Біль у попереку І НИЖНІХ КІНЦІВКАХ.

Біль у попереку І НИЖНІХ КІНЦІВКАХ. За поширеністю виділяють люмбалгію (біль в поперековому або попереково-крижовому відділі) і люмбоишиалгии (біль в спині, що іррадіює в ноги). При гострій інтенсивного болю в попереку використовують також термін «люмбаго» (поперековий простріл).

Люмбалгія. Гостра люмбалгія може бути спровокована травмою, підйомом тяжкості, незграбним рухом, тривалим перебуванням в фізіологічному позі, переохолодженням. Біль, що локалізується в спині, виключає поразку корінця і може бути пов'язана як з ураженням хребта, так і з ураженням м'яких тканин (наприклад, розтягнення м'язів або зв'язок). Іноді вона буває першим проявом грижі міжхребцевого диска і пов'язана з роздратуванням зовнішніх шарів фіброзного кільця і ​​задньої поздовжньої зв'язки. Роздратування больових рецепторів призводить до спазму сегментарних м'язів. Гостра люмбалгія зазвичай регресує протягом декількох днів або тижнів. Хронічна люмбалгія розвивається поступово, нерідко після регресу гострого болю. Її причиною часто служать: нестабільність хребта, міофасціальний синдром, артроз міжхребцевих (фасеточних) суглобів (див. Біль в шиї і верхніх кінцівках), спондилолістез.

Нестабільність хребта призводить до надмірного навантаження на фасеточні суглоби і м'язи. Біль, пов'язана з нею, звичайно двостороння, посилюється при тривалому перебуванні в одному положенні, нахилах, піднятті тяжкості, тривалому сидінні і полегшується в спокої. Її розвитку сприяють посилений поперековий лордоз , ожиріння , слабкість м'язів живота. Рухливість поперекового відділу зазвичай не обмежена. Розгинання часто більш болісно, ​​ніж згинання.

Артроз фасеточних суглобів - часта причина хронічної люмбалгії у осіб похилого віку. Він проявляється двосторонньої болем, яка, на відміну від дискогенних болю, зазвичай локалізується паравертебрально, а не по середній лінії. Біль може відображатися в крижово-клубових зчленування і стегно. Вона посилюється при тривалому перебуванні в положенні стоячи, розгинанні, але зменшується при сидінні або ходьбі, рідко виникає в нічний час. При огляді може відзначатися деяке обмеження згинання, але більш характерно посилення болю при розгинанні, особливо при одночасній ротації. Біль зменшується після двосторонньої блокади фасеткових суглобів.

Міофасциальний синдром може виникати на тлі дегенеративного процесу в хребті або незалежно від нього - при тривалому перебуванні в нефізіологічна позі, внаслідок постійної микротравматизации, перевантаження нетренованих м'язів, перерозтяганні або здавленні м'язів, травми, тривалої іммобілізації.

Спонділоліз - щілину в задній частині дужки хребця (найчастіше LV), що призводить до розбіжності верхніх і нижніх суглобових відростків. Виникає в результаті вродженої слабкості межсуставной частини дужки, яка в дитячому віці (в середньому до 6 років) розколюється. Дефект зустрічається у 5 -7% людей і дуже рідко виявляється клінічно, частіше у спортсменів, яким доводиться перерозгинати спину (наприклад, гімнастів або борців). Діагноз підтверджується рентгенологічно.

Спондилолистез - зміщення хребця кпереди по відношенню до суміжного хребця. У молодому віці споділолістез частіше обумовлений споділолізом і спостерігається на рівні LV - SI, супроводжуючись підвивихи в попереково-крижовому зчленуванні. У літньому віці спондилолистез виникає на тлі дегенерації фасеточних суглобів, зазвичай на рівні LIV - LV, і призводить до стенозу хребетного каналу.

Люмбоишиалгия частіше має вертеброгенное походження і може бути викликана рефлекторним «відображенням» болю або компресією корінця, пов'язаними з грижею диска, дегенеративними або іншими захворюваннями хребта.

