холецистит

Холецистит - гостре неспецифічне запалення жовчного міхура, майже завжди обумовлене жовчнокам'яну хворобу і в більшості випадків розвивається після закупорки протоки каменем.

Запалення стінки жовчного міхура може розвинутися в результаті:

1) механічного роздратування при закупорці каменем протоки міхура;

2) артеріальної оклюзії (тромбозу) міхурово артерії і ішемії жовчного міхура; 3) впливу хімічних факторів (зміна складу жовчі, занедбаність в міхур ферментів підшлункової залози при гострому деструктивному панкреатиті); 4) бактеріального запалення (кишкова паличка, клебсієла, стрептококи, стафілококи і ін.) З висхідним або низхідним шляхом інфікування.

Клінічна картина. Гострий холецистит зазвичай починається як печінкова колька , причому 2/3 пацієнтів вже переживали подібні відчуття раніше. Через 2-3 години після прийому рясної і жирної їжі - жирного м'яса, сала, тістечок, здобного тіста, яєць - раптово з'являється дуже сильна, болісна біль в епігастрії та правому підребер'ї, з іррадіацією вгору, в праве плече, в шию і назад під праву лопатку. Під час нападу коліки хворі неспокійні, голосно стогнуть, іноді кричать, що не лежать в одному положенні, кидаються в ліжку. Больовий напад зазвичай супроводжується нудотою і частою блювотою (іноді - з домішкою жовчі) рефлекторного походження.

Об'єктивно виявляються обкладений язик, деякий здуття живота і відставання його при диханні в правому підребер'ї, різка болючість при пальпації в точці жовчного міхура, обмежене мимовільне напруження м'язів у правому підребер'ї. Виявляються позитивні френікус-симптом (болючість при натисканні між ніжками грудино-ключічнососцевідной м'язи), симптом Ортнера (різка болючість при постукуванні по правій реберної дузі) і Мерфі (симптом перерваного вдиху - посилення хворобливості при пальпації правого підребер'я в момент глибокого вдиху або при кашлі) . Обережне і уважне обстеження часто дозволяє, незважаючи на захисне напруження м'язів, пальпувати дно напруженого, різко болючого жовчного міхура. При подальшому прогресуванні запального процесу відзначаються явища місцевого перитоніту, викликані перфорацією міхура або поширенням інфекції через стінку жовчного міхура без видимої перфорації. Однак на відміну від інших місцевих запальних процесів у черевній порожнині гострий холецистит навіть при різко виражених запальних і деструктивних змінах в стінці міхура іноді протікає без місцевих симптомів подразнення очеревини. Це обумовлено прикриттям запального вогнища печінкою, окутиваніе його сальником. Симптом Щоткіна - Блюмберга може іноді з'явитися тільки при перфорації жовчного міхура, при прориві сформованого околопузирного гнійника. Тривалий больовий напад, що супроводжується підвищенням температури і обмеженим напругою м'язів в правому підребер'ї, завжди повинен змусити подумати про розвиток глибоких запальних змін в жовчному міхурі.

На початку захворювання відзначається субфебрилітет, невелика тахікардія (до 100 ударів в хвилину), помірний лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Іноді слідом за нападом печінкової коліки з'являється жовтяничне забарвлення шкіри та склер. Як правило, це ускладнення свідчить про закупорці загальної жовчної протоки каменем, рідше обумовлено запальним набуханням стінки протоки. Розвивається типова картина механічної жовтяниці, сеча стає темною, пінистої, кал знебарвленим, з'являється завзятий свербіж шкіри, позбавляє хворого сну, на шкірі - розчухи. Найчастіше свербіж стає основною скаргою хворих.

У типових випадках, під впливом лікування або мимовільно міхуровопротока деблокується, відтік жовчі з міхура відновлюється, протягом 2 - 3 днів симптоми спадають і протягом тижня зникають повністю. Зберігається висока лихоманка з ознобами, лейкоцитоз , симптоми подразнення очеревини або кишкової непрохідності вимагають виключення розвитку таких ускладнень як емпієма , гангрена , перфорація жовчного міхура, які вимагають негайного хірургічного втручання.

Таким чином, діагноз гострого холециститу ґрунтується на поєднанні наступних ознак: анамнестичні дані (наявність в минулому нападоподібний болю в правому підребер'ї з короткочасними або. Тривалими жовтяниці), раптова поява болю в правому підребер'ї, гарячковий стан, лейкоцитоз (10 000-15 000 в 1 мкл) із зсувом формули вліво. Діагноз підтверджується при екстреному ультразвуковому обстеженні (визначення конкрементів, набряку стінки жовчного міхура). Певну інформацію може дати рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити відставання правого купола діафрагми при диханні, пневматоз печінкового кута ободової кишки (прояв паралітичної непрохідності на тлі гострого запального процесу в черевній порожнині), іноді в жовчному міхурі виявляються камені (в разі великого вмісту в них билирубината кальцію ).

Лікування. Тривалі болі в правому підребер'ї, підвищення температури, поява м'язової захисту у правому підребер'ї повинні бути розцінені як прояв гострого холециститу, такі хворі потребують екстреної госпіталізації в хірургічне відділення. Як невідкладної терапії можливе використання спазмолітиків, введення наркотичних анальгетиків в цьому випадку недоцільно, оскільки затушовує клінічну картину. Консервативна терапія в умовах стаціонару включає дієту (стіл № 5), холод на живіт, спазмолітики, дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію. У випадках, коли консервативне лікування неефективне, показано оперативне лікування - холецистектомія.