивна терапія.
З огляду на переважне навантаження при цьому пороці на праві відділи серця, наявність легеневої гіпертензії і миготливої аритмії, найбільш щадним способом розродження є ведення пологів через природні родові шляхи з виключенням потуг у другому періоді пологів за допомогою операції накладення акушерських щипців.
В даному прикладі мають діагностичний коефіцієнт наступні діагностичні ознаки.
1. Мітральний стеноз, IV стадія - 26 балів.
2. Недостатність кровообігу IIБ ступеня - 3 бали.
3. Ревматизм, AII стадія - 2 бали.
4. Легенева гіпертензія II ступеня - 4 бали.
5. Миготлива аритмія - 7 балів.
Таким чином: сума балів = 42 бали, що відповідає IV ступеня ризику. Потім за таблицями 5, 6 визначають спосіб розродження, ведення вагітності та післяпологового періоду.
В даному прикладі є повний опис стану серцево-судинної системи, що дозволяє більш точно вибрати стратегію і тактику ведення вагітної з ревматичних пороком серця.
Застосування запропонованого способу ведення пологів при ревматичних пороках серця в динаміці прогресування вагітності дозволить підвищити точність в оцінці ступеня ризику, виборі оптимальної стратегії і тактики лікування в умовах жіночої консультації та неспеціалізованого акушерського стаціонару на 45% і підвищити ефективність застосування способу на 33%.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Бакулев А.Н., Дамір Е.А. // Показання до операції у хворих мітральнимстенозом / Терапевтичний архів, 1955, 27, 4, 29-37.
2. Василенко В.X. // Класифікація недостатності кровообігу / Праці кардіологічної сесії, Одеса, 1936, 42-45.
3. Ваніна Л.В. // Актуальні питання патології вагітності / Под ред. Л. С. Персіанінова - М., 1978, С.71-80.
4. Ваніна Л.В. // Вагітність і серцево-судинна патологія / М., М., 1991.
5. Ваніна Л.В., Ольховська Н.А., Шилова Г.А., Кореневская І.Л. // Акуш. і гін. / 10, 1985, С.31-34.
6. Генералів С.І. // Прогнозування результату вагітності та пологів у жінок з ревматичними вадами серця та пізніми токсикозами вагітності / Автореф. дис. канд .... - Харків, 1983.
7. Єлісєєв О.М. // Серцево-судинні захворювання у вагітних / М., М., 1963, С.52-82.
8. Кузін В. Ф., Чуднявцев Е. Л., Шехтман М.М., Соляник-Шилейко В.А. // Акуш. і гін. / 10, 1985, С.28-31.
9. Кузін В.Ф., Гурин Е.Н .// Діалогова багатотермінальних система прогнозування перебігу і наслідків вагітності та пологів у жінок з високим ризиком парінатальной патології / "ПРОГНОЗ". Центральний інформаційний фонд ГОС.ФАП N 50870000724, 1986.
10. Нестеров А.І. // Ревматизм / М., М., 1973, 391.
11. Персианинов Л.С., Биховський М.А., Селезньова Н.Д. та ін. // Кібернетичні системи і ЕОМ в акушерстві та гінекології / М., М., 1980, С. 168-180.
12. Рабкин І.Х. // Рентгеносемиотика легеневої гіпертензії / М., М., 1967.
13. Сєров В. Н., Манухин І.Б., Левіна О.Е. // Акуш. і гін. / 12, 1986, С. 33-34.
14. Соколов Б.П. // Клініко-анатомічні зіставлення при стенозі гирла аорти / Клінічна медицина, 1963, 1, 38-43.
15. Чуднявцев Е.Л. // Прогнозування результату вагітності та пологів з ревматичними пороками серця за допомогою ЕОМ / Автореф. дис. канд. Одеса, 1983.
16. Шехтман М. М., Бархатова Т.П. // Захворювання внутрішніх органів і вагітність., М., 1982, С.30-57.
ФОРМУЛА ВИНАХОДУ
Спосіб ведення пологів при ревматичних пороках серця, що включає визначення порушення серцевого ритму, збільшення камер серця, активності ревматичного процесу, який відрізняється тим, що додатково конкретизується форма пороку серця і порушення серцевого ритму, після чого, кожному діагностичному ознакою присвоюється певна кількість балів, обчислених за методом кваліметрії - від 1 до 26, а спосіб ведення пологів визначають відповідно до сумарною кількістю балів, так при кількості балів від 1 до 13 - пологи ведуть через природні родові шляхи без виключення потуг, від 14 до 17 балів - потуги вимикають шляхом накладення порожнинних акушерських щипців, від 18 до 27 балів - родоразрешают шляхом операції кесаревого розтину, від 28 балів і більше - розродження проводять в період тенденції до стабілізації гемодинаміки шляхом операції накладання порожнинних акушерських щипців, а при лівошлуночкової недостатності тільки шляхом операції кесаревого розтину.
Версія для друку
Дата публікації 27.03.2007гг
Коментарі
Коментуючи, пам'ятайте про те, що зміст і тон Вашого повідомлення можуть зачіпати почуття реальних людей, проявляйте повагу та толерантність до своїх співрозмовників навіть у тому випадку, якщо Ви не поділяєте їхню думку, Ваша поведінка за умов свободи висловлювань та анонімності, наданих інтернетом, змінює не тільки віртуальний, але й реальний світ. Всі коменти приховані з індексу, спам контролюється.