Грижа міжхребцевого диска частіше проявляється у віці від 30 до 50 років. У більшості випадків уражаються диски LV -SI, і LIV -Lv. Біль при грижі диска часто супроводжується формуванням на периферії (в м'язах сідниці, стегна, гомілки) хворобливих і тригерних точок. Тригерні точки відрізняються тим, що при їх подразненні виникає відображена біль у віддаленій від них зоні. Рефлекторна біль пов'язана з подразненням зв'язкових, кісткових, м'язових структур, що володіють больовими рецепторами, а її іррадіація залежить від рівня ураження. Наприклад, при патології сегмента LV -SI, що не супроводжується здавленням корінця, біль може віддавати в ногу зазвичай до рівня колінного суглоба. Для ураження корінця властиві однобічні інтенсивні стріляють або пронизують болю, иррадиирующие в дистальну зону іннервації відповідного корінця. Характерні симптоми випадання в зоні іннервації корінця - оніміння, парестезії, зниження чутливості, слабкість і атрофія м'язів, випадання рефлексів. Біль при грижі диска часто виникає при різкому русі, нахилі, підйомі тяжкості або падінні. В анамнезі зазвичай є вказівки на повторні епізоди люмбалгії і люмбоишиалгии. Біль посилюється при русі, напруженні, підйомі тяжкості, сидінні, тривалому перебуванні в одній позі, кашлі та чханні, натисканні на яремні вени і слабшає в спокої, особливо якщо хворий лежить на здоровому боці, зігнувши хвору ногу в колінному і тазостегновому суглобі. При огляді спина зазвичай фіксована в злегка зігнутому положенні. Часто виявляється сколіоз, що посилюється при нахилі вперед, але пропадає в положенні лежачи. Нахил вперед різко обмежений.

Симптоми натягу неспецифічні для корешкового поразки, але дозволяють оцінити тяжкість вертеброгенного больового синдрому. Симптом Ласега виявляють, повільно піднімаючи пряму ногу хворого вгору, чекаючи посилення болю в нозі по ходу сідничного нерва. При здавленні корінців LV і SI біль виникає або різко посилюється при підйомі ноги до 30 °, а при згинанні ноги в колінному і тазостегновому суглобах проходить. Якщо біль не проходить при згинанні ноги в колінному суглобі, то вона може бути обумовлена ​​патологією тазостегнового суглоба або має психогенний характер. При виконанні прийому Ласега біль в попереку і нозі може виникати і при некорешковой ураженнях (наприклад, при напрузі паравертебральних м'язів або задніх м'язів стегна і гомілки). Перевіряють і передній симптом натягу - симптом Вассермана: у хворого, що лежить на животі, піднімають пряму ногу вгору, розгинаючи стегно в тазостегновому суглобі, або згинають ногу в колінному суглобі, домагаючись корешковой іррадіації болю. Позитивний симптом вказує на здавлення корінця LIV або поперекового сплетення.

Слабкість м'язів при дискогенних радикулопатиях частіше виражена мінімально. Але іноді на тлі різкого посилення корінцевих болів може розвиватися парез стопи (паралізує ішіас). Розвиток даного синдрому пов'язують з ішемією корінця, викликаної здавленням живлять його судин. У переважній більшості випадків парез благополучно регресує протягом декількох місяців на тлі консервативної терапії. При масивної серединної грижі нижнепоперекового диска може відбуватися здавлення корінців кінського хвоста. Воно проявляється швидко наростаючими двосторонніми асиметричними болями в ногах, порушенням чутливості в області промежини, нижнім млявим парапарезом, затримкою сечовипускання, нетриманням калу. Ця клінічна ситуація вимагає невідкладної консультації нейрохірурга.

Крім грижі диска, здавлення корінця може відбуватися при підвивихи в межпозвоночном суглобі, гіпертрофії суглобових відростків, освіті остеофитов, гіпертрофії жовтої зв'язкою. Це стан більш характерно для літніх осіб з тривалим анамнезом болів в спині і проявляється повільно наростаючим больовим синдромом, який поступово набуває корінцеву иррадиацию (сідниця - стегно - гомілка - стопа). Біль посилюється при стоянні і ходьбі, але, на відміну від грижі диска, полегшується при сидінні або нахилі тулуба вперед. Симптом Ласега частіше негативний.

