ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА - механічне пошкодження черепа і внутрішньочерепних утворень - головного мозку, судин, черепних нервів, мозкових оболонок. Основні причини - дорожньо-транспортні пригоди, падіння , виробничі, спортивні та побутові травми. Ураження мозку може бути результатом: 1) фокального ушкодження, зазвичай викликає забій (контузію) кіркових відділів мозку або внутричерепную гематому; 2) дифузного аксонального ушкодження, що залучає глибинні відділи білої речовини.

Забій - осередок травматичного розтрощення мозкової тканини - часто формується в базальних відділах лобової і передніх відділах скроневої часток, тісно стикаються з виступаючим кістковим рельєфом. Дифузне аксональне ушкодження - результат обертального або лінійного прискорення в момент травми. Залежно від величини прискорення при дифузному аксонального пошкодження можливий широкий спектр розладів від легкої сплутаності і короткочасної втрати свідомості (при струсі головного мозку) до коми і навіть летального результату. Вторинне ушкодження мозку пов'язане з гіпоксією, ішемією, внутрішньочерепної гіпертензією, інфекцією.

Виділяють відкриту черепно-мозкову травму (ЧМТ), при якій є повідомлення порожнини черепа із зовнішнім середовищем, і закриту.

Основними клінічними факторами, що визначають ступінь тяжкості травми, є: тривалість втрати свідомості і амнезії, ступінь пригнічення свідомості на момент госпіталізації, наявність стовбурової неврологічної симптоматики.

Проводячи обстеження хворого з ЧМТ, особливо важкої, потрібно дотримуватися певного плану.

1. Спочатку слід звернути увагу на прохідність дихальних шляхів, частоту і ритмічність дихання, стан гемодинаміки.

2. Слід швидко оглянути грудну клітку і живіт, щоб виключити гемо- або пневмоторакс , абдомінальне кровотеча.

3. Оцінити стан свідомості. При легкої ЧМТ важливо оцінити орієнтацію в місці, часу, власної особистості, увагу, попросивши хворого назвати місяці року в зворотному порядку або послідовно віднімати від 40 по 3, пам'яті, попросивши запам'ятати 3 слова і перевіривши, чи зможе хворий назвати їх через 5 хв.

4. Оглянути голову, тулуб, кінцівки, звертаючи увагу на зовнішні ознаки травми (поранення, забиті місця , синці, переломи).

5. Важливе значення має виявлення ознак перелому основи черепа: витікання цереброспінальної рідини з носа (на відміну від звичайної слизу ліквор містить глюкозу), симптом окулярів (відставлений поява двостороннього синця в периорбитальной області, обмеженого краями орбіти), витікання крові і ліквору з вуха ( кровотеча з вуха може бути пов'язано і з пошкодженням зовнішнього слухового проходу або барабанної перетинки), а також синець за вушної раковиною в області соскоподібного відростка, що з'являється через 24-48 годин після травми.

6. Збираючи анамнез у хворого або супроводжуючих його осіб, слід звернути увагу на обставини травми (травма може спровокувати інсульт , епілептичний припадок), вживання алкоголю або лікарських засобів.

7. З'ясовуючи тривалість втрати свідомості, важливо враховувати, що для зовнішнього спостерігача свідомість повертається в той момент, коли хворий відкриває очі, для самого ж хворого свідомість повертається в той момент, коли повертається здатність запам'ятовувати. Тривалість амнезірованного хворим періоду - один з найбільш достовірних показників тяжкості травми. Її визначають, розпитуючи хворого про обставини травми, що передують і наступного події.

8. Поява менінгеальних симптомів вказує на субарахноїдальний крововилив або менінгіт , однак ригідність шийних м'язів можна перевірити лише в тому випадку, коли виключена травма шийного відділу.

9. Всім хворим з ЧМТ проводиться рентгенографія черепа в двох проекціях, яка може виявити вдавлені переломи , лінійні переломи в області середньої черепної ямки або на підставі черепа, рівень рідини в гратчастої пазусі, Пневмоцефалія (наявність повітря в порожнині черепа). При лінійному переломі склепіння черепа слід звернути увагу, не перетинає чи лінія перелому борозну, в якій проходить середня менингеальная артерія. Її пошкодження - найчастіша причина епідуральної гематоми.

10. Більшості хворих (навіть при мінімальних ознаках пошкодження шийного відділу хребта або садна на лобі) слід призначити рентгенографію шийного відділу (по крайней мере в бічній проекції, при цьому потрібно отримати зображення всіх шийних хребців).

11. Зміщення серединних структур мозку при розвитку внутрішньочерепної гематоми може бути виявлено за допомогою ехоенцефалоскопіі.

12. Люмбальна пункція в гострому періоді зазвичай не приносить додаткової корисної інформації, але може бути небезпечна.

