This page has been robot translated, sorry for typos if any. Original content here.

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА

Виразкова хвороба - хронічне рецидивуюче хвороба, основною ознакою якого є утворення дефекту (виразки) в стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Виразки дванадцятипалої кишки трапляються значно частіше, ніж виразки шлунка. Переважання дуоденальной локалізації виразок найбільш характерно для осіб молодого віку і особливо для чоловіків. Найбільш схильні до виразкової хвороби люди, робота яких пов'язана з нервово-психічним напруженням, особливо в поєднанні з нерегулярним харчуванням (наприклад, водії автотранспорту).

У виникненні захворювання відіграють роль багато факторів, в тому числі порушення режиму і характеру харчування (наприклад, систематичне вживання гострої і грубої їжі, кваплива їжа і їжа всухом'ятку, великі перерви між прийомами їжі), куріння , зловживання алкогольними напоями, міцною кавою, психоемоційні перевантаження (недостатні відпочинок і сон, ненормований робочий день, стресові ситуації), фізичне перенапруження. Важливе місце відводиться спадковим і конституційним факторам. Спровокувати розвиток виразкової хвороби може тривалий прийом лікарських препаратів, несприятливо впливають на слизову оболонку шлунка і дванадцятипалої кишки (ацетилсаліцилової кислоти, глюкокоргікоідов, резерпіну, кофеїну та ін.). Вважають, що важливу роль у розвитку виразкової хвороби та її рецидивуючому перебігу грає Helicobacter pylori, що паразитує в слизовій оболонці шлунка і підвищує її чутливість до впливу соляної кислоти шлункового соку.

В основі виразковій хворобі лежить порушення рівноваги між агресивними властивостями шлункового вмісту і захисні можливостями слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Причинами посилення кислотно-пептичної агресії можуть бути збільшення секреції соляної кислоти і порушення моторики шлунково-кишкового тракту, що приводить до тривалої затримки кислого вмісту у вихідному відділі шлунка, занадто швидкому надходженню його в цибулину дванадцятипалої кишки, дуоденогастрального рефлюксу жовчі. Ослаблення захисних властивостей слизової оболонки може відбуватися при зменшенні вироблення шлункового слизу і погіршенні її якісного складу, пригніченні вироблення гідрокарбонатів, що входять до складу шлункового і панкреатичного соку, порушенні регенерації епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, зменшення вмісту в ній простагландинів, зниження регіонарного кровотоку .

Клінічна картина і перебіг. Провідним симптомом виразкової хвороби є біль, що виникає частіше в надчеревній ділянці зліва від серединної лінії (при виразках тіла шлунка) або праворуч від неї (при виразках в області каналу воротаря і цибулини дванадцятипалої кишки), нерідко иррадиирующие в ліву половину грудної клітки, область мечоподібного відростка грудини, грудної або поперековий відділ хребта. Болі зазвичай чітко пов'язані з прийомом їжі. Отже, при виразках тіла шлунка вони з'являються, як правило, через 30 - 60 хв після їжі (ранні болю), при виразках каналу воротаря і цибулини дванадцятипалої кишки - через 2 -3 ч (пізні болі), а також натщесерце ( «голодні болі »). Близькі за механізмом виникнення до «голодним» болів нічні болі (виникають зазвичай в період з 11 год вечора до 3 годин ранку), які спостерігаються частіше при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці. Болю купіруються зазвичай антацидними, спазмолітичними засобами, при дії тепла, пізні і «голодні» болю припиняються також після прийому їжі, особливо молочної.

Типовим симптомом виразкової хвороби є блювота кислим шлунковим вмістом, що виникає на висоті болю і приносить полегшення, в зв'язку з ніж хворі іноді викликають її штучно. Нерідко відзначаються і інші диспепсичні розлади (печія, нудота , відрижка , запори). Незважаючи на хороший, а іноді навіть підвищений апетит, може відзначатися схуднення в зв'язку з тим, що хворі часто обмежують себе в їжі, побоюючись виникнення або посилення болю. З іншого боку, нерідко зустрічаються безсимптомні форми виразкової хвороби; у таких хворих захворювання виявляється випадково або його першими клінічними проявами бувають ускладнення, що особливо характерно для осіб молодого і літнього віку.

Виразкова хвороба зазвичай протікає з чергуванням загострень і ремісій. Загострення нерідко носять сезонний характер, виникаючи переважно навесні і восени; тривалість їх від 3 - 4 до 6 - 8 тижнів і більше. Ремісії можуть тривати від декількох місяців до декількох років.

Ускладнення: кровотеча, перфорація і пенетрація виразок, перівісцеріт, рубцево-виразковий стеноз воротаря, малігнізація виразки.

Найбільш часте ускладнення, що виникає у 15-20% хворих, - кровотеча. Клінічно воно проявляється блювотою вмістом, що нагадує кавову гущу і (або) чорним баріться стільцем (мелена). Поява в блювотних масах домішки незміненої крові може вказувати На масивний характер кровотечі або низьку секрецію соляної кислоти. Іноді кровотеча може спочатку виявитися загальними симптомами шлунково-кишкової кровотечі - слабкістю, запамороченням, падінням артеріального тиску, блідістю шкіри і ін., Тоді як його прямі ознаки, наприклад мелена , з'являються лише через кілька годин.

Перфорація виразки виникає у 5-15% хворих, частіше у чоловіків, опиняючись у деяких хворих першим симптомом захворювання. Факторами можуть бути фізичне перенапруження, прийом алкоголю, переїдання. Ознака перфорації виразки - гострі ( «кинджальним») болю в надчеревній ділянці, нерідко супроводжуються розвитком колапсу, блювотою. Раптовість і інтенсивність болю не бувають виражені в такій мірі ні при якому іншому захворюванні. М'язи передньої черевної стінки різко напружені ( «доскообразний» живіт), відзначаються виражена болючість при пальпації, симптоми подразнення очеревини (симптом Щоткіна - Блюмберга), зникнення печінкової тупості. В результаті (іноді після короткочасного періоду уявного поліпшення) розвивається картина розлитого перитоніту.

Пенетрація - проникнення виразки за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в навколишні органи (підшлункову залозу, малий сальник, печінка і жовчні шляхи і ін.). Виявляється втратою колишньої періодичність болів, які стають постійними, іррадіюють в ту або іншу область (наприклад, в поперекову при пенетрації виразки в підшлункову залозу). Температура тіла піднімається до субфебрильних цифр, відзначається лейкоцитоз , збільшення ШОЕ.

Стеноз воротаря розвивається в результаті рубцювання виразок, розташованих в пилорическом каналі або початковому відділі дванадцятипалої кишки, а також, у хворих, що перенесли операцію ушивання проривної виразки цій галузі. Хворі скаржаться на дискомфорт в надчеревній ділянці, відрижку з запахом сірководню, блювоту (іноді їжею, прийнятої напередодні). При огляді виявляються «шум піску», видима судомна перистальтика. Прогресування процесу призводить до виснаження хворих, важких порушень водно-електролітного балансу.

Малигнизация, яка характерна для виразок шлунка, може супроводжуватися зміною симптоматики, наприклад втратою періодичності і сезонності загострень і зв'язку болю з прийомом їжі, втратою апетиту, наростанням виснаження, появою анемії .

Діагноз грунтується на даних анамнезу, клінічної картини, результати огляду, лабораторного та інструментального досліджень. При зборі анамнезу звертають увагу на попередні захворювання (наприклад, гастрит , дуоденіт), нервово-емоційні навантаження, в тому числі пов'язані з професійною діяльністю, порушення харчування, куріння , зловживання алкоголем, сезонність загострень, обтяжену спадковість. При оцінці скарг хворих найбільше значення надають періодичності і характерному ритму болів.

При пальпації живота під час загострення часто вдається виявити локальну болючість в епігастральній ділянці, нерідко в поєднанні з помірною резистентністю м'язів передньої черевної стінки. Перкуторно там же визначається обмежена зона хворобливості. Хворобливість може відзначатися ліворуч або праворуч від хребта при натисканні на нього в області X грудного, I поперекового хребців.

Важливе місце в діагностиці виразкової хвороби займає аналіз калу на приховану кров. Повторні позитивні результати реакцій Грегерсена і Вебера (при виключенні інших причин крововтрати) можуть слугувати підтвердженням загострення захворювання.

Одним з основних методів діагностики виразкової хвороби, а також її ускладнень є рентгенологічне дослідження. Рентгенодіагностика захворювання грунтується в основному на виявленні прямих рентгенологічних ознак - ніші і рубцево-виразкової. деформації ураженої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. Ніша є рентгенологічним зображенням виразкового дефекту в стінці порожнього органу, заповненого рентгеноконтрастні речовини, і крайового валу, обумовленого запальними і функціональними змінами прилеглих до виразки тканин.

Провідну роль в діагностиці виразкової хвороби та її ускладнень грає ендоскопічне дослідження. Воно дозволяє підтвердити або відкинути діагноз, точно визначити локалізацію, форму, глибину і розміри виразкового дефекту, оцінити стан дна і країв виразки, уточнити супутні зміни слизової оболонки, а також порушення моторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, забезпечує можливість контролю за динамікою процесу. Спеціальні методики дозволяють виявити Helicobacter pylori в біоптатах слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.

Диференціальний діагноз проводять в першу чергу з хронічними холециститом і панкреатитом. Під час першого болю зазвичай виникають після прийому жирної або смаженої їжі, локалізуються в правому підребер'ї, не мають чіткої періодичності, зменшаться після прийому антацидних засобів. При хронічному панкреатиті болю локалізуються переважно в лівому або правому підребер'ї у вигляді «півкільця» або бувають оперізують, посилюються незабаром після їжі, супроводжуються порушенням функції кишечника. В тому і в іншому випадку відсутня сезонність загострень.

Лікування. Хворим з неускладненим перебігом виразковій хворобі в більшості випадків проводиться консервативна терапия. При загостренні захворювання хворих госпіталізують в гастроентерологічне або загальнотерапевтичне відділення. У стаціонарі їм забезпечується лікувально-охоронний режим з максимальним обмеженням фізичних і емоційних навантажень. При стиханні загострення пацієнтів переводять в реабілітаційне (заміське) відділення. У поліклініці здійснюють диспансеризацію і протирецидивне лікування.

Харчування має бути дробовим (5 - 6 разів на добу), їжа - механічно і хімічно щадить. Більшості хворих як в період загострення, так і в процесі подальшого, в тому числі противорецидивного, лікування показана дієта № 1. З раціону харчування традиційно виключають смажені страви, сирі овочі і фрукти, що містять грубу рослинну клітковину (капусту, груші, персики та ін. ), маринади, соління, копченості, міцні бульйони, спеції, газовані напої, кава, какао.

Їжа повинна містити достатню кількість білка і вітамінів. Найбільш переважні молоко і молочні продукти, вранці яйце некруто і вівсяна або манна каша. М'ясо і рибу вживають у вигляді страв, приготованих на пару, яблука, буряк, морква, чорну смородину - тільки протертими.

Застосовують холінолітики периферичної дії (атропін підшкірно або всередину, метацин, платифілін парентерально і всередину, а також селективний м-холінолітики гастроцепін, що володіє меншим побічною дією). У хворих з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці, а також з виразками шлунка, що протікають на тлі збереженої і підвищеній секреції соляної кислоти, холінолітики периферичної дії часто комбінують з антацидними засобами (окисом магнію, карбонатом кальцію, нітратом вісмуту, гидроокисью алюмінію і фосфатом алюмінію, що входять до складу препаратів альмагель, алмагель-А і фосфалюгель), які доцільно застосовувати через 1,5 - 2 години після їжі, приурочивши їх ефект на момент виникнення болю.

Найбільш ефективні противиразкові засоби: блокатори Н2-рецепторів гістаміну, надають виражену антисекреторні дію (циметидин по 200 мг 3 рази на день і 400 мг на ніч, ранітидин по 150 мг 2 рази на день, фамотидин по 20 мг 2 рази на день або 40 мг на ніч). Ці кошти, однак, слід продовжувати приймати в підтримуючих дозах (по 400 мг циметидину або 150 мг ранітидину ввечері) і після рубцювання виразки протягом 1,5 - 2 міс. Швидке припинення прийому блокаторів Н2-рецепторов гістаміну при досягненні ефекту може призвести до розвитку "синдрому відміни", що полягає в рецидивуванні хвороби, іноді з гастродуоденальних кровотечею і перфорацією виразки внаслідок підвищення шлункової секреції. Уникнути «синдрому відміни» дозволяє призначення холинолитических коштів, і в першу чергу гастроцепін, в поєднанні з антацидними препаратами в даний момент припинення підтримуючої терапії блокаторами Н2-рецепторів гістаміну. За ефективністю Н2-гістамінових блокаторів не поступається омепразол, який призначають всередину в добовій дозі 20 - 40 мг (в 1 - 2 прийоми); важлива його особливість - відсутність «синдрому відміни».

Широке застосування при виразковій хворобі знайшли препарати, що сприяють підвищенню захисних властивостей слизової оболонки гастродуоденальної зони - сукралфат, що представляє комплекс Сульфатовані сукрози і гідроксиду алюмінію (призначають по 1 г 3-4 рази на день за 1 год до або через 2 години після їжі і на ніч ), і де-нол - колоїдний субцитрат вісмуту (призначають по 0,24 г 2 рази на день за 1 год до або через 2 години після прийому їжі). При прийомі всередину ці препарати утворюють комплекс з некротичними масами зони виразкового кратера, який створює бар'єр для кислотно-пептичної фактора. Вони також сприяють зменшенню активності пепсину, збільшення вироблення слизу, прискоренню регенерації епітеліальних клітин, підвищення вмісту простагландинів у слизовій оболонці шлунка; де-нол, крім того, пригнічує життєдіяльність Helicobacter pylori. При виявленні в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки Helicobacter pylori до терапії де-етанолом, ранітидином або омепразолом додають антибактеріальні засоби - амоксицилін, метронідазол, тетрациклін.

При труднорубцующіхся виразках шлунка і дванадцятипалої кишки використовують гіпербаричної оксигенації, лазерну терапію (5 -10 сеансів по 1-3 хв 2 - 3 рази на тиждень). Застосовуються також різні способи місцевого впливу на виразку через ендоскоп: механічне очищення дна і країв виразки, промивання виразкового дефект спиртом та коларголом, зрошення виразки антибіотиками, обліпиховою олією, солкосерилом і іншими, препаратами, введення речовин, які блокують нервові закінчення (наприклад, розчинуновокаїну) і утворюють плівку на поверхні виразки (гастрозол, Ліфузоль і ін.).

Фізіотерапевтичне лікування можна призначати лише при стиханні загострення і відсутності ознак кровотечі. Рекомендуються теплові процедури (грілки, припарки, парафінові і озокеритові аплікації), електрофорез 3 - 5% розчину новокаїну, мікрохвильове випромінювання і ін.

На бальнеологічних курортах лікування показано не раніше ніж через 2-3 мес після стихання загострення. Крім основного лікувального чинника - мінеральних вод, - використовують грязе- і торфолікування, хвойно-морські ванни, кліматичні чинники.

Оперативне лікування проводять за абсолютними і відносними показниками. До абсолютним показанням ставляться перфорація язви, профузні кровотеча, декомпенсований стеноз воротаря, малігнізація виразки. Відносними показаннями служать пенетрирующие гастродуоденальні виразки, каллезной виразки шлунка, брутальні рубцово-виразкові деформації шлунка і дванадцятипалої кишки, що супроводжуються порушенням евакуаторної функції шлунка, а також повторні кровотечі. Питання про оперативне лікування ставиться також при часто рецидивуючому перебігу виразкової хвороби, довго не гояться виразках шлунка і дванадцятипалої кишки. При пенетрують виразках операція може бути виконана в плановому порядку, а при прориві виразки єдиним надійним методом лікування є екстрена операція.

В післяопераційному періоді всім хворим, оперованих з приводу виразкової хвороби, проводять інфузійну терапію (в день операції і в перші два дні після неї хворий зазвичай отримує внутрішньовенно крапельно 1,5 - 2 л рідини) під контролем даних лабораторних досліджень і діурезу. Адекватність проведення інфузійної терапії має особливе значення для хворих, оперованих з приводу пилородуоденального стенозу, а також при розвилися після операції порушеннях евакуації з шлунка.

У перші дні післяопераційного періоду хворим двічі на добу проводять контрольне зондування шлунка. Особам з порушеною евакуацією з шлунку показана постійна аспірація вмісту шлунка через шлунковий зонд. "

Прийом рідини в обмеженій кількості (до 500 мл) вирішується, як правило, вже в перший день після операції (не рахуючи дня операції). З 2 -3-го дня хворий може пити практично без обмеження. Їжу дають з 2 -3-го дня (дієта № 0) кожні 2 -3 ч малими порціями. Поступово дієту розширюють, і на 6-7-й день хворі отримують дієту № 1А з виключенням страв, приготованих на цілісному молоці; харчування дробове - 6 разів на добу.

Оперованих хворих показана рухова активність. Рух ногами (як пасивне, так і активне) дозволяється відразу ж при пробудженні після наркозу. Починаючи з першого дня післяопераційного періоду, призначається дихальна гімнастика. Вставати з ліжка за відсутності протипоказань (тяжкість загального стану, загроза рецидиву кровотечі з ушитой виразки, дренування черевної порожнини) дозволяється на 2 - 3-й день після операції. При сприятливому перебігу процесу шви знімають на 7 -8-й день, виписують хворих зі стаціонару після органозберігаючих операцій з ваготомії на 10-й день, після резекції шлунка (антрумектоміей) - на 12 -14-й день.

Прогноз залежить багато в чому від віку і статі хворого, локалізації виразкового дефекту, особливостей перебігу ускладнень, супутніх захворювань, умов праці та побуту. При своєчасному розпізнаванні і повноцінному комплексному лікуванні в разі відсутності ускладнень він, як правило, сприятливий, можливе повне одужання.

Профілактика спрямована на усунення можливих етіологічних факторів виразкоутворення: відмова від куріння і алкоголю, організація режиму праці та відпочинку, правильного харчування. Хворі на виразкову хворобу повинні перебувати під диспансерним наглядом. Протирецидивне лікування повинно бути комплексним, тривалим (курси тривалістю 1,5 - 2 місяці протягом не менше 5 років з моменту останнього загострення). При нормальному перебігу захворювання протирецидивні курси проводяться 2 рази на рік в період найбільш ймовірного виникнення рецидиву, тобто навесні і восени, при частих і тривалих загостреннях - 3-4 рази на рік.