Стеноз хребетного каналу може бути вродженим або набутим. Набутий стеноз - наслідок спондилолістезу або дегенеративного ураження хребта з протрузією міжхребцевих дисків, освітою остеофитов, гіпертрофією зв'язок, артрозом фасеточних суглобів. Стеноз хребетного каналу на ніжнепояснічном рівні викликає хронічну компресію корінців кінського хвоста і живлять його судин. Основний клінічний прояв стенозу - нейрогенна (каудогенная) кульгавість, яка виражається в появі при ходьбі або тривалому стоянні двосторонніх болів, оніміння, парестезії і слабкості в м'язах гомілок або стегон, які зменшуються протягом декількох хвилин, якщо хворий згинається наперед або сідає. Симптоматика зазвичай розвивається поступово на тлі багаторічних болів в спині. При огляді можна відзначити згладжена поперекового лордозу, різке обмеження рухливості поперекового відділу, зниження або випадання сухожильних рефлексів з ніг. Симптоми натягу часто відсутні або виражені мінімально. На відміну від судинної переміжної кульгавості біль завжди локалізується в обох ногах, має менш гострий характер, провокується при стоянні, проходить тільки в положенні згинання (або коли хворий сідає або лягає), але не в випрямленій положенні, не супроводжується трофічними порушеннями і відсутністю пульсації периферичних судин.

Некорешковой люмбоишиалгия зустрічається часто, і, крім грижі диска, буває обумовлена ​​дегенеративними змінами в хребті, На відміну від корешковой болю вона буває двосторонньою, поширюється по Склеротомний або міотомним зонам, але рідко іррадіює нижче коліна. Вона не супроводжується симптомами випадання, парестезіями, вираженими симптомами натягу. Причиною некорешковой люмбоишиалгии можуть бути нестабільність ПДС або артроз фасеточних суглобів в області тораколюмбального переходу. У цьому випадку біль може поширюватися в поперек, сідницю, область великого вертіла, а при огляді виявляється локальна болючість і обмеження рухливості на зазначеному рівні.

Синдром крижово-клубового зчленування проявляються болем в області зчленування, иррадиирующей в пах, великий рожен, сідницю, передню поверхню стегна. При огляді можна виявити хворобливість в області зчленування при пальпації, бічному тиску на таз, відведенні стегна проти опору, перерозгинанні або зовнішньої ротації стегна. Біль посилюється при ходьбі, нахилах, тривалому перебуванні в положенні сидячи або стоячи. Синдром крижово-клубового зчленування часто проявляється в останні місяці вагітності. Його розвитку сприяють вкорочення ноги, травми. У більшості випадків суглоб - це всього лише місце відображених болів при грижі диска.

Артроз кульшового суглоба (коксартроз) - часта причина болю в стегні і попереку, для нього характерні хворобливість і обмеження рухливості в суглобі.

Синдром грушоподібної м'язи, відносно рідко зустрічається синдром, який може мати як вертеброгенні, так і невертеброгенную природу. Він характеризується здавленням сідничного нерва запаленої або укороченою грушоподібної м'язом або її сухожиллям. Здавлення посилюється при внутрішній ротації стегна. Синдром проявляється болем в ділянці сідниць, иррадиирующей по задній поверхні стегна і гомілки, іноді слабкістю згиначів гомілки і парезом стопи. Блокада м'язи, спеціальні вправи, ультразвук або фонофорез з гідрокортизоном зменшують м'язовий спазм і ведуть до ослаблення болю.

Біль у нозі, якщо вона не супроводжується неврологічними симптомами (випаданням рефлексів, зниженням чутливості), викликана поразкою суглобів, м'язів або інших м'яких тканин, але не нервових структур. Біль у нозі, що супроводжується чутливими або руховими симптомами, частіше буває обумовлена ​​поразкою периферичних нервів (наприклад, тунельної невропатії) або поперекового сплетення.