13. При наявності сплутаність або пригнічення свідомості, вогнищевих неврологічних симптомів, епілептичного нападу, менінгеальних симптомів, ознак перелому основи черепа, осколковий або вдавленого перелому склепіння черепа необхідна термінова консультація нейрохірурга. Особлива настороженість щодо гематоми необхідна у осіб похилого віку, хворих, які страждають на алкоголізм або приймають антикоагулянти.

Черепно-мозкова травма - динамічний процес, що вимагає постійного контролю за станом свідомості, неврологічних і психічних статусом. Протягом першої доби неврологічний статус, перш за все стан свідомості потрібно оцінювати кожну годину, утримуючись за можливості від призначення седативних засобів (якщо хворий засинає, то слід періодично його будити).

Легка ЧМТ характеризується короткочасною втратою свідомості, орієнтації або інших неврологічних функцій, зазвичай наступаючої негайно після травми. Оцінка за шкалою коми Глазго при первинному огляді становить 13 - 15 балів. Після відновлення свідомості виявляється амнезія на події, які безпосередньо передували травмі або сталися відразу після неї (загальна тривалість амнезірованного періоду не перевищує 1 год), головний біль , вегетативні порушення (коливання артеріального тиску, лабільність пульсу, блювання , блідість, гіпергідроз), асиметрія рефлексів, зрачковие порушення і інші осередкові симптоми, які зазвичай спонтанно регресують протягом декількох днів. Критеріям легкої ЧМТ відповідають струс головного мозку та забій головного мозку легкого ступеня. Головна особливість легкої ЧМТ - принципова оборотність неврологічних порушень, проте процес відновлення може затягнутися на кілька тижнів або місяців, протягом яких у хворих будуть зберігатися головний біль , запаморочення , астенія, порушення пам'яті, сну і інші симптоми (контузія). При автомобільних аваріях легка ЧМТ нерідко поєднується з хлистової травмою шиї, що виникає внаслідок різких рухів голови (найчастіше в результаті раптового переразгибания голови з наступним швидким згинанням). Хлистова травма супроводжується розтягненням зв'язок І м'язів шиї і проявляється болем в шийно-потиличній області і запамороченням, які спонтанно проходять протягом декількох тижнів, зазвичай не залишаючи наслідків.

Хворих з легкою травмою слід госпіталізувати для спостереження на 2-3 доби. Основна мета госпіталізації - не пропустити більш серйозну травму. В подальшому ймовірність ускладнень (внутрішньочерепної гематоми) істотно зменшується, і хворий може бути відпущений додому за умови, що за ним спостерігатимуть родичі, і при погіршенні стану він буде швидко доставлений в лікарню. Особливу обережність слід дотримуватися у дітей, у яких внутрішньочерепна гематома може розвинутися під час відсутності початкової втрати свідомості.

Лікування зводиться лише до симптоматичної допомоги. При болю призначають анальгетики, при вираженій вегетативної дисфункції - бета-блокатори і беллатаминал, при порушенні сну - бензодіазепіни. При легкої ЧМТ зазвичай не розвивається клінічно значимого набряку мозку, тому призначення діуретиків недоцільно. Слід уникати тривалого постільного режиму - набагато благотворніше раннє повернення хворого в звичне середовище. Але слід враховувати, що працездатність багатьох хворих протягом 1-3 міс обмежена. Тривалий безконтрольний прийом бензодіазепінів, анальгетиків, особливо що містять кофеїн, кодеїн і барбітурати, сприяє хронізації посттравматичних розладів. Хворим, які перенесли легку ЧМТ, часто призначають ноотропні засоби - пірацетам (ноотропіл) по 1,6 - 3,6 г / сут, пиритинол (енцефабол) по 300-600 мг / сут, церебролізин 5-10 мл внутрішньовенно, гліцин 300 мг / добу під язик. Хворі часто потребують не стільки в лікарських засобах, скільки в тактовному і докладному роз'ясненні суті їх симптомів, неминучості їх регресу протягом нетривалого часу і необхідності дотримуватися принципів здорового способу життя.

Якщо при травмі голови відсутні прямі або непрямі ознаки пошкодження речовини мозку (втрата свідомості або короткочасна сплутаність, амнезія , оглушення, наполеглива блювота , стійке запаморочення , вогнищева симптоматика і т.д.), то діагностують забій м'яких тканин голови. Ретельно з'ясувавши обставини травми, зробивши рентгенографію черепа і переконавшись у відсутності кісткових ушкоджень, такого хворого можна відпустити додому, попередивши про необхідність негайно звернутися при погіршенні стану. Попередньо потрібно обробити рани, при необхідності призначити антибактеріальні препарати і провести профілактику правця.

