ІНФАРКТ МІОКАРДА

ІНФАРКТ МІОКАРДА - захворювання, обумовлене некрозом ділянки серцевого м'яза внаслідок гострої ішемії, найчастіше пов'язаної із закупоркою будь-якої гілки вінцевих (коронарних) артерій серця тромбом; форма ішемічної хвороби серця. У ряді випадків інфаркт міокарда розвивається внаслідок спазму вінцевої артерії, закупорки її емболом, атеросклеротичної бляшкою при крововиливі в її основу. Найбільш часто інфаркт міокарда спостерігається у хворих з атеросклерозом коронарних артерій.

До л і н і ч е ські симптоми і перебіг. Гострого інфаркту міокарда зазвичай передує стенокардія різної тривалості течії, яка незадовго до розвитку інфаркту часто набуває прогресуючий характер: напади її частішають, зростає їх тривалість, вони погано знімається нітрогліцерином. У ряді випадків інфаркт міокарда розвивається раптово у хворих без клінічно виявлявся захворювання серця. Однак ретельний розпитування нерідко дозволяє і в подібних випадках встановити, що за кілька днів до цього самопочуття хворого погіршився: відзначалися швидка стомлюваність, слабкість, знизилося настрій, виникли невизначені неприємні відчуття в грудній клітці.

Типові прояви інфаркту міокарда - відчуття сильного здавлення або болю за грудиною або трохи лівіше або правіше від неї. Біль найчастіше стискаюча, роздирає (почуття кола в грудях), іноді пекуча. Колючий або ріжучий ниючий біль не типові. Характерна іррадіація болю в ліві надплечье, плече, руку, рідше в шию і нижню щелепу, іноді в праву половину плечового пояса, в межлопаточное простір. Порівняно рідко (переважно при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка) біль локалізується в епігастральній ділянці - Гастралгічною варіант інфаркту міокарда. На відміну від стенокардії біль при інфаркті міокарда триває більше півгодини, зазвичай кілька годин, а в разі приєднання перикардиту - кілька днів. Прийнятий нітрогліцерин приносить лише незначне і короткочасне полегшення. Багато хворих відзначають, що біль за грудиною обмежує глибокий вдих, проте посилення болю при глибокому диханні не характерно для інфаркту міокарда (якщо він не ускладнений перикардитом) і змушує припускати іншу причину болю. Іноді провідним симптомом може бути задишка при слабко болю або її відсутності. Незалежно від того, наскільки виражені больові відчуття, часто відзначаються різка слабкість і холодний піт. Нерідко в гострій стадії інфаркту міокарда у хворих спостерігаються нудота , блювота , гикавка , здуття живота, що мають рефлекторний характер. У деяких випадках інфаркт міокарда протікає практично безсимптомно.

Особа хворого в період болю має страдницький вигляд, шкіра звичайно бліда, іноді з ціанотичним відтінком. Кисті, стопи, а нерідко і весь шкірний покрив холодні і вологі. Дихання прискорене і нерідко поверхневе. АТ в момент виникнення болю може підвищуватися, але незабаром падає до незвично низького для хворого рівня. Виявляється м'який і частий (іноді, навпаки, дуже рідкісний) пульс слабкого наповнення. Гони серця ослаблені, іноді над верхівкою серця і в четвертому міжребер'ї зліва від грудини вислуховується під час діастоли додаткових третій тон (діастолічний ритм галопу). У більшості хворих можна виявити різні аритмії серця. При неускладненому інфаркті міокарда виникнення шумів серця незакономерно; у деяких хворих над верхівкою серця визначається слабкий систолічний шум. Раптова поява вираженого шуму характерно для ускладненого інфаркту міокарда (аневризма, розрив перегородки, інфаркт сосочковой м'язи і ін.). На 2 -5-й день хвороби приблизно у чверті хворих над передньою поверхнею серця з'являється шум тертя перикарда внаслідок розвитку фібринозного перикардиту. Через кілька годин від початку захворювання підвищується температура тіла (рідко перевищуючи 38,5 ° С), нормалізує зазвичай протягом наступних 5 днів.

Інфаркт міокарда може починатися або поєднуватися з картиною гострої мозкової судинної катастрофи, сплутаністю свідомості, розладами мови (церебральна форма). В основі церебральної симптоматики лежать порушення мозкового кровообігу внаслідок зменшення серцевого викиду і спазму судин мозку.

Клінічний перебіг інфаркту міокарда вкрай різноманітно. Одні хворі переносять його на ногах, у інших він протікає хоча і з типовою клінічною симптоматикою, але без серйозних ускладнень, в ряді випадків - як важке тривале захворювання з небезпечними ускладненнями, яке може привести до смертельного результату. У деяких хворих в результаті інфаркту міокарда настає раптова смерть.

Ускладнення. Найбільш грізними ускладненнями в гострому періоді інфаркту міокарда є кардіогенний шок , гостра серцева недостатність , що виявляється як серцева астма , набряк легенів, розрив некротизованої стінки шлуночка серця.

Кардіогенний шок обумовлений зниженням скорочувальної здатності міокарда і проявляється різким падінням артеріального тиску (систолічний - нижче 90 мм рт. Ст.) І симптомами важких розладів периферичного кровообігу. Характерний зовнішній вигляд хворого: шкіра бліда з сірувато-синюшним відтінком, риси обличчя загострені, обличчя покрите холодним липким потом, підшкірні вени спадаються і їх не можна розрізнити при огляді. Руки і ноги хворого холодні на дотик. Пульс ниткоподібний. Тони серця глухі, на верхівці серця II тон голосніше першого. Сеча не відділяється або майже не відділяється. Хворий спочатку загальмований, пізніше впадає в несвідомий стан.

Серцева астма та набряк легенів - прояви гострої лівошлуночкової серцевої недостатності, яка найчастіше також обумовлена зниженням скорочувальної функції міокарда ураженого лівого шлуночка, а в деяких випадках пов'язана з гострою мітральної недостатністю внаслідок інфаркту сосочкового м'яза. У ряді випадків, особливо у хворих похилого віку, больовий синдром відсутній або виражений незначно, і основним проявом інфаркту міокарда стає напад задухи - астматичний варіант захворювання. Характерна наростаюча задишка , що переходить у ядуху, хворий вимушено займає високе становище, з'являється кашель (спочатку сухий, потім co все більш багатою пінистої, нерідко рожевої мокротою), прослуховуються вологі хрипи спочатку над окремими ділянками легенів (переважно хрипи), потім, у міру розвитку набряку легенів, вони стають рясними середньо- і крупнопузирчатих, чутними на відстані. Хворий прагне прийняти сидяче положення (ортопное); в дихальному акті починають брати участь не тільки міжреберні м'язи і м'язи живота, але і мімічна мускулатура особи (роздуваються крила носа, хворий ковтає повітря відкритим ротом). Межі серця розширені вліво, АТ частіше підвищено (якщо задуха супроводжується колапсом, - прогноз несприятливий), визначається тахікардія . Тони серця глухі, може вислуховуватися ритм галопу. Розрив стінки шлуночка і пов'язана з ним тампонада серця в переважній більшості випадків призводять до смерті протягом декількох хвилин.

Порушення ритму і провідності серця при інфаркті міокарда вкрай різноманітні. Найчастіше спостерігається шлуночкова екстрасистолія різної тяжкості, яка може переходити в шлуночкову тахікардію і фібриляцію шлуночків. Рідко реєструвались передсердні порушення ритму: екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія , миготлива аритмія. Передсердні аритмії на відміну від шлуночкових, як правило, не є небезпечними для життя. Серед порушень провідності, пов'язаних з некрозом в області провідних шляхів серця, найбільшу небезпеку становить передсердно-шлуночкова блокада. При аритмические варіанті інфаркту міокарда порушення ритму - єдине його клінічний прояв.

