ТУБЕРКУЛЬОЗ

ТУБЕРКУЛЬОЗ - хронічна інфекційна хвороба, що викликається мікобактеріями туберкульозу. Найчастіше зустрічається туберкульоз органів дихання; серед позалегеневих уражень переважає туберкульоз органів сечостатевої системи, очей, периферичних лімфатичних вузлів, кісток і суглобів.

Збудником туберкульозу у людини є переважно мікобактерії людського виду (рідше бичачого й зовсім рідко - пташиного), досить стійкі до впливу чинників навколишнього середовища. Під впливом різних факторів мікобактерії туберкульозу здатні перетворюватися в ультрамелкие фільтрівні частки і в гігантські гіллясті форми. Потрапляючи в сприятливі умови, мікобактерії туберкульозу знову можуть купувати типову форму. Найчастіше збудники туберкульозу потрапляють в організм через органи дихання (повітряно-крапельним або повітряно-пиловим шляхом), рідше - через шлунково-кишковий тракт і ушкоджену шкіру. Основним джерелом інфікування є хворі люди (як правило, хворі на туберкульоз легень, в мокроті яких містяться мікобактерії), що виділяють мікобактерії туберкульозу, а також хворі на туберкульоз тварини, головним чином велику рогату худобу, кури. Хворі тварини виділяють мікобактерії з молоком, мокротинням, калом, сечею. Зараження може відбуватися при вживанні в їжу отриманих від хворих тварин і птахів молока, м'яса, яєць. Найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні хворі на туберкульоз люди з рясним постійним бактеріовиділенням. Один такий хворий, що не дотримується правил особистої гігієни, здатний за рік інфікувати до 10-12 чоловік. При мізерному мінливому бактеріовиділення небезпеку зараження туберкульозом існує тільки в умовах тісного контакту з хворим.

Патогенез захворювання складний і залежить від різноманіття умов, в яких відбувається взаємодія збудника інфекції і організму. Інфікування мікобактеріями туберкульозу далеко не завжди викликає розвиток туберкульозного процесу. Провідну роль у виникненні туберкульозу відіграють несприятливі умови життя, а також зниження опірності організму. У розвитку туберкульозу виділяють первинний і вторинний періоди, які протікають в умовах різної реактивності організму.

Для первинного туберкульозу характерна висока чутливість тканин до мікобактерій і їх токсинів. У зоні проникнення мікобактерії туберкульозу в організм (органи дихання, шлунково-кишковий тракт, шкіра) може виникнути запальний осередок, або первинний афект. У відповідь на його освіту в зв'язку з сенсибілізацією організму розвивається специфічний процес по ходу лімфатичних судин і в регіонарних лімфатичних вузлах з формуванням первинного комплексу. Він частіше виявляється в легких і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. З перших днів проникнення в організм мікобактерії туберкульозу спостерігається бактеріємія і зростає активність імунної системи, спрямована на руйнування збудника хвороби. У процесі формування вогнищ первинного туберкульозу може спостерігатися лімфогенна і Гематогенна диссеминация з утворенням туберкульозних вогнищ в різних органах - легких, кістках, нирках та ін. Загоєння вогнищ первинного туберкульозу супроводжується імунної перебудовою організму, придбанням імунітету. При зниженні імунітету (в підлітковому або літньому віці, на тлі стресу, алкоголізму, лікування глюкокортикостероїдами, при зараженні ВІЛ-інфекцією або розвитку цукрового діабету) ці осередки можуть активізуватися і прогресувати - настає вторинний період туберкульозу.

Клінічні прояви туберкульозу різноманітні. Найчастіше відзначається поступово наростаюче хронічний перебіг захворювання, причому протягом деякого часу воно протікає непомітно для хворого і оточуючих. Характерний синдром загальної інтоксикації різного ступеня вираженості. Він обумовлений розмноженням мікобактерії і їх диссеминацией; проявляється підвищенням температури тіла, слабкістю, зниженням працездатності, пітливістю, тахікардією, погіршенням апетиту, схудненням, іноді психічними розладами. Місцеві симптоми залежать від локалізації ураження. Так, при туберкульозі легень хворих турбує кашель з відділенням жовтуватою або зеленуватою мокротиння (в пізніх стадіях захворювання з'являється кровохаркання), задишка . За інтенсивністю локальних змін можна виділити обмежені вогнищеві зміни (так звані малі форми туберкульозу), при яких активність туберкульозного процесу може бути доведена або відкинута тільки після тривалого спостереження, а іноді і пробного лікування протитуберкульозними засобами; поширені зміни без деструкції, в тому числі з ураженням декількох органів; прогресуючий деструктивний процес.

Діагноз. У виявленні туберкульозу важливу роль відіграють профілактичні огляди. Для виявлення туберкульозу органів дихання використовується флюорографія грудної клітини, дітям проводять туберкуліном-діагностику. Можливий діагноз туберкульозу встановлюють на підставі клінічних проявів; діагноз підтверджують при виявленні мікобактерій туберкульозу в мокроті, сечі, виділеннях свища, промивних водах бронхів і ін. або під час гістологічного дослідження біоптату ураженого органу. Рентгенологічний метод дослідження є одним з основних при діагностиці туберкульозу органів дихання, а також туберкульозу кісток і суглобів, органів сечостатевої системи. Він дозволяє визначити локалізацію, протяжність процесу, характер морфологічних змін.

Бактеріологічне дослідження спрямоване на виділення збудника інфекції з мокротиння, сечі, виділень свища і ін. При відсутності мокроти можна досліджувати промивні води бронхів, шлунка. Бактеріологічне дослідження включає бактериоскопический, культуральний методи, а також біологічну пробу. Культуральні методи виявлення мікобактерій туберкульозу мають велику чутливість, вони дають можливість отримати чисту культуру мікобактерій, ідