БІЛЬ В ШИЇ І ВЕРХНІХ КІНЦІВКАХ.

БІЛЬ В ШИЇ І ВЕРХНІХ КІНЦІВКАХ. Біль, що локалізується в шиї (цервікалгія) або в шиї і руці (цервікобрахіалгіі), може бути вертеброгенной (викликаної патологією хребта) або невертеброгенние, скелетно-м'язової (обумовленої змінами м'язів, суглобів, зв'язок) або невропатичної (викликаної поразкою корінців, сплетення, нервів ). Іноді цервікобрахіалгіі є вісцерогенние біль (відображену біль, пов'язану з патологією внутрішніх органів) або психогенну біль. При обстеженні слід виключити захворювання, що вимагають екстреного втручання, - пухлини хребта, остеомієліт, епідуральний абсцес , менінгіт , субарахноїдальний крововилив, заглотковий абсцес , перелом шийного відділу хребта, розшарування сонної або хребетної артерій.

Остеохондроз шийного відділу хребта - основна причина вертеброгенних болів в шиї. Під остеохондрозом хребта зазвичай розуміють дегенеративні зміни, що зачіпають міжхребетні диски, суглоби, зв'язки і інші тканини хребта, що утворюють хребетно-руховий сегмент (ПДС). Больовий синдром може бути пов'язаний з грижею міжхребцевого диска, функціональної блокадою ПДС, артрозом міжхребцевих (фасеточних) і унковертебральних суглобів, гіпертрофією зв'язок, остеофітами.

При грижі диска больовий синдром може бути обумовлений: 1) роздратуванням прилеглих тканин, що містять больові рецептори (зовнішні шари фіброзного кільця, зв'язки, капсули суглобів і т.д.), що може викликати як локальну, так і відбиту (рефлекторну) біль у віддаленій зоні (лопатці і міжлопаткової області, потилиці, плечовому поясі, руці); 2) роздратуванням або здавленням спинномозкового корінця (радикулопатії).

При радикулопатії біль часто має пароксизмальної стріляючий характер, іррадіює по ходу дерматома, поєднується з парестезіями і зниженням чутливості, зниженням або випаданням сухожильних рефлексів, рідше зі слабкістю і атрофією м'язів, що іннервуються даним корінцем. Найчастіше страждають корінці CVI (біль і порушення чутливості по зовнішній поверхні передпліччя і кисті до I - II пальців, зниження або випадання рефлексу з двоголового м'яза) і CVII (біль і порушення чутливості по задній поверхні плеча та передпліччя до II -III пальців, зниження або випадання рефлексу з триголовий м'язи).

При серединної грижі диска у хворих з вузьким хребетним каналом може відбуватися здавлення спинного мозку, що виявляється слабкістю, гиперрефлексией і підвищенням тонусу в ногах, атрофією м'язів і зниженням рефлексів на руках, патологічними кистьовими рефлексами, симптомом Лермітта (відчуття проходження струму по хребту і ногам при згинанні шиї), тазовими розладами (спондилогенной шийна міелонатія).

Біль при грижі диска посилюється при кашлі, чханні, напруженні, згинанні голови, нахилі або обертанні голови в хвору сторону, але полегшується при тракції голови або приміщенні за голову хворий руки. При огляді виявляється обмеження рухливості шийного відділу, особливо при згинанні, і напруга шийних м'язів.

На тлі дегенерації міжхребцевих дисків і зниження їх висоти суглобові фасетки в міжхребцевих суглобах зміщуються один щодо одного, що веде до нестабільності або функціональної блокади ПДС і подальшої дегенерації його структур.

Артроз фасеточних суглобів може бути результатом системного ураження суглобів (наприклад, генералізованого остеоартрозу, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондилоартриту), травми або підвищеного навантаження на ці суглоби, в тому числі у хворих з грижею диска. Він проявляється гострою або хронічною односторонньої або двосторонньої болем в шиї, яка зазвичай проходить протягом 7-10 діб. Загострення може бути спровоковано невдалим рухом, переохолодженням, тривалим перебуванням у незручній позі (наприклад, під час сну). На відміну від грижі диска, при артрозі частіше страждають верхнешейних корінці (СIII - CV), тому болю відзначаються в потилиці, шиї, плечовому поясі, проксимальному відділі рук. В результаті захисного м'язового спазму може розвинутися кривошия . Біль посилюється при розгинанні шиї або нахилі в сторону більш ураженого суглоба. При огляді виявляється обмеження розгинання, а також згинання, як в разі грижі диска, двостороння хворобливість фасеткових суглобів (їх пальпують на відстані 2 см від середньої лінії). Діагноз підтверджується зменшенням болю після блокади суглоба.

Остеофіти виконують компенсаторну функцію, стабілізуючи ПДС, але при цьому можуть здавлювати хребетні артерії або стравохід. Звуження міжхребцевих отворів і хребетного каналу, пов'язане з формуванням остеофитов, потовщенням зв'язок, гіпертрофією суглобових відростків, випинанням дисків, також буває причиною здавлення корінців або спинного мозку.

Діагноз. На рентгенограмах шийного відділу хребта можуть виявлятися зниження висоти міжхребцевих дисків, склероз замикальних пластин, гіпертрофія суглобових відростків, остеофіти, нерівномірне звуження хребетного каналу. Однак відповідності між виразністю больового синдрому і рентгенологічними змінами часто не простежується. Рентгенологічні ознаки остеохондрозу можна виявити у переважної більшості осіб зрілого та похилого віку, у багатьох з яких болю ніколи не виникне. З іншого боку, у молодих осіб з грижею диска рентгенологічних змін може не бути. Тому основна мета рентгенографії - виключити пухлину, спондиліт або остеопороз.

Лікування. У більшості хворих з цервикалгии або цервікобрахіалгіі відбувається повне спонтанне відновлення протягом декількох днів або тижнів, але іноді, особливо при залученні корінців, воно затягується на кілька місяців. При загостренні показані спокій, іммобілізація шиї за допомогою шийного коміра, який слід надягати насамперед на ніч, анальгетики (парацетамол, анальгін, трамадол), нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти (див. Біль в попереку і нижніх кінцівках). При артрозі фасеткових суглобів больовий синдром можна зменшити за допомогою повторних паравертебральних блокад з застосуванням місцевого анестетика і кортикостероїду. В подальшому показані поступова мобілізація шиї, постізометрична релаксація, рефлексотерапія, фізіотерапевтичні процедури (диадинамические струми, фонофорез з гідрокортизоном та ін.), Витягування. При різко вираженому больовому синдромі ефективний короткий курс кортикостероїдів (преднізолон по 60 - 80 мг одноразово вранці протягом 5 - 10 днів з наступним швидким зниженням дози і відміною препарату).

У підгострій і хронічній фазах основний упор робиться на лікувальну гімнастику, мануальну терапію, масаж, бальнеотерапію. При хронічному больовому синдромі іноді ефективні трициклічніантидепресанти (наприклад, амітриптилін) в невеликих дозах. Хірургічне втручання показане при симптомах здавлення спинного мозку і різко вираженому больовому синдромі (при неефективності протягом декількох місяців всього арсеналу консервативного лікування).

Травма шийного відділу хребта. Легка травма, викликана незручним або непідготовленим рухом і супроводжується розтягуванням м'язів, сухожиль, зв'язок, капсул фасеткових суглобів без пошкодження кісткових або нервових структур, проявляється болем в шиї і голові, тугоподвижностью шиї, запамороченням, затуманиванием зору, хиткість при ходьбі. При огляді виявляють обмеження рухливості шийного відділу, хворобливість остистих відростків, напруга паравертебральних м'язів. Характерно зменшення шийного лордозу за рахунок м'язового спазму. Симптомів випадання немає. Дегенеративні зміни в хребті значно підвищують чутливість до травми. Рентгенографію проводять для виключення перелому, вивиху, пухлини або запального ураження хребта. Лікування: спокій (шийний комір), застосування анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, лікувальної гімнастики, фізіотерапевтичних методів, блокада болючих точок. Рання мобілізація дозволяє уникнути тривалої непрацездатності.

Невралгія потиличного нерва проявляється короткочасними нападами болю в потилиці. Біль посилюється при перкусії точоквиходу нерва. У зоні іннервації виявляються порушення чутливості. Блокада точоквиходу нерва призводить до полегшення болю.

Міофасциальний болю пов'язані з формуванням в м'язах ділянок м'язового спазму, що володіють властивостями тригерних точок: при їх подразненні біль виникає у віддаленій зоні. Найчастіше тригерні точки виявляють в трапецієподібних, лопаткових, подзатилочная м'язах. Відображена біль відзначається в голові, оці, плечі. Спазм сходовій або малої грудної м'язів може викликати здавлення плечового сплетення. Л е ч е н і е включає ін'єкції анестетиків і кортикостероїдів в тригерні точки, пасивне розтягування ураженого м'яза, масаж, лікувальну гімнастику, аплікації з димексидом і новокаїном на уражену зону. Одночасно призначають нестероїдні протизапальні засоби і трициклічніантидепресанти. Міофасциальний болю нерідко виникають на тлі остеохондрозу хребта.

Інфекційні захворювання (неспецифічний або туберкульозний спондиліт, епідуральний абсцес , дисцит) - рідкісна, але клінічно важлива причина болю в шиї. На відміну від дегенеративних змін хребта, біль не має механічного характеру (не полегшує спокоєм), супроводжується системними проявами, змінами в крові (підвищенням ШОЕ, лейкоцитозом, анемією).

Пухлини шийного відділу хребта рідко бувають причиною болю в шиї. Більшість таких пухлин має метастатичний характер (первинна пухлина при цьому локалізується в легенях, молочної або передміхурової залози). Характерні посилення болю в спокої, в нічний час, системні прояви захворювання. Метастази в зубовидний відросток можуть ускладнюватися переломом і підвивихи в атланто-аксиальном зчленуванні, що супроводжується інтенсивним болем в потилиці і здавленням спинного мозку (тетрапарез). Відсутність змін при рентгенографії хребта не завжди виключає пухлину.

Запальні або пухлинні захворювання щитовидної залози можуть викликати болі по передній поверхні шиї, иррадиирующие в вухо, нижню щелепу, потилицю.

Біль в руці, що виникає окремо від болю в шиї (брахіалгія) зазвичай буває пов'язана з ураженням плечового сплетення, тунельними невропатиями, рефлекторної симпатичної дистрофією, ураженням м'яких тканин або соматичними захворюваннями, що викликають відображені болю (наприклад, стенокардією).

Плечолопатковий синдром переважно пов'язаний з патологією м'яких періартикулярних тканин. При тендините ротаторной манжетки біль буває дифузної або обмежується латеральної поверхнею плеча; найболючіше відведення плеча. При пальпації болючість виявляється в субакроміальной області. Тендиніт двоголового м'яза виникають біль у плечі і хворобливістю сухожилля м'язи, яке пальпується при зовнішній ротації плеча за його передній поверхні. Артрит акромиально-ключичного суглоба проявляється дифузною болем, який посилюється при піднятті руки, і хворобливістю в області суглоба. Адгезивний капсуліт ( «заморожене плече») - кінцева стадія різних варіантів поразки періартикулярних м'яких тканин. Нерідко він також виникає при паралічі - в результаті тривалої відсутності рухів в плечовому суглобі. Адгезивний капсуліт проявляється обмеженням як активних, так і пасивних рухів, дифузійної болем. Лікування спрямоване на поступове збільшення рухливості суглоба і включає застосування анальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, аплікації з димексидом, місцеве введення кортикостероїдів, фонофорез з гідрокортизоном і інші фізіотерапевтичні процедури, лікувальну гімнастику.

Біль в області ліктя може бути викликана міофасціальним синдромом, здавленням поверхневої гілки променевого нерва, епіконділіта, артрозом ліктьового суглоба, бурсит ліктьового відростка. Латеральний епікондиліт проявляється болем в лікті, що концентрується навколо зовнішнього надвиростка і посилюється при розгинанні кисті або пальців проти опору. Цей синдром часто виникає при часто повторюється розгинанні кисті ( «лікоть тенісиста»). Медіальний епікондиліт виникає внаслідок повторних згинань і пронації кисті. Лікування включає іммобілізацію ліктьового і променево суглобів, лікувальну гімнастику, нестероїдні протизапальні засоби, місцеве введення кортикостероїдів. Артрит ліктьового суглоба проявляється дифузною болем, що підсилюється при русі в суглобі, зазвичай виявляється у літніх хворих або після травми. Бурсит ліктьового відростка, запалення сумки, розташованої між ліктьовим відростком і сухожиллям триголовий м'язи, що виникає внаслідок повторних рухів в ліктьовому суглобі. Диференціальну діагностику проводять з інфекційним ураженням суглоба, подагрою і іншими артритами.

Судинні захворювання. При ураженні судин (наприклад, при тромбозі або здавленні підключичної артерії) біль супроводжується зблідненням фаланг пальців, у важких випадках - гангреною або синдромом м'язових лож. Причиною болю і парестезій в дистальних відділах кінцівок можуть бути вазоспастические розлади, наприклад, синдром Рейно або акроціаноз.