Діагноз. Хоча приблизно в 90% випадків біль носить доброякісний характер і обумовлена ​​фізичним навантаженням на тлі поточного дегенеративного ураження хребта, основна увага повинна бути спрямована на те, щоб не пропустити нечисленні випадки, коли болю в спині викликані більш серйозними причинами - компресійним переломом (зазвичай на тлі остеопорозу), пухлиною хребта або спинного мозку, анкілозивний спондиліт, гнійним епідуриту, аневризмою або тромбозом аорти, захворюванням підшлункової залози, органів сечостатевої системи, шлунково-кишкового тракту, патологією заочеревинного простору. Особлива настороженість необхідна в наступних випадках: 1) біль вперше починається до 15 і після 50 років; 2) біль не носить механічного характеру (не зменшується в спокої, в положенні лежачи, в нічний час); 3) інтенсивність болю з часом наростає; 4) в анамнезі є вказівка ​​на злоякісне новоутворення; 5) знижений імунітет і є схильність до повторних інфекцій; 6) лихоманка , зниження маси тіла або інші системні прояви; 7) тривала скутість вранці; 8) наявність ознак ураження спинного мозку або кінського хвоста (паралічів, великих зон порушення чутливості, тазових порушень); 9) наявність змін в лабораторних аналізах крові або сечі.

При огляді слід звернути увагу на ознаки інфекції або злоякісного новоутворення, стан тих органів, пухлини яких часто дають метастази в хребет (молочна залоза, легені, передміхурова залоза, нирки, товста кишка, сечовий міхур). Дослідження органів черевної порожнини дозволить виявити джерело відображеної болю.

Важливо оцінити стан тазових функцій. Основне завдання рентгенографії хребта - виключити переломи , вроджені аномалії, інфекційні або запальні захворювання, пухлини . Вона показана всім хворим з травмою, тривалим (більше 3 тижнів) або атиповим больовим синдромом, а також всім хворим, які направляються на фізіотерапію або мануальну терапію. За свідченнями проводять ренгтгенографію легких, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і малого таза, заочеревинного простору, екскреторну урографію, ректороманоскопію. У жінок обов'язковий огляд гінеколога.

Лікування. При неускладненій гострій люмбалгії і некорешковой люмбоишиалгии слід очікувати значного зменшення болю протягом 2 - 4 тижнів. У гострому періоді лікування краще проводити вдома і не змушувати хворих відвідувати поліклініку заради ін'єкцій або фізіотерапевтичних процедур. Протягом 1-3 днів рекомендують постільний режим, при цьому хворий повинен лежати на твердій поверхні в зручній для нього позі. Холод або легке сухе тепло можуть полегшити біль, тоді як глибоке або сильне прогрівання частіше її посилює. Поступово режим розширюють, але рекомендують на певний час обмежити фізичну активність (уникати нахилів і обертань тулуба, підняття тяжкості, тривалого перебування в положенні сидячи). Хворим з рецидивуючими болями і ознаками нестабільності хребта рекомендують протягом декількох днів носити корсет. Тривале носіння корсета недоцільно, оскільки при цьому виникає небезпека ослаблення м'язів. Хворого слід навчити як правильно здійснювати рухи, уникаючи навантаження на хребет. Арсенал медикаментозної терапії включає анальгетики - від анальгіну та парацетамолу до трамадолу (Трамал) і наркотичних анальгетиків, нестероїдні протизапальні засоби - ібупрофен по 600-1800 мг / добу, кетопрофен 75-150 мг / сут, диклофенак (вольтарен) по 50-150 мг / добу всередину або внутрішньом'язово, піроксикам по 20 - 30 мг / добу, кеторолак по 30 - 60 мг / добу всередину або внутрішньом'язово, індометацин по 75 - 200 мг / добу всередину або у вигляді ректальних свічок. Анальгетичні кошти краще приймати профілактично, по годинах, а не тоді, коли з'являється біль. При прийомі цих засобів для захисту слизової оболонки шлунка можна призначити антацидні препарати.

Вплив на міофасціальний (мишечнотоніческій) компонент болю передбачає застосування міорелаксантів: клоназепама по 1 -2 мг / сут, тизанідину (сирдалуда) по 4 -8 мг / сут, баклофена по 30 - 75 мг / добу, ді-азепама по 10 - 40 мг / добу, зазвичай не довше 1-2 тижнів, ін'єкції місцевого анестетика і кортикостероїду в тригерні і болючі точки з наступним розтягуванням м'язів, постізометрична релаксацію, аплікації з димексидом і новокаїном, масаж, лікувальну гімнастику, що включає вправи на зміцнення м'язового корсету або розтягнення спазмованих м'язів. Вплив на вертеброгенний компонент болю включає методи мануальної терапії та лікувальної гімнастики, при фасеточними синдромі паравертебрально проводять двосторонню блокаду фасеткових суглобів. Ці методи можна поєднувати з рефлексотерапією, фізіотерапевтичними процедурами (електрофорез з місцевими анестетиками, фонофорез з гідрокортизоном і т.д.).

При корінцевому синдромі, найчастіше викликаний грижею диска, терміни відновлення подовжуються до 6 - 8 тижнів. Принципи лікування залишаються тими ж - постільний режим протягом декількох днів з подальшим поступовим його розширенням, анальгетики і нестероїдні протизапальні засоби, лікувальна гімнастика. Особливість лікування полягає в більш широкому застосуванні лікувальних блокад і застосуванні засобів, які впливають на НЕВРОПАТИЧНА біль, - протиепілептичних препаратів (карбамазепін по 200 - 600 мг / добу), антидепресантів - доксепин (сінекван) по 25 -75 мг на ніч, миансерин лерівон по 30 - 90 мг на ніч, мексилетину по 150 мг 2 - 3 рази на добу, препаратів стручкового перцю місцево. Якщо хворий лікується в стаціонарі, то в гострому періоді доцільні епідуральні блокади. Замість блокад можуть застосовуватися аплікації з димексидом (його розчин розводять наполовину 0,5% або 2% розчином новокаїном). У важких випадках і при відсутності протипоказань можливе проведення короткого курсу кортикостероїдів - 100 мг преднізолону всередину протягом 3 - 5 днів з подальшою швидкою скасуванням. Застосовують великі дози вітамінів В1, В6 і В12, трентал (400 мг 2-3 рази на добу або 100 -200 мг внутрішньовенно крапельно на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію).

Мануальна терапія в гострому періоді грижі диска, особливо при наявності ознак компресії корінця, протипоказана. Хоча на практиці широко застосовують різні варіанти витягнення, переконливих даних на користь його ефективності немає, а в ряді випадків воно провокує погіршення.

Хронічна люмбалгія і люмбоишиалгия, що тривають більше 3 міс, -більш гетерогенна група хворих, що вимагає більш індивідуалізованого підходу до лікування. Важливо виключити серйозні причини болю (пухлини, інфекції, метаболічні порушення). Медикаментозна терапія (анальгетики, нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти), лікувальні блокади показані при загостреннях. Основна мета лікування при хронічній болю полягає не в купірування болю, а в поступовому розширенні рухових можливостей хворого. Лікування включає переважно немедикаментозні методи: заходи щодо зниження ваги, лікувальну гімнастику, мануальну терапію, масаж. Важливо не тільки зміцнити м'язи спини і черевного преса, а й навчити хворого уникати провокуючих рухів, змінити його руховий стереотип. Важлива роль належить фізіотерапевтичним, бальнеологічним, рефлексотерапевтіческого методам.

При стенозі хребетного каналу рекомендують носіння корсета, зниження маси тіла, НПЗЗ. Корисні фізіотерапевтичні процедури (наприклад, фонофорез з гідрокортизоном або еуфіллін) і лікувальна гімнастика. Іноді ефективні епідуральний введення кортикостероїдів та препарати кальцитоніну. При неефективності консервативного лікування показано оперативне втручання. Профілактика болів і спині полягає в корекції рухового стереотипу, уникнення непідготовлених рухів і створенні м'язового корсету, що забезпечує правильний розподіл навантаження на хребет, виправленні постави, корекції аномалій розвитку, зниженні маси тіла, відмову від куріння.