Нерідко ускладненням обширного інфаркту, особливо локалізується в передній стінці лівого шлуночка, є аневризма серця, розвиток якої сприяє виникненню аритмій і серцевої недостатності.

Пристінковий тромбоз порожнин серця може стати причиною емболії артерій, що постачають кров'ю внутрішні органи (головний мозок, нирки, селезінку і ін.) І кінцівки.

Діагноз інфаркту міокарда ставиться на підставі наявності як мінімум двох з трьох основних критеріїв: 1) тривалий напад болю в грудній клітці; 2) зміни ЕКГ, характерні для ішемії або некрозу міокарда; 3) підвищення активності ферментів крові.

Таким чином, в переважній більшості випадків правильний діагноз може бути поставлений на догоспітальному етапі на підставі клініки і ЕКГ.

Особлива роль в діагностиці інфаркту міокарда належить електрокардіографії. За змінами ЕКГ можна визначити локалізацію інфаркту, його широту і глибину - великовогнищевий, дрібновогнищевий, трансмуральний (наскрізний) або інтрамуральний (що лежить в товщі міокарда), іноді також давність (в перші тижні) і ряд інших особливостей. Для трансмурального інфаркту міокарда в гострому періоді характерно зникнення зубця R, поява глибокого і широкого зубця QS, підйом сегмента ST над ізоелектричної лінією, причому в перші 1 - 2 діб він зливається з позитивним зубцем Т. При крупноочаговом інфаркті формується патологічно широкий і глибокий зубець Про , зубець R знижується, але не зникає; підйом сегмента ST виражений менше, ніж при трансмуральном інфаркті; з 5-го дня гострого інфаркту міокарда помітно постійне зниження сегмента ST і формування негативного рівнобедреного зубця Т. Для уточнення величини і локалізації інфаркту міокарда застосовують також ехокардіографію і радіонуклідні методи дослідження. Біохімічні зрушення в крові виникають на 2 -3-й день хвороби і не можуть служити підставою для ранньої діагностики. Так, активність серцевого фракції креатинфосфокінази підвищується через 8-10 годин від початку інфаркту міокарда і повертається до норми через 48 ч, активність лактатдегідрогенази підвищується на 3-5-е добу, аспарагінамінотрансферази - в межах 3 діб.

Диференціальний діагноз при нетипової клінічній картині інфаркту міокарда проводять з тромбоемболією легеневих артерій, аневризмою аорти, плевритом, спонтанним пневмотораксом. Диференціальний діагноз може представляти складності при гастралгическая варіанті інфаркту, коли нерідко у хворих помилково розпізнають проривної виразку шлунка, гострий холецистит , панкреатит . Діагностичні труднощі посилюються тим, що у літніх людей ряд гострих захворювань органів черевної порожнини може поєднуватися з рефлекторної стенокардією. У таких випадках діагностиці сприяють ретельно зібраний анамнез і правильне обстеження хворого. При холециститі є вказівки на напади печінкової кольки в минулому, іноді з наступною механічною жовтяницею, біль локалізується переважно в правому верхньому квадранті живота, іррадіює в праву лопатку і праве плече. Для гострого панкреатиту характерні локалізація болю в епігастральній ділянці і зліва від пупка, їх оперізуючий характер, рясна повторна блювота . Як при панкреатиті, так і при гострому холециститі захворювання нерідко виникає після прийому жирної їжі. При прориві виразки шлунка або дванадцятипалої кишки вихідними пунктами для диференціального діагнозу є виразкова хвороба в анамнезі, відносно молодий вік хворих, раптові кинджальні болю в животі, а також зовнішній вигляд хворого і виражене напруження м'язів передньої черевної стінки. Значення диференціального діагнозу обумовлено відмінностями в тактиці ведення хворих і характер невідкладної допомоги. Якщо при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини застосування наркотичних анальгетиків до огляду хірургом неприпустимо, то при інфаркті міокарда, що протікає з болями в епігастральній ділянці, застосовується та ж терапія, що і при болях з загрудинной локалізацією.

При перикардиті інтенсивна тривалий біль у верхній половині грудної клітини нерідко пов'язана з дихальними рухами і положенням тіла, поєднується з лихоманкою. При об'єктивному дослідженні може вислуховуватися шум тертя перикарда. На ЕКГ в початковий період хвороби реєструється підйом сегмента ST у всіх стандартних і грудних відведеннях, лише після зниження його до ізолінії починають формуватися негативні зубці Т (при інфаркті міокарда негативні зубці Т виникають задовго до зниження сегмента ST до ізолінії). Крім того, для перикардиту не характерні зменшення амплітуди зубця R і поява в динаміці патологічного зубця О.

Лікування. Якщо повторний прийом нітрогліцерину не знижує біль, вводять наркотичні анальгетики - промедол (1-2 мл 2% розчину), морфін (1-2 мл 1% розчину), омнопон (1-2 мл 1% розчину) з 0,5 мл 0 , 1% розчину атропіну підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно, фентаніл (1-2 мл 0,005% розчину) з нейролептиком дроперидолом (1 - 2 мл 0,25% розчину) в 20 мл 5% розчину глюкози або такій же кількості ізотонічного розчину хлориду натрію (вводять внутрішньовенно повільно).

При вираженому задуха хворому слід надати положення напівсидячи з опущеними ногами (при низькому АТ тільки кілька піднімають головний кінець ліжка), дати вдихати кисень через марлю, змочену 70% етиловим спиртом. Крім того, на догоспітальному етапі внутрішньовенно струйно вводять 10 000 ОД гепарину і дають всередину 300 мг аспірину (таблетки слід розжувати).

Незалежно від того, чи вдалося зняти біль повністю або частково, всім хворим на інфаркт міокарда показана екстрена госпіталізація. Хворого переносять в транспортний засіб на носилках. У будинках з вузькими сходами можна перенести хворого на міцному стільці, кілька закинутою назад. У стаціонар хворого транспортують в положенні лежачи: при наявності ознак лівошлуночкової недостатності (задишка, клекотіло дихання) головний кінець носилок потрібно підняти, дати хворому вдихати пари спирту з киснем.

Хворих на гострий інфаркт міокарда по можливості госпіталізують у спеціальні палати (блоки) інтенсивної терапії, обладнані апаратурою, що дозволяє вести моніторного спостереження - постійно контролювати ЕКГ і інші показники кровообігу.

У стаціонарі, якщо з моменту розвитку інфаркту пройшло не більше 6 год, при відсутності протипоказань починають лікування, спрямоване на розчинення тромба в коронарної артерії (частіше застосовують стрептокиназу) або на попередження прогресування тромбозу (вводять гепарин).

З метою припинення поширення некрозу міокарда призначають крапельне внутрішньовенне введення нітрогліцерину (зменшує навантаження на серце), прийом анаприлина та інших засобів, що знижують потребу міокарда в кисні.

Хірургічне лікування показано, якщо після розчинення тромба на ангиограммах виявлено стеноз великої гілки коронарної артерії. Застосовується операція розширення звуженої ділянки артерії з допомогою спеціального катетера, на кінці якого укріплений балон, здатний розправлятися (але не розтягуватися), коли в нього нагнітають рідину під тиском. У гострому періоді іноді проводять операцію аортокоронарного або маммаро-коронарного шунтування (створення з допомогою протезів обхідних шляхів між аортою або внутрішньої артерією молочної залози і коронарної артерією нижче ділянки звуження).

Особливе значення в збереженні життя хворого має своєчасно розпочате і досить енергійне лікування ускладнень інфаркту міокарда. При кардіогенному шоці хворому надають горизонтальне положення. За відсутності лікаря середній медпрацівник може за життєвими показаннями повільно ввести в вену 0,5 мл 1% розчину мезатону в фізіологічному розчині хлориду натрію, при цьому треба спостерігати, щоб систолічний тиск не перевищував 110 мм рт. ст. За призначенням лікаря внутрішньовенно крапельно вводять мезатон, норадреналін або допамін (дофамін), орієнтуючись на той же показник систолічного тиску.

