This page has been robot translated, sorry for typos if any. Original content here.

Тривалого здавлення СИНДРОМ

Тривалого здавлення СИНДРОМ (син .: синдром тривалого роздавлювання, краш-синдром) розвивається в результаті тривалого прідавліванія кінцівок (частіше нижніх) землею, важкими предметами, уламками. Зустрічається у постраждалих при землетрусах, завалах у шахтах, обвали та ін. Як правило, синдром розвивається при компресії, тривалість якої понад 4 год (іноді менше), і масі травмованих тканин, що перевищує масу верхньої кінцівки. Спостерігається також синдром позиційної компресії, або позиційний синдром , що виникає в результаті тривалого (протягом 8 - 24 год) перебування потерпілого в одному положенні в зв'язку з несвідомим станом (кома, отруєння і т. П.) Або сильним алкогольним сп'янінням. При цьому придавлюється одна з кінцівок (частіше верхня).

Клінічна картина. Тяжкість клінічних проявів залежить від ступеня і тривалості здавлення кінцівки, обсягу і глибини ураження, а також від поєднаного пошкодження інших органів і структур (черепно-мозкової травми, травми внутрішніх органів, кісток, суглобів, судин, нервів і ін.).

I період (початковий, або ранній) характеризується локальними змінами і ендогенної інтоксикацією. Він триває 2 - 3 діб після звільнення від здавлення. Типовим є відносно благополучний стан постраждалих відразу після вилучення з завалу. Тільки через кілька годин виникають місцеві зміни в сегменті, піддають здавлення. Кінцівка стає блідою, з'являється ціаноз пальців, швидко наростає набряк, шкіра набуває дерев'янисту щільність. Пульсація периферичних судин не визначається. З поглибленням місцевих змін погіршується загальний стан потерпілого. Переважають больовий синдром, психоемоційний стрес, падіння артеріального тиску. Стан потерпілого може стрімко погіршуватися з розвитком гострої серцево-судинної недостатності.

II період (проміжний) - період гострої ниркової недостатності - триває з 3 - 4 до 8-12 діб. Посилюється набряк кінцівки, що зазнала здавлення, що супроводжується утворенням пухирів з прозорим або геморагічним вмістом, щільних інфільтратів, локальним, а іноді і тотальним некрозом всієї кінцівки. Наростає анемія, різко знижується діурез, аж до анурії. У крові збільшується вміст залишкового азоту, сечовини, креатиніну, калію, розвивається картина уремії. Підвищується температура тіла, стан потерпілого різко погіршується, посилюються млявість і загальмованість, з'являються блювота і спрага, жовтушність склер і шкіри. Незважаючи на інтенсивну терапію, летальність в цьому періоді може досягати 35%.

III період (відновний) починається з 3 -4-го тижня. В цьому періоді місцеві зміни переважають над загальними, функція нирок відновлюється. На перший план виступають інфекційні ускладнення відкритих пошкоджень, а також ран після лампасних розрізів і фасціотомія. Можлива генералізація інфекції з розвитком сепсису. У неускладнених випадках набряк кінцівки і болю в ній до кінця місяця проходять. У постраждалих тривало зберігаються виражена анемія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія (гіпоальбумінемія, гиперглобулинемия), гіперкоагуляція крові; зміни в сечі (білок, циліндри). Ці зміни є стійкими і, незважаючи на інтенсивну інфузійну терапію, мають тенденцію до нормалізації в середньому до кінця місяця інтенсивного лікування.

У більшості постраждалих довго зберігаються відхилення в емоційно-психічному статусі у вигляді депресивних або реактивних психозів і истерий.

Невідкладна допомога. До звільнення кінцівки на її вільну проксимальную частина слід накласти джгут. Потерпілому внутрішньовенно або внутрішньом'язово вводять 2 мл 2% розчину промедолу, 2 мл 1% розчину димедролу. Звільняють кінцівку і туго її бинтують від кінчиків пальців до джгута. Здійснюють транспортну іммобілізацію. Обкладають кінцівку льодом. Постраждалого необхідно якомога швидше доставити в найближчий хірургічний стаціонар.