Среднетяжелая і важка ЧМТ характеризуються тривалої втратою свідомості і амнезією, стійкими когнітивними і вогнищевими неврологічними розладами. При важкій ЧМТ істотно вище ймовірність внутрішньочерепної гематоми. Гематому слід запідозрити при прогресуючому пригніченні свідомості, появі нової або наростанні вже наявної осередкової симптоматики, появі ознак вклинення. «Світлий проміжок» (короткочасне повернення свідомості з подальшим погіршенням), що вважається класичною ознакою гематоми, спостерігається лише в 20% випадків. Розвиток тривалої коми відразу після травми при відсутності внутрішньочерепної гематоми або масивних контузіонних вогнищ - ознака дифузного аксонального ушкодження. Відставлений погіршення, крім внутрішньочерепної гематоми, може бути викликано набряком мозку, жирової емболії, ішемією або інфекційними ускладненнями. Жирова емболія виникає через кілька днів після травми, зазвичай у хворих з переломами довгих трубчастих кісток - при зміщенні відламків або спробі їх репозиції, у більшості хворих при цьому порушується дихальна функція і виникають дрібні геморагії під кон'юнктиву. Посттравматичний менінгіт розвивається через кілька днів після травми, частіше у хворих з відкритою ЧМТ, особливо при наявності перелому основи черепа з виникненням повідомлення (фістули) між субарахноїдальним простором і навколоносових пазух або середнім вухом.

Лікування тяжкої ЧМТ зводиться головним чином до попередження вторинного ушкодження мозку і включає наступні заходи:

1) підтримання прохідності дихальних шляхів (очищення від слизу порожнини рота і верхніх дихальних шляхів, введення воздуховода). При помірному оглушении за відсутності порушень дихання призначають кисень через маску або назальний катетер. При більш глибокому порушенні свідомості, ураженні легень, пригніченні дихального центру необхідні інтубація і ШВЛ. Щоб уникнути аспірації слід очистити шлунок за допомогою зонда. Профілактика стресового шлункової кровотечі - фактора ризику аспіраційної пневмонії - передбачає введення антацидів;

2) стабілізація гемодинаміки. Необхідно скоригувати гіцоволемію, яка може бути пов'язана з крововтратою або блювотою, уникнувши при цьому гипергидратации і посилення набряку мозку. Зазвичай достатньо 1,5 - 2 л / сут фізіологічного розчину або колоїдних розчинів. Слід уникати введення розчинів глюкози. При значному підвищенні артеріального тиску призначають гіпотензивні засоби (бета-блокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретики, клофелін). Слід враховувати, що внаслідок порушення ауторегуляції мозкового кровообігу

швидке падіння артеріального тиску може спричинити ішемію мозку; особлива обережність необхідна по відношенню до літніх пацієнтам, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію. При низькому АТ вводять рідину, кортикостероїди, вазопресори;

3) при підозрі на гематому показана негайна консультація нейрохірурга;

4) попередження і лікування внутрішньочерепної гіпертензії. Поки не виключена гематома , введення манітолу та інших осмотичних діуретиків може бути небезпечним, але при швидкому придушенні свідомості і появі ознак вклинення (наприклад, при розширенні зіниці), коли планується оперативне втручання, слід швидко ввести внутрішньовенно 100 - 200 мл 20% розчину манітолу ( попередньо катетеризируют сечовий міхур). Через 15 хв вводять лазикс (20 - 40 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Це дозволяє виграти час для досліджень або екстреного транспортування хворого;

5) при вираженому збудженні вводять оксибутират натрію (10 мл 20% розчину), морфін (5-10 мг внутрішньовенно), галоперідод (1-2 мл 0,5% розчину), проте седація ускладнює оцінку стану свідомості і може бути причиною несвоєчасної діагностики гематоми. Крім того, надмірне і необґрунтоване введення седативних засобів може бути причиною уповільненої відновлення когнітивних функцій;

6) при епілептичних припадках внутрішньовенно вводять реланіум (2 мл 0,5% розчину внутрішньовенно), після чого відразу ж призначають протиепілептичні препарати всередину (карбамазепін, 600 мг / добу);

7) харчування хворого (через назогастральний зонд) зазвичай починають на 2-й день;

8) антибіотики призначають при розвитку менінгіту або профілактично при відкритій черепно-мозковій травмі (особливо при лікворної фістули);

9) травма лицьового нерва зазвичай пов'язана з переломом піраміди скроневої кістки і може бути обумовлена ​​пошкодженням нерва або його набряком в кістковому каналі. В останньому випадку цілість нерва не порушується і можуть бути корисні кортикостероїди;

10) часткова або повна втрата зору може бути пов'язана з травматичною невропатією зорового нерва, що є наслідком контузії нерва, крововиливи в нього і / або спазму і оклюзії постачає його судини. При виникненні цього синдрому показано введення високих доз кортікостерідов.

Хронічна субдуральна гематома розвивається через кілька тижнів і навіть місяців після травми голови, яка іноді буває настільки незначною, що до часу появи симптоматики гематоми (сонливість, пригнічення свідомості, геміпарез, афазія , епілептичний припадок) хворий встигає забути про неї. Особливо часто хронічна субдуральна гематома виникає у літніх. Причиною наростання неврологічної симптоматики після ЧМТ може бути і нормотензивна гідроцефалія .