При розвитку тяжких порушень ритму серця (шлуночкової екстрасистолії високих ступенів або шлуночкової тахікардії) внутрішньовенно струйно вводять 5-6 мл 2% розчину лідокаїну, після чого налагоджують його крапельневливання зі швидкістю 2-4 мг / хв (якщо в 200 мг розчинника міститься 10 мл 2% розчину лідокаїну, середня швидкість введення близько 60 крапель за 1 хв). У разі шлуночкової тахікардії може бути показана електроімпульсна терапія, при прогресуючій передсердно-шлуночкової блокади - тимчасова ендокардіальна електрична стимуляція серця.

При серцевій астмі або набряку легенів піднімають головний кінець ліжка. Внутрішньовенно вводять лазикс (40 - 160 мг), наркотичні анальгетики (морфін, промедол, омнопон) або фентаніл з дроперидол, внутрішньовенно крапельно - нітрати. Нітрогліцерин (нітро Мак, перлінганіт) вводять на ізотонічному розчині хлориду натрію, внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 10 мкг / хв, з подальшим збільшенням швидкості на 20 мкг / хв кожні 5 хв під постійним контролем артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Зазвичай ефект досягається при швидкості введення 50 100 мкг / хв, максимальна швидкість введення - 400 мкг / хв. При відсутності дозатора 4 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 6 - 8 крапель в 1 хв. Швидкість введення збільшують в разі збереження больового синдрому за умови стабільної гемодинаміки. За допомогою спеціальних відсмоктувачів евакуюють пінисту слиз із великих бронхів. Для руйнування піни в дрібних бронхах застосовують вдихання кисню з парами етилового спирту (50% при диханні через маску і 70% при використанні носового катетера). Іноді вдаються до штучної вентиляції легенів під підвищеним тиском, а також до ультрафільтрації крові - видалення частини міститься в крові води з розчиненими в ній електролітами за допомогою спеціальних апаратів.

Режим хворого інфарктом міокарда залежить від розмірів вогнища або вогнищ (якщо їх декілька) ураження серцевого м'яза і часу, що пройшов з початку захворювання. При мелкоочаговом інфаркті нестрогий постільний режим призначають на 1 - 2 дні. Якщо лікар переконується, що тенденція до розширення або рецидиву інфаркту відсутня, хворого переводять в палату, а через тиждень йому дозволяють рухатися в межах відділення з поступовою подальшої активізацією. При неускладненому трансмуральном інфаркті хворого зазвичай починають садити в ліжку з допомогою медсестри або методиста ЛФК на 7-й день захворювання, дозволяють йому ходити по палаті на 14-й день; виписують з стаціонару приблизно через 28 - 30 днів з початку захворювання.

Харчування хворого в перші дні захворювання включає легкоусвояемую їжу (соки, киселі, суфле, яйця всмятку, кефір). Виключаються продукти, що викликають підвищене газоутворення в кишечнику. З 4-го дня захворювання дієту поступово розширюють і до кінця тижня переходять на дієту № 10.

В системі реабілітації хворих важлива роль належить лікувальної фізкультури. Вона сприяє стимуляції допоміжних механізмів кровообігу, що полегшують роботу серця, тренуванні скорочувальної функції ослабленою серцевого м'яза і апарату регуляції системної гемодинаміки. Під впливом лікувальної фізкультури помірно активізується дихання, підвищується тонус нервової системи, поліпшується функція шлунково-кишкового тракту, що особливо важливо в період перебування хворого на постільному режимі.

Догляд за хворим на гострий інфаркт міокарда, особливо в перші дні захворювання, коли хворий знаходиться на строгому постільному режимі, повинен забезпечувати виключення неприпустимих для хворого фізичних і емоційних перенапруг. У цей період годувати хворого, як правило, повинна медсестра, хоча при наполегливому бажанні хворого з дозволу лікаря він може їсти самостійно, особливо якщо ліжко забезпечена надкроватний столиком. У перші дні хвороби медсестра щодня умиває хворого, в подальшому, коли хворому дозволяють сидіти, допомагає йому вмиватися. Якщо перебування хворого на постільному режимі затягується через ускладнення, необхідно щодня повертати хворого в ліжку, протирати його шкіру камфорним спиртом, туалетною водою або одеколоном. У перші 2-3 дні захворювання хворому не дозволяють самостійно голитися.