При можливості може бути здійснена футляр новокаїнова блокада 0,25% розчином новокаїну в проксимальному відділі здавленої кінцівки. При наявності ран здійснюють механічну їх очищення, накладають пов'язки з антисептичними і дегідратірующая властивостями. Під час евакуації виконують корекцію іммобілізації, продовжують введення знеболюючих і седативних засобів, проводять інфузійну терапію (поліглюкін, реополіглюкін, 5% розчин глюкози, 4% розчин бікарбонату натрію і ін.). Для профілактики ранової інфекції застосовують комбінації антибіотиків широкого спектру дії з обов'язковим включенням в них антибіотика групи пеніциліну (з огляду на часте виділення з ран клостридиальной флори).

На госпітальному етапі здійснюють інтенсивні протишокові і реанімаційні заходи. Кількість і склад вводяться внутрішньовенно трансфузійних середовищ в обсязі 2000 - 4000 мл і більше на добу регулюється за даними добового діурезу і показниками гомеостазу. До складу вливають рідин входять свіжозаморожена плазма, глюкозо-новокаїнова суміш, 5% розчин глюкози з вітамінами, 5% або 10% розчин альбуміну, 4% розчин бікарбонату натрію, розчин маніту з розрахунку 1 г на 1 кг маси тіла, дезінтоксикаційні засоби (гемодез , неогемодез). Для стимуляції діурезу призначають фуросемід до 80 мг і більше на добу, папаверин, еуфілін, з метою профілактики тромбозів вводять гепарин по 2500 ОД 4 рази на добу, дезагреганти (дипіридамол, пентоксифілін), за показаннями використовують ретаболіл або феноболин, серцево-судинні засоби, імунокоректори. У профілактиці гострої ниркової недостатності ефективне застосування простагландину Е2 (Простенон), який вводять внутрішньовенно протягом 3 - 5 днів. Інтенсивне консервативне лікування повинно забезпечити сечовипускання в кількості не менше 30 мл на годину.

При неефективності проведеного лікування протягом 8 -12 год, появі ознак набряку мозку і легенів показано проведення гемодіалізу в режимі ультрафільтрації. Постраждалим з вираженою інтоксикацією рекомендується проведення плазмаферезу, що забезпечує найбільш повне видалення з організму токсичних продуктів метаболізму. Сеанси гіпербаричної оксигенації зменшують ступінь гіпоксії тканин. З метою дезінтоксикації щодня роблять очисні клізми, призначають ентеродез по 1 чайній ложці в 1/2 склянки води 3 рази на день або активоване вугілля.

При кровоточивості внаслідок уремії і дисемінованоговнутрішньосудинного згортання показано екстрене проведення плазмаферезу з наступним переливанням свіжозамороженої плазми до 1000 мл, призначення інгібітору протеаз (гордокса, контрікала) на тлі триваючого введення гепарину.

Хірургічна тактика залежить від стану потерпілого, ступеня ішемії пошкодженої кінцівки, наявності або відсутності розтрощених ран і переломів кісток. Виражений набряк і напруження м'яких тканин здавленого сегмента кінцівки, поява бульбашок з геморагічним вмістом, швидке наростання ціанозу свідчать про грубі порушення мікроциркуляції і небезпеки розвитку обширного некротичного процесу. Проведення широких фасціотомія з розтином фасциальнихфутлярів може відновити кровотік і усунути здавлення тканин. Після фасціотомія на шкіру накладають рідкісні шви з залишенням дренажних трубок. Нежиттєздатність зазнала здавлення кінцівки є показанням до її ампутації.

При наявності розтрощених ран проводять ретельну первинну хірургічну обробку з широким розкриттям ран, видаленням явно нежиттєздатних тканин, видаленням сторонніх тіл і вільно лежать кісткових уламків, рясним промиванням антисептиками.

Фіксацію переломів кісток слід здійснювати за допомогою компресійно-дистракційного апаратів спочатку навіть без остаточної і повної адаптації відламків. При відсутності можливостей або умов для накладення цих апаратів фіксацію виконують гіпсовими лонгетами (циркулярну гіпсову пов'язку накладати не можна!) Або скелетним витяжкою (сам не планується евакуація потерпілого в інші спеціалізовані установи).

У наступні дні в залежності від стану потерпілого проводять корекцію положення уламків, етапні некректомії, інтенсивне місцеве лікування із застосуванням засобів, що володіють антисептичними, ферментними і дегідратірующая властивостями. Після очищення поверхні рани від некротичних тканин і появи свіжих грануляцій здійснюють шкірну пластику.

У пізньому відновлювальному періоді постраждалі потребують реабілітаційно-відновного лікування із застосуванням лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичних методів і санаторно-курортного лікування. За свідченнями виконують реконструктивно-відновлювальні втручання.