ВАГІТНІСТЬ

Вагітність - фізіологічний процес, під час якого в організмі жінки із заплідненої яйцеклітини розвивається плід, здатний до позаутробного життя. Найчастіше спостерігається вагітність одним плодом, можливе одночасне розвиток двох і більше плодів (див. Багатоплідна вагітність). Нормально протікає вагітність триває від 266 до 294 днів (в середньому 280 днів, т. Е. 40 тижнів, або 10 акушерських місяців), рахуючи від першого дня останньої менструації, і закінчується пологами.

Діагностика вагітності. В даний час широкого поширення набули імунологічні методи діагностики вагітності: якісне і кількісне визначення хоріонічного гонадотропіну (ХГ) - гормон виділяється структурами хоріона, з якого формується плацента. Кількість ХГ в крові і в сечі збільшується в самих ранніх термінах вагітності - через 2 дні після впровадження заплідненої яйцеклітини в слизову оболонку матки (імплантації) і є першим діагностуються ознакою вагітності. Визначення ХГ якісним способом проводиться за допомогою спеціальних тест-наборів у сечі протягом декількох хвилин. Кількісне визначення в сечі або крові проводиться імунологічними методами.

Широко використовується ультразвукове дослідження, що дозволяє діагностувати вагітність на 3 -4-му тижні, коли вдається реєструвати скорочення серця ембріона.

Чи не втратило значення двуручное гінекологічне дослідження, при якому визначаються такі ознаки вагітності, як ціаноз слизової оболонки піхви, шийки матки; розм'якшення перешийка матки; шаровидне збільшення тіла матки реєструють з 4-му тижні вагітності.

У діагностиці вагітності ранніх строків використовують такі ознаки, як нудота , сонливість, зміни смаку, відсутність менструацій, набухання молочних залоз.

У пізні терміни (приблизно з другої половини вагітності) діагноз вагітності підтверджують достовірні (безсумнівні) клінічні ознаки вагітності: рух плода, яке визначається при пальпації живота, промацування частин плода, вислуховування серцевих тонів плода. Серцебиття плоду вислуховується з 18 -20-му тижні вагітності за допомогою акушерського стетоскопа. Для визначення серцебиття плода застосовують також електрокардіографічне дослідження (починаючи з IV міс вагітності). Широке впровадження в акушерську практику ультразвукового дослідження дозволяє вважати цей метод найбільш точним для визначення терміну вагітності, величини плоду, розмірів його частин і плаценти. Сучасні керівництва з акушерства та гінекології забезпечені таблицями, що містять показники розмірів ембріона і плоду, а також розмірів стегна, об'єму грудей, живота і т. Д. В різні терміни вагітності починаючи з першого триместру до пологів. При нормальному перебігу вагітності ультразвукове дослідження проводиться на 10- 11-му тижні, 24 тижнів і 32 - 33 тижнів вагітності. За свідченнями - в будь-які терміни. Сучасні ультразвукові апарати по. даними останньої менструації і показниками розмірів плода розраховують приблизний термін пологів і масу плода.

Найбільш точний термін вагітності вдається встановити при зверненні жінки до лікаря (акушерці) в ранні терміни вагітності. Як і раніше широко використовують дворучне дослідження. При піхвової-брюшностеночного дослідженні довжина тіла матки на 4 тижні вагітності дорівнює приблизно 7 - 8 см, в 8 тижнів - 9-10 см, в 12 тижнів - 12 - 13 см. Після 16 тижнів про термін вагітності судять по висоті стояння дна матки, починаючи з 32-го тижня проводять також вимір окружності живота вагітної.

Висоту стояння дна матки визначають шляхом вимірювання сантиметровою стрічкою відстані між верхнім краєм лобкового симфізу і найбільш високою точкою дна матки. Вимірювання виробляють в положенні жінки лежачи на спині з випрямленими ногами; сечовий міхур перед дослідженням повинен бути пустим. Висота стояння дна матки в 16 тижнів вагітності дорівнює приблизно 6 см, в 20 тижнів - 12-14 см, в 24 тижнів -20 см, в 28 тижнів - 24 -26 см, в 32 тижнів - 28 - 30 см (приблизно на кордоні між пупком і мечовидним відростком грудини, пупок починає згладжуватися), в 36 тижнів - 32-34 см (досягає мечоподібного відростка грудини, пупок згладжений), в 40 тижнів - 28 - 30 см, т. е. така ж, як в 32 тижнів , але пупок випнутий.

Окружність живота вимірюють в такому ж становищі жінки, як і при визначенні висоти стояння дна матки. Сантиметрову стрічку розташовують ззаду посередині поперекової області, спереду на рівні пупка. Окружність живота в 32 тижнів вагітності складає 80 - 85 см, в 36 тижнів - в середньому 90 см, в 40 тижнів - 95 - 98 см (значно більше, ніж в 32 тижнів, хоча висота стояння дна матки в 32 тижнів і 40 тижнів приблизно однакова).

Термін вагітності можна орієнтовно встановити шляхом вимірювання довжини плода тазомером, проводиться в другій половині вагітності. Жінка при цьому лежить на спині, ноги злегка зігнуті в тазостегнових суглобах, сечовий міхур перед виміром необхідно спорожнити. Промацуючи через черевну стінку частини плода, одну гудзик тазомера встановлюють на нижній полюс голівки, іншу. - На сідниці плода (частіше вони знаходяться в області дна матки). Величину, отриману при вимірюванні відстані від нижнього полюса голівки до сідниць, множать на 2. При значному розвитку підшкірної клітковини черевної стінки з отриманого числа віднімають 3 - 5 см. Якщо головка знаходиться глибоко під вході в малий таз, то вимір виробляють від верхнього краю лобкового симфізу до сідниць плода, а до отриманого результату додають 2 см, потім отриманий результат множать на 2. Встановивши таким чином довжину плоду, ділять це число на 5 і отримують приблизний термін вагітності (в акушерських місяцях).

Передбачуваний термін пологів можна визначити за часом останньої менструації (від першого дня останньої менструації відраховують назад 3 календарних місяці і додають 7 днів), а також за датою першого ворушіння плода (до неї додають 20 тижнів у первісток і 22 тижнів у повторнородящих). Для визначення часу надання допологової відпустки і передбачуваного терміну пологів існують різні календарі і лінійки. Спостереження за вагітною. При встановленні вагітності жінка повинна бути обстежена (див. Акушерська дослідження) і взята під диспансерний нагляд в жіночій консультації (в сільській місцевості на фельдшерсько-акушерському пункті). При першому зверненні вагітної жінки, крім вагінального дослідження, визначають розміри її тазу, вимірюють ріст і масу тіла, артеріальний тиск на обох руках, досліджують стан внутрішніх органів (серця, легенів та ін.), Проводять лабораторне дослідження виділень з піхви, клінічні аналізи крові, сечі, реакції Вассермана і на ВІЛ-інфекцію, визначають групу крові і резус-фактор. Кожну вагітну повинен оглянути терапевт, стоматолог, офтальмолог, а при необхідності невропатолог, хірург та інші фахівці.

При нормальному перебігу вагітності здорова жінка з необтяжених анамнезом повинна відвідувати акушера-гінеколога (акушерку) в першій половині вагітності 1 раз на місяць, починаючи з 20 тижнів і до 32 тижнів вагітності - 2 рази на місяць, після 32 тижнів - 3 - 4 рази в місяць. При повторних оглядах у неї визначають масу тіла, артеріального тиску, уточнюють положення плода, вимірюють висоту стояння дна матки і окружність живота. Особливу увагу звертають на функціональний стан плода (ворушіння, серцебиття); встановлюють його передбачувану масу, яку можна обчислити, користуючись формулою Джонсона. Від значення висоти стояння дна матки (в сантиметрах) віднімають 11 (при масі вагітної до 90 кг) або 12 (при масі більше 90 кг) і отримане число множать на 155; результат відповідає приблизною масі плода в грамах. У 32 тижнів вагітну повторно оглядає терапевт.

За час вагітності не менше 2 - 3 разів проводять клінічний аналіз крові (після першого відвідування, в 22 і 32 тижнів вагітності), клінічний аналіз сечі (при кожному відвідуванні), реакції Вассермана і на ВІЛ-інфекцію (при першому відвідуванні і в 32 тижнів вагітності).

При відвідуванні лікаря (акушерки) жінці призначають дату наступного відвідування, і якщо вона не є в зазначений термін, її відвідують на дому; крім того, акушерка ФАП відвідує вагітну на дому два рази (після взяття на облік і в 35 - 36 тижнів вагітності) і на робочому місці в 18 - 20 тижнів вагітності.

Відносно кожної жінки протягом всієї вагітності здійснюються оздоровчі заходи з метою забезпечення успішного результату вагітності та пологів для матері і плоду: проводиться психопрофілактична підготовка вагітних до пологів, ведеться санітарно-освітня робота з питань гігієни вагітних, при необхідності вагітну переводять на легшу роботу і ін.

Акушерка, самостійно працює на фельдшерсько-акушерському пункті, при диспансерному спостереженні за вагітною повинна прагнути до того, щоб кожна вагітна була оглянута акушером-гінекологом, терапевтом та іншими фахівцями в призначені терміни, були своєчасно проведені необхідні лабораторні дослідження і щоб пологи проходили в стаціонарі під наглядом акушера-гінеколога.

Патологія вагітності. Нерідко перебіг вагітності ускладнюють різні захворювання або патологічні стани, що представляють певну небезпеку (підвищений ризик) для матері та плоду як безпосередньо під час вагітності, так і в подальшому в процесі пологів і після них. Вони можуть привести до виникнення такої акушерської та антенатальної патології, як передчасне переривання вагітності, маткова кровотеча, затримка розвитку плода, внутрішньоутробна смерть плоду і ін. Перебіг вагітності досить обтяжується при розвитку у жінки токсикозів вагітних, що представляє особливу небезпеку для плода. Ускладнення вагітності нерідко спостерігаються при неправильному положенні плода (наприклад, тазові передлежання плоду), багатоводдя, багатоплідді і переношеної вагітності. Важкі ускладнення (кровотечі, передчасне переривання вагітності, загибель плода) виникають при порушенні розвитку і зростання трофобласта зародка - трофобластичної хвороби. Підвищений ризик для матері і особливо для плода представляє несумісність їх крові по резус-фактору або системі AB0 (див. Гемолітична хвороба плода та новонародженого).

Особливої уваги потребують також жінки, у яких до цієї вагітності спостерігалися штучні або мимовільні аборти, передчасні пологи , особливо неодноразові (див. Невиношування вагітності), мертвонародження, безпліддя .

Значний ризик для матері і плоду виникає під час вагітності та пологів при наявності у жінок ряду захворюванні, причинно не пов'язаних з дітородної функцією, а також при різній патології статевих органів жінки.

У разі виявлення факторів ризику виникнення ускладнень вагітності та пологів для кожної вагітної в жіночій консультації повинен бути складений індивідуальний план диспансерного спостереження з урахуванням специфіки наявної або можливої ​​патології, стану жінки, даних анамнезу та ін. В процесі спостереження за вагітною може виникнути необхідність внесення в цей план коректив і доповнень відповідно до змін стану жінки і плоду. Індивідуальний план диспансерного спостереження зазвичай передбачає більш часті цілеспрямовані огляди жінки акушером-гінекологом, терапевтом, а за показаннями і лікарями інших спеціальностей (офтальмологом, ендокринологом, урологом і ін.). При цьому зазвичай проводять спеціальні діагностичні дослідження, в тому числі дослідження, що дозволяють визначати стан плода: реєстрацію його серцевої діяльності, амніоскопію, ультразвукове дослідження.

Для вагітних групи підвищеного ризику встановлюють особливий режим, при необхідності призначають відповідну терапію. У ряді випадків вдаються до госпіталізації з лікувальною і профілактичною метою в різні терміни вагітності, а також до допологової госпіталізації (в стаціонар, де може бути надана висококваліфікована допомога, іноді в спеціалізований акушерський стаціонар).

Вагітність і екстрагенітальна патологія. Поєднання вагітності і захворювань, причинно не пов'язаних з дітородної функцією, зустрічається досить часто. У вагітних можуть спостерігатися захворювання серцево-судинної системи (вади серця, гіпертонічна хвороба , артеріальна гіпотензія та ін.), Хвороби крові (головним чином анемії), нирок (пієлонефрит, гломерулонефрит та ін.), Органів дихання (наприклад, бронхіальна астма), шлунково-кишкового тракту (гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит , жовчнокам'яна хвороба , апендицит та ін.), ендокринні захворювання (наприклад, цукровий діабет) і ін. Можливо поєднання вагітності з інфекційними хворобами (наприклад, туберкульоз, вірусний гепатит) .

Екстрагенітальні захворювання нерідко порушують нормальний перебіг вагітності і пологів, призводять до розвитку патологічних станів матері, плода та новонародженого. Вагітність може обтяжувати перебіг цих захворювань, сприяти прояву деяких захворювань внутрішніх органів.

Роль акушерки полягає в ранньому виявленні ознак екстрагенітальних захворювань у вагітних, виконанні лікувальних заходів за призначенням лікаря, профілактики інфекційних хвороб.

Пороки серця (вроджені та набуті). Під час вагітності та пологів у хворих з вадами серця може розвинутися серцева недостатність , іноді загострення ревматичного процесу, що в ряді випадків призводить до загибелі жінки. При декомпенсованих вадах можливі передчасні пологи , гіпоксія плода та інші ускладнення. Акушерська тактика щодо вагітних з вадами серця залежить від форми пороку, стану міокарда, стадії недостатності кровообігу. Все це повинно бути уточнено в ранні терміни вагітності (до 12 тижнів) для вирішення питання про можливість збереження вагітності.

При ревматичних пороках серця про активність ревматичного процесу в сукупності з іншими клініко-лабораторними даними свідчать лейкоцитоз понад І 000 в 1 мкл, різко виражений зсув вліво лейкоцитарної формули, ШОЕ більше 35 мм / год.

Велике значення для прогнозування перебігу вагітності і результату пологів у жінок з вадами серця має визначення ступеня ризику розвитку різних ускладнень у жінки і плоду. I ступінь ризику спостерігається при наявності у вагітних вад серця без виражених ознак серцевої недостатності і загострення ревматизму; II ступінь ризику - при початкових симптомах серцевої недостатності і виявленні I ступеня активності ревматичного процесу; III ступінь ризику - при ознаках переважання правошлуночковоюнедостатності, наявності II ступеня активності ревматичного процесу, недавно виникла миготливої аритмії , легеневої гіпертензії II стадії; IV ступінь ризику - при ознаках лівошлуночкової або тотальної недостатності, наявності III ступеня активності ревматичного процесу, значне збільшення розмірів серця (кардіомегалія) або його передсердь (атриомегалия); тривало існуючої миготливої аритмії з тромбоемболічними проявами, при легеневій гіпертензії III стадії. Вагітність припустима і може бути збережена тільки в разі I і II ступеня ризику за умови проведення підтримуючої терапії. При III - IV ступенях ризику жінку слід попередити, що вагітність небажана, а якщо вона наступила, то її збереження протипоказано через небезпеку швидкого наростання недостатності кровообігу.

Питання про допустимість вагітності або можливості її збереження у жінок, які перенесли операцію на серці, вирішується строго індивідуально в залежності від стану хворої. У зв'язку з тим, що відновлення кровообігу після операції відбувається не раніше ніж через 1 - 1,5 року, жінці слід роз'яснити, що вагітність в цей період небажана. Після протезування клапанів серця вагітність протипоказана.

У виборі оптимальної тактики ведення вагітності у вагітних з вадами серця повинні брати участь акушер-гінеколог і терапевт. Незалежно від стану хвору з пороком серця необхідно протягом вагітності госпіталізувати в плановому порядку не менше 3 разів. Перша госпіталізація здійснюється в 8-10 тижнів вагітності для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість збереження вагітності, друга - в 26 -32 тижнів вагітності (період найбільшої гемодинамической навантаження на серце), третя - за 3 тижні до передбачуваного терміну пологів (приблизно в 37 тижнів) для підготовки до пологів і вироблення тактики розродження. При появі ознак декомпенсації хвора повинна бути терміново госпіталізована при будь-якому терміні вагітності.

У стаціонарі проводять комплекс заходів, що включає гігієнічний режим, лікувальне харчування, лікувальну фізкультуру, психопрофилактическую підготовку до пологів, оксигенотерапію. Лікарське лікування визначається станом хворої. За свідченнями застосовують серцево-судинні, протиревматичні, гіпосенсибілізуючі, сечогінні засоби і антикоагулянти.

Гіпертонічна хвороба. Розпізнавання гіпертонічної хвороби не становить труднощів, якщо вона виникла до вагітності. Діагноз гіпертонічної хвороби під час вагітності грунтується на наступних ознаках: АТ вище 140/90 мм рт. ст. в ранні терміни (до 16 тижнів) вагітності та збереження підвищеного артеріального тиску в другій половині вагітності при відсутності інших симптомів, характерних для пізнього токсикозу вагітних (набряки, протеїнурія і ін.). Вирішення питання про збереження вагітності залежить від стадії захворювання: при I стадії гіпертонічної хвороби вагітність і пологи можуть протікати нормально, при II А стадії вагітність може бути збережена тільки при наполегливому бажанні жінки, в цьому випадку хвора потребує систематичному спостереженні і лікуванні, а при погіршенні стану - в достроковому перериванні вагітності. При IIБ і III стадіях захворювання вагітність необхідно перервати за медичними показаннями. Перебіг вагітності при гіпертонічній хворобі, як правило, ускладнюється недонашивание, виникненням пізнього токсикозу вагітних, нерідко передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти, мертвонародження.

При загостренні гіпертонічної хвороби, можливе при будь-якому терміні вагітності, відзначаються погіршення загального стану хворої, посилення головних болів, значне підвищення артеріального тиску, зміни очного дна. Можливий розвиток гіпертонічного кризу, який необхідно відрізняти від прееклампсії, що виникає зазвичай на тлі нефропатії вагітних.

Артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск не перевищує 100, а діастолічний - 60 мм рт. Ст.). Розрізняють гостру і хронічну артеріальну гіпотензію. Гостра спостерігається при гострій серцево-судинної або судинної недостатності (наприклад, при непритомності, колапсі, шоці). Хронічна артеріальна гіпотензія буває фізіологічної і патологічної. При фізіологічної гіпотензії скарги відсутні, працездатність жінки збережена. При патологічної артеріальної гіпотензії відзначаються слабкість, пітливість, швидка стомлюваність, запаморочення , серцебиття, значне зниження артеріального тиску. Вагітність часто ускладнюється ранніми токсикозами, передчасними пологами, слабкістю родової діяльності, гіпоксією плода. Вагітні з АТ нижче 100/60 мм рт. ст. повинні перебувати під систематичним спостереженням акушера-гінеколога і терапевта. Вагітні з фізіологічної артеріальноюгіпотензією в лікуванні не потребують. При патологічної артеріальної гіпотензії проводять лікування основного захворювання, призначають загальнозміцнювальну терапію, лікувальну фізкультуру, засоби, що стимулюють діяльність ЦНС.

Анемії у вагітних спостерігаються досить часто (до 30% випадків). Найбільш часто зустрічається залізодефіцитна анемія (70 - 95% всіх анемій вагітних), значно рідше фолиеводефицитная, гемолітичні і гипопластические анемії .

Відносна, або помилкова, анемія може виникати у вагітних внаслідок значного збільшення обсягу плазми крові в період вагітності; від істинної анемії вона відрізняється нормальним кольоровим показником і відсутністю морфологічних змін в еритроцитах.

Поява залізодефіцитної анемії пов'язано з підвищеною витратою заліза, необхідним для розвитку плаценти і плода. У здорових вагітних цей процес компенсується як екзогенних надходженням заліза (з харчовими продуктами), так і запасами заліза, депонованого в печінці. Виникненню залізодефіцитної анемії в період вагітності сприяють гастрит , холецистит , панкреатит , ентероколіт, глистяні інвазії, гіпотиреоз , що призводять до порушення засвоєння заліза в організмі жінки, а також часті пологи з коротким інтервалом між ними, тривала лактація , багатоплідна вагітність , передлежання плаценти .

Клінічна картина залізодефіцитної анемії у вагітних характеризується тими ж симптомами, що й у невагітних. Перебіг вагітності у жінок із залізодефіцитною анемією нерідко ускладнюється ранніми і пізніми токсикозами вагітних.

Лікування залізодефіцитної анемії у вагітних полягає в призначенні препаратів заліза. Необхідно висококалорійне харчування з переважанням білків і достатньою кількістю мікроелементів. Найбільше заліза міститься в м'ясі, печінці і воно легше засвоюється в порівнянні з залізом рослинного походження. У харчовий раціон хворих рекомендується включати 150 - 200 г відвареного м'яса або 100 г печінки (у вареному або смаженому вигляді) щодня. Переливання еритроцитної маси вагітним у зв'язку з небезпекою імунізації або трансфузійних ускладнень здійснюють тільки в разі тяжкої анемії або при термінової підготовки до пологів. Для запобігання хронічної гіпоксії і гіпотрофії плода, що розвиваються при залізодефіцитної анемії , призначають препарати, що покращують матково-плацентарний кровообіг (сигетин, теоникол, гепарин та ін.).

Пієлонефрит - найчастіше захворювання нирок у вагітних. Його виникнення обумовлено порушенням уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів і кровообігу в нирках в результаті вагітності, здавленням сечоводів зростаючою маткою, наявністю вогнища інфекції в організмі (ангіна, каріозні зуби, фурункульоз та ін.). Гострий пієлонефрит під час вагітності має типову картину, успішно піддається лікуванню і, як правило, не робить істотного впливу на перебіг вагітності. Хронічний пієлонефрит часто вперше діагностується під час вагітності і є, як правило, наслідком латентно поточного до вагітності пієлонефриту. Вагітність сприяє лрогрессірованію хвороби. Часто у вагітних розвиваються важкі форми пієлонефриту. При дослідженнях виявляються лейкоцитурія, протеїнурія, іноді мікрогематурія, бактеріурія, анемія. При хронічному пієлонефриті нерідко спостерігається невиношування вагітності .

Хворі на пієлонефрит повинні перебувати під ретельним наглядом акушера-гінеколога і нефролога. Якщо хронічний пієлонефрит у вагітних супроводжується артеріальною гіпертензією або нирковою недостатністю, показано переривання вагітності незалежно від її терміну. У дітей, народжених матерями з гострим і хронічним пієлонефритом, нерідко відзначаються ознаки внутрішньоутробної гіпотрофії.

Гломерулонефрит. У вагітних зустрічається гострий і хронічний гломерулонефрит . При гострому гломерулонефриті часто спостерігаються передчасні пологи , антенатальна загибель плода; рекомендується переривання вагітності.

Хронічний гломерулонефрит у вагітних частіше протікає в латентній формі, рідше зустрічається гіпертонічна, нефротична і сметанний форми. Перебіг вагітності може ускладнюватися пізнім токсикозом, передчасними пологами, гіпоксією плода, загрозою його загибелі. Вагітність може бути збережена при латентній формі гломерулонефриту, яка характеризується незначною протеїнурією, непостійній гематурією, циліндрурія. Протягом всієї вагітності хворі повинні перебувати під суворим наглядом лікаря акушера-гінеколога і нефролога. Лікування симптоматичне. При нефротической формі з непорушеною функцією нирок можливе збереження вагітності при ретельному спостереженні і лікуванні в умовах спеціалізованого стаціонару. При гіпертонічній і змішаній формах хронічного гломерулонефриту вагітність протипоказана.

Бронхіальна астма . Під час вагітності перебіг бронхіальної астми може бути різним. В одних випадках напади слабшають і навіть зникають, в інших - захворювання набуває більш важкий перебіг. Рідко бронхіальна астма проявляється лише під час вагітності (астма вагітних). При цьому вагітність і пологи можуть протікати без особливих ускладнень. Лікування симптоматичне. Хворим з довгостроково протікає на бронхіальну астму при повторюваних важких нападах і ознаках легенево-серцевої недостатності вагітність протипоказана і підлягає перериванню в ранні терміни.

Гастрит (гострий і хронічний) при неускладненій течії не робить негативного впливу на розвиток вагітності і її результат. Лікування гострого та хронічного гастриту у вагітних не відрізняється від загальноприйнятого.

Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Вагітність надає зазвичай сприятливий вплив на перебіг виразкової хвороби. Ускладнення виразкової хвороби (кровотечі, перфорація виразки) під час вагітності зустрічаються рідко. Вони можуть виникати перед пологами, під час пологів, в ранньому післяпологовому періоді. Тому жінкам, які страждають на виразкову хворобу, за 2 - 3 тижні до пологів і відразу ж після пологів необхідно проводити курси профілактичного лікування.

Апендицит. Особливістю апендициту у вагітних є швидке прогресування запального процесу в черевній порожнині, обумовлене зміною положення в ній органів у зв'язку з вагітністю. Діагностика утруднена, так як аналогічна клінічна картина і зміни гемограми можуть спостерігатися при апоплексії яєчника, перекрут пухлини яєчника, холециститі і інших захворюваннях. Обов'язкова консультація хірурга і динамічне (кожні 2 -3 ч) спостереження за хворою. Лікування хірургічне. Після апендектомії вагітність не порушується.

Холецистит і жовчнокам'яна хвороба . Вагітність може провокувати розвиток холециститу і жовчнокам'яної хвороби в зв'язку з нерідко виникає у вагітних дискінезією жовчних шляхів, утрудненням відтоку крові, гіперхолестеринемією. Клінічні ознаки захворювань, діагностика та лікування під час вагітності особливостей не мають. Прогноз вагітності та пологів щодосприятливий.

Цукровий діабет може вперше проявитися під час вагітності. Вагітність на тлі цукрового діабету нерідко ускладнюється мимовільним абортом, передчасними пологами, пізнім токсикозом, мертвонародження.

Абсолютними протипоказаннями до вагітності є важкі форми цукрового діабету (інсулін залежна форма), особливо ускладнені діабетичним гломерулонефрит або ретинопатію, захворювання на цукровий діабет обох подружжя (можливість спадкової форми цукрового діабету та вроджених вад розвитку у дитини), поєднання цукрового діабету з іншими соматичними захворюваннями. У таких випадках в жіночій консультації при ранніх термінах вагітності необхідно попередити хвору про можливі ускладнення і запропонувати переривання вагітності. У разі відмови жінки від переривання необхідна термінова госпіталізація для всебічного обстеження (включаючи консультацію ендокринолога) і вибору оптимального лікування. Надалі хвора повинна перебувати під постійним наглядом акушера-гінеколога і ендокринолога. Показана допологова госпіталізація не пізніш 32 тижнів вагітності для обстеження і вирішення питання про вибір способу розродження. У хворих на цукровий діабет часто відзначаються великий плід і багатоводдя.

Туберкульоз. Збереження вагітності (за умови систематичного спостереження і лікування в умовах стаціонару) можливо у більшості хворих на туберкульоз. Прогноз вагітності та пологів в умовах спеціалізованої допомоги як для матері, так і для плода відносно сприятливий. Лікування специфічне (антибактеріальний). Переривання вагітності показано при фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів, активній формі кістково-суглобового туберкульозу та двосторонньому туберкульозі нирок. Слід пам'ятати, що переривати вагітність при цих формах туберкульозу необхідно в терміни до 12 тижнів, так як переривання се в більш пізні терміни сприяє прогресуванню туберкульозного процесу.

Вірусний гепатит . При вагітності можуть зустрічатися дві найбільш поширені форми гепатиту - гепатит А і гепатит В (див. Гепатити вірусні). Клінічний перебіг гепатиту А при вагітності не має будь-яких особливостей. Диференціальний діагноз цієї форми гепатиту в I триместрі вагітності слід проводити з раннім токсикозом вагітних, який також може проявлятися зниженням апетиту, блювотою, відчуттям важкості в епігастральній ділянці. При гепатиті А перераховані симптоми спостерігаються, як правило, не більше тижня, вагітна зазвичай не втрачає маси тіла, відзначаються підвищення температури тіла (нерідко озноб), збільшення печінки і селезінки, підвищення активності трансаміназ, що виявляється при дослідженні крові. Прогноз для вагітної і плода сприятливий. Лікування симптоматичне.

Гепатит В у вагітних протікає так само, як зазвичай. Захворювання небезпечне для життя вагітної в зв'язку з можливістю виникнення печінкової недостатності і енцефалопатії. Вагітність може ускладнюватися самовільним викиднем, передчасними пологами, антенатальної загибеллю плоду. У гострій стадії можливе інфікування плода. Хвора повинна бути госпіталізована в інфекційну лікарню, де є спеціальні бокси для вагітних. У важких випадках роблять штучне переривання вагітності після ліквідації гострих проявів хвороби. Переривання вагітності в гострій стадії хвороби не рекомендується, так як погіршує стан хворої.

Пороки розвитку внутрішніх статевих органів. Вагітність можлива при таких вадах розвитку внутрішніх статевих органів, як поздовжня перегородка піхви, подвоєння матки і піхви, сідлоподібна матка, дворога і однорога матка. Вкрай рідко вагітність виникає в рудиментарному (замкнутому) розі матки.

Ерозія шийки матки. Симптоматика і діагностика ерозії шийки матки у вагітних такі ж, як і поза вагітності. Вагітні з ерозією шийки матки повинні перебувати під наглядом гінеколога. Проводять санацію піхви, шийку матки обробляють маслом обліпихи, 1% емульсією синтоміцину. Припалюючу кошти, діатермокоагуляція не показані. Вагітність і пологи , як правило, протікають без ускладнень.

Поліп шийки матки може бути причиною кров'янистих виділень з піхви у вагітної. Діагностика поліпа шийки матки не становить труднощів: при огляді шийки матки в дзеркалах видно виступаючий з каналу шийки матки поліп яскраво-червоного кольору. Акушерка при виявленні поліпа повинна взяти зішкріб з його поверхні для цитологічного дослідження і направити хвору до акушера-гінеколога для проведення кольпоскопії. Кровоточить поліп у вагітної підлягає видаленню (в стаціонарі) і обов'язкового гістологічного дослідження. Перебіг вагітності і пологів, як правило, не порушується.

Рак шийки матки у вагітних зустрічається рідко. Вагітність може наступити на тлі раку шийки матки і сприяє швидшому його розвитку. Перші прояви раку шийки матки такі ж, як і поза вагітності: білі , кровотечі. При виявленні цих ознак показані огляд шийки матки в дзеркалах і піхвової-брюшностеночное дослідження. Акушерка повинна взяти мазок-зішкріб з поверхні шийки матки для цитологічного дослідження, направити вагітну до акушера-гінеколога для кольпоскопії і біопсії підозрілої ділянки тканини. При підтвердженні діагнозу вагітну негайно направляють в стаціонар для переривання вагітності і відповідного лікування.

Міома матки є однією з найбільш поширених пухлин. При вагітності відзначається зростання міоматозних вузлів, вони розм'якшуються, стають рухливими.

При міомі матки діагностика вагітності ранніх строків нерідко буває утруднена, але можлива при використанні імунологічних методів, виявленні хоріонічного гонадотропіну в сечі і ультразвуковому скануванні.

При міомі матки у вагітних часто виникають загроза переривання вагітності, самовільний викидень, можливі обмеження міоматозного вузла, порушення функції суміжних органів і ін.

Прогноз вагітності та пологів при міомі матки багато в чому залежить від розташування, величини вузлів міоми і локалізації плаценти по відношенню до них. Так, мимовільні аборти частіше спостерігаються при субмукозній розташуванні вузлів і при локалізації плаценти на міоматозний вузлі. У разі субсерозного або міжм'язового розташування вузлів, як правило, можливо доношування вагітності.

Питання про збереження вагітності вирішується індивідуально з урахуванням віку хворої, тривалості захворювання, величини і локалізації міоматозних вузлів, наявності супутніх захворювань. Вагітність протипоказана при великих вихідних розмірах міоми матки, швидкому зростанні пухлини (як поза, так і під час вагітності), при розташуванні міоматозного вузла в області шийки матки. Високий ступінь ризику спостерігається у первісток у віці 35 років і старше, при субмукозній і міжм'язової розташуванні міоматозного вузла (особливо, якщо пухлина росте в бік порожнини матки), при наявності ознак порушення кровообігу в вузлі.

Вагітні жінки з міомою матки повинні систематично спостерігатися акушером-гінекологом. У разі виникнення ускладнень (загроза переривання вагітності та ін.) Показана термінова госпіталізація при будь-якому терміні вагітності для вирішення питання про доцільність її збереження. Всі вагітні з міомою матки повинні бути госпіталізовані за 3 - 4 тижні до пологів для вирішення питання про тактику ведення пологів.

Пухлини яєчників. Діагностика пухлин яєчників в першій половині вагітності не становить труднощів особливо при ультразвуковому дослідженні. У другій половині вагітності діагностика утруднена через великі розмірів матки. Вагітність може ускладнюватися перекрутив ніжки пухлини , її некрозом в результаті здавлення вагітної маткою. При зміщенні матки швидкозростаючою пухлиною яєчника можливо неправильне положення плода. Лікування пухлин яєчника оперативне, проводиться при будь-якому терміні вагітності. Загроза переривання вагітності 'після операції невелика. Якщо під час гістологічного дослідження пухлини виявляють ознаки злоякісності, показано переривання вагітності (при будь-якому терміні) і відповідне лікування.

Вплив нікотину та алкоголю на плід. Нікотин - одна з основних токсичних компонентів тютюнового диму - має виражену судинозвужувальну дію і надає завдяки цьому негативний вплив на процеси кровообігу в матці і плаценті. У інтенсивно палять (20 сигарет в день) вагітність часто закінчується мимовільними абортами. Нікотин швидко переходить через плаценту і гальмує процеси, пов'язані зі збільшенням маси плоду (розвивається його гіпотрофія). У курців під час вагітності жінок діти народжуються з низькою оцінкою за шкалою Апгар, а відставання маси тіла при доношеною вагітності може досягати 300 г і більше; дефіцит маси тіла зберігається протягом 1-го року життя дитини. Тому куріння під час вагітності має бути заборонено.

При систематичному вживанні алкогольних напоїв під час вагітності може виникати алкогольний синдром плода, який характеризується множинними аномаліями розвитку, а також порушеннями фізичного та психічного розвитку дитини. Синдром проявляється порушеннями розвитку та діяльності ЦНС; уповільненням зростання; характерними аномаліями лицьового черепа; вадами розвитку внутрішніх органів, кінцівок та ін.

Спостерігаються мікроцефалія, порушення інтелекту, мають прогресуючий характер. Затримка росту починається ще в період внутрішньоутробного життя і стає особливо помітною після народження дитини. Часто зустрічаються вроджені пороки серця , неправильний розвиток верхніх і нижніх кінцівок. Перинатальна смертність при алкогольному синдромі плоду висока. При виникненні вагітності у осіб, які страждають на хронічний алкоголізм, необхідно ставити питання про її переривання.

Вплив на плід іонізуючого випромінювання. Ембріон і плід людини мають дуже високу чутливість до дії іонізуючого випромінювання. Порушення ембріогенезу при променевих впливах залежать від стадії внутрішньоутробного розвитку і дози випромінювання. Опромінення в предимплантацібнном періоді викликає внутрішньоутробну загибель зародків (ембріотоксичну дію). Вплив іонізуючого випромінювання в період органогенезу і плацентації призводить до пороків розвитку плода; в цей період також високий відсоток загибелі ембріонів. Найбільшою радиочувствительностью мають ЦНС, органи зору і кровотворна система плоду. При променевих впливах в період після 10-12 тижнів зазвичай спостерігаються загальна затримка розвитку плода і виникнення типових симптомів променевої хвороби, властивих дорослому організму.

У зв'язку з особливо високою радиочувствительностью ембріона ранніх стадій розвитку необхідно проявляти дуже велику обережність при призначенні жінкам лікувальних і діагностичних процедур, пов'язаних з використанням внутрішнього і зовнішнього опромінення. У перші 2-3 міс вагітності необхідно повністю відмовитися від будь-яких рентгенологічних досліджень, особливо пов'язаних з опроміненням малого таза. У більш пізні терміни вагітності рентгенологічні дослідження при наявності суворих показань допустимі, проте необхідно завжди прагнути замінити рентгенологічні дослідження ультразвуковими.