Важливе значення має регулювання фізіологічних відправлень. Як правило, у хворих в перші дні розвивається запор, для ліквідації якого застосовують несолевие проносні засоби (крушина, олександрійський лист, вазелінове або рослинне масло). Нерідко доводиться очищати кишечник за допомогою клізми. При тривалій відсутності стільця може виникнути необхідність в пальцевому руйнуванні в прямій кишці каловой пробки. Іноді лікар дозволяє хворим, які не можуть спорожнити кишечник лежачи в ліжку, пересідати з цією метою на приліжковий, стільчак вже з 2 -3-го дня хвороби (у випадках, коли зусилля хворого, що витрачаються на спорожнення кишечника в ліжку значно перевищують зусилля, необхідні для пересадки на стільчик за допомогою медсестри). Необхідно, щоб стілець у хворого був не рідше одного разу на 2 доби. Натуживание при дефекації може призводити до рецидиву больових нападів і навіть до раптової смерті хворого.

При затримці у хворого сечі лікар встановлює її причину. При необхідності сечовий міхур спорожнюють через сечовий катетер, в ряді випадків катетер залишають у сечових шляхах на 1 -2 дня, після чого хворому дозволяють самостійно спорожняти сечовий міхур. Якщо хворий спорожняє сечовий міхур стоячи, то медсестра повинна допомогти йому встати з ліжка при мінімальному навантаженні: спочатку його потрібно повернути на правий бік, попросити зігнути ноги; потім опускають ноги лежачого хворого, після чого допомагають йому сісти в ліжку, а після 2 - 3 хв відпочинку - встати. Під час сечовипускання хворого потрібно підтримувати.

Реабілітація (відновна терапія) хворих починається вже в стаціонарі. Вона спрямована на відновлення, по можливості, повноцінного загальнофізичного і психічного стану хворого. Дозвіл хворому є і голитися самостійно відноситься до числа реабілітаційних заходів: більшість хворих, отримавши такий дозвіл, вважають, що вони вже почали одужувати. До реабілітаційних заходів відноситься своєчасне розширення режиму, призначення лікувальної фізкультури. До кінця перебування в стаціонарі хворий освоює ходьбу на 1,5 - 2 км і 2 прольоти сходів. Психологічно корисна щира розмова з хворим про інших хворих, які лежали в стаціонарі з таким же захворюванням, а тепер провідних повноцінну трудову діяльність і нормальне сімейне життя.

Прогноз залежить від поширеності інфаркту, а також від наявності та характеру ускладнень в гострому і наступних періодах. При неускладненому і не дуже великому або мелкоочаговом інфаркті міокарда прогноз щодо життя і відновлення працездатності зазвичай сприятливий. Він значно гірше при великому інфаркті (особливо з гострою аневризмою лівого шлуночка), а також при ускладненнях - важких порушень ритму серця і провідності, серцевої недостатності. Практично повне одужання спостерігається іноді тільки при мелкоочаговом, рідше интрамуральном і дуже рідко - при невеликому за площею ураження трансмуральном інфаркті міокарда, що протікає без ускладнень. В інших випадках одужання з тих чи інших причин розцінюється як часткове, оскільки наявність постінфарктного рубця привертає до порушень ритму серця і поступового розвитку серцевої недостатності, особливо якщо інфаркт міокарда ускладнений аневризмою серця.

Профілактика зводиться до боротьби з факторами ризику розвитку атеросклерозу, до медикаментозного або хірургічного лікування ішемічної хвороби серця і хвороб, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску, до своєчасної госпіталізації хворих з частими, подовжуючи і стали стійкими до дії нітрогліцерину нападами стенокардії.