This page has been robot translated, sorry for typos if any. Original content here.

Кровотеча в ПОЛОГАХ.

Кровотеча в ПОЛОГАХ. При фізіологічних пологах величина крововтрати в послідовно і ранньому післяпологовому періоді не перевищує 0,5% від маси тіла (фізіологічна крововтрата). Крововтрата, відповідна 0,6% маси тіла і більше, вважається патологічною. Кровотеча в періоді розкриття шийки матки та період вигнання плода може бути обумовлено часткової передчасним відшаруванням плаценти передлежанням плаценти, розривом матки. У послідовно і ранньому післяпологовому періоді кровотеча пов'язано з гіпо-і атоническим станом матки, частковим щільним прикріпленням або збільшенням плаценти; воно може виникати внаслідок порушень гемостазу (вроджених або придбаних), розривів тіла і шийки матки, піхви і промежини.

Кровотеча, пов'язана зі зниженням тонусу (гіпотонією) міометрія в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, називають гіпотонічним; з втратою тонусу (атонією) міометрія - атоническим. Ці кровотечі можуть спостерігатися при дистрофічних, рубцевих, запальних змінах міометрію в зв'язку з попередніми пологами, абортами (особливо ускладненими), операціями на матці, ендометритом, хоріоамніонітом. Кровотеч сприяють недорозвинення матки, гіпофункція яєчників, перерозтягнення міометрія при великому плоді, багатоводдя, багатоплідді. Гіпо- та атонія міометрія можуть настати в зв'язку з надмірною родової діяльністю, тривалим перебігом пологів, грубим форсованим їх веденням, під впливом ряду лікарських препаратів, що використовуються для стимуляції пологів і наркозу, а також при родоразрешающих операціях (накладення акушерських щипців, витягання плоду за тазовий кінець і ін.). Скорочувальна функція міометрію в послідовно періоді пологів може бути знижена внаслідок порушення процесу відділення плаценти (при її щільному прикріпленні або збільшенні), затримки в матці відокремилася посліду і його частин.

По клінічній картині розрізняють два варіанти гіпотонічного кровотечі. Перший характеризується незначною початковій крововтратою, повторними невеликими кровотечами, в проміжках між якими тимчасово відновлюється тонус міометрія у відповідь на консервативне лікування. Хвора спочатку адаптується до прогресуючої гіповолемії, АД залишається нормальним, тахікардія виражена не різко, шкірні покриви бліді. При недостатньому лікуванні порушення скорочувальної функції міометрію прогресує, обсяг крововтрати зростає. Якщо величина крововтрати становить 25 - 30% об'єму циркулюючої крові і більше, стан різко погіршується, наростають симптоми геморагічного шоку і синдрому ДВС крові. При другому варіанті гіпотонічного кровотечі воно рясне з моменту початку, матка в'яла (атонічная), погано реагує на кошти, що підвищують її тонус і скоротливу активність, а також на зовнішній масаж і ручне обстеження. Швидко прогресують гіповолемія, симптоми геморагічного шоку і синдрому ДВС крові.

Нерідко кровотеча в послідовно періоді пов'язано з порушенням відділення плаценти внаслідок її часткового щільного прикріплення або часткового збільшення. Щільне прикріплення плаценти формується при истончении базальної децидуальної (відпадає) оболонки матки, в результаті чого ворсини плаценти проникають в неї глибше, ніж зазвичай (але не досягають міометрія). Зазвичай це відзначається на окремих ділянках плаценти (часткове щільне прикріплення плаценти). Причинами щільного прикріплення плаценти є перенесені аборти і ускладнені пологи , запальні захворювання жіночих статевих органів та ін. Процес відділення плаценти в послідовно періоді в цьому випадку порушується, відбувається нерівномірно (ділянки, вільні від плаценти, чергуються з ділянками, на яких плацента щільно прикріплена). Це призводить до порушення ретракції матки, вилиття крові з зяючих судин плацентарної площадки, вільної від плаценти.

Приріст плаценти відбувається в результаті проникнення її ворсин до міометрія або в його товщу. Збільшенню плаценти сприяють імплантація плодового яйця в області перешийка і шийки матки, атрофія ендометрію внаслідок оперативних втручань (кесарів розтин, ручне відділення посліду при попередніх пологах, вишкрібання слизової оболонки матки), перенесений ендометрит, підслизова міома матки та ін.

Залежно від глибини проникнення ворсин плаценти розрізняють три варіанти її збільшення. Placenta accreta (приросла плацента): ворсини плаценти контактують з міометрієм, що не проникаючи в нього і не порушуючи його структуру; placenta increta (вросла плацента): ворсини плаценти проникають в міометрій і порушують його структуру; placenta percreta (проросла плацента): ворсини проростають міометрій на всю глибину аж до вісцеральної очеревини. При повному збільшенні плацента спаяна з міометрієм на всій її довжині, при частковому - лише на окремих ділянках, що призводить до матковій кровотечі в послідовно періоді пологів.

Часткове збільшення і часткове щільне прикріплення плаценти сприяють розвитку гіпотонії матки, що в свою чергу призводить до посилення маткової кровотечі. При частковому збільшенні плаценти швидко розвиваються геморагічний шок , синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Ознаки відділення плаценти в послідовно періоді при збільшенні і щільному прикріпленні плаценти відсутні.

При кровотечі в послідовно періоді пологів і ранньому післяпологовому періоді для виключення розривів шийки матки і піхви необхідний їх огляд за допомогою вагінальних дзеркал (розриви зашивають після виділення посліду). Якщо кровотеча виникло при затримці посліду або його частин в матці, терміново під загальною анестезією виконують ручне відділення плаценти (при її щільному прикріпленні) з подальшим виділенням посліду або ручне видалення не пов'язаних зі стінкою матки частин посліду. При щільному прикріпленні плацента добре відшаровується від стінки матки. Спроба ручного відділення плаценти при її збільшенні призводить до рясного кровотечі, плацента відривається шматками, які не відділяючись повністю від стінки матки. У цьому випадку необхідно негайно припинити подальші спроби її відділення і терміново провести операцію: надпіхвову ампутацію матки (при відсутності синдрому ДВС крові) або екстирпацію матки (при розвитку цього синдрому).

Після ручного відділення плаценти і її виділення з матки, ручного видалення затримався в матці посліду і його частин слід виконати ручне обстеження матки - введеної в її порожнину рукою перевірити повноту випорожнення матки і стан її стінок.

Вишкрібання порожнини матки у породіль при підозрі на затримку частин посліду дуже травматично для післяпологової матки. Ця операція може призвести до розладу скорочувальної функції матки, порушення тромбоутворення в судинах плацентарної площадки і інфікування. У сучасній клініці після видалення плаценти або її частин роблять ультразвукове дослідження, при якому визначають повноту випорожнення матки.

При гіпотонічній кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, не пов'язаному з затримкою в матці посліду або його частин, показані засоби, що підвищують тонус і скоротливу активність міометрія (метілергометрін, окситоцин, препарати простагландинів та ін.), Зовнішній масаж матки. Якщо парентеральневведення засобів, що стимулюють мускулатуру матки, і зовнішній масаж матки неефективні, необхідно відразу приступити до ручного обстеження матки і дбайливому наружновнутренний її масажу (пальці руки, введеної в матку, стискають в кулак, іншою рукою масажують матку зовні).

При відсутності ефекту від застосування засобів, що стимулюють мускулатуру матки, ручного обстеження матки і наружновнутренний її масажу показані надпіхвова ампутація матки (при відсутності синдрому ДВС крові) або екстирпація матки (при розвитку цього синдрому).

Одночасно з заходами, спрямованими на зупинку кровотечі, необхідно проводити заповнення крововтрати і інші заходи для відновлення порушених життєво важливих функцій.

При кровотечі під час пологів поза акушерським стаціонаром необхідно терміново доставити хвору в пологовий будинок. Транспортування здійснюється на носилках. При кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періоді для тимчасової його зупинки при транспортуванні слід притиснути кулаком черевної відділ аорти. Перед початком транспортування необхідно забезпечити постійний доступ до венозної системи і внутрішньовенно ввести 1 мл (5 ОД) окситоцину або 1 мл (5 ОД) гіфотоцін (при гіпотонії матки), аскорбінову кислоту (2 - 3 мл 5% розчину), аналептические препарати (1 мл кордіаміну або 3 мл 1,5% розчину етимізол). Одночасно при гіпотонії матки внутрішньом'язово доцільно ввести 1 мл 0,02% розчину ергометрину малеата. Обов'язкова інфузія кровозамінників розчинів, яка триває в процесі транспортування.

Профілактика гипотонического (атонического) кровотечі в пологах полягає в раціональному і дбайливому їхньому віданні (регуляція пологової діяльності, виключення методів Грубого форсованого розродження, правильне ведення послідовно періоду). Тривалість послідовно періоду не повинна перевищувати 20 - 30 хв. Після закінчення цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти різко зменшується, а можливість гіпотонічного кровотечі збільшується. З метою профілактики кровотечі в пологах запропоновані наступні заходи: в момент прорізування голівки плоду породіллі внутрішньом'язово вводять 1 мл 0,02% метілергометріна; активно-вичікувальна тактика ведення послідовно періоду пологів: при відсутності ознак відділення посліду через 20 - 25 хв після народження плода внутрішньовенно вводять 1 мл окситоцину в 20 мл 40% розчину глюкози, якщо ще через 10-15 хв послід не відокремлюється, приступити до його ручного видалення (поява кровотечі при відсутності ознак відділення посліду служить показанням до цієї операції незалежно від часу, що пройшов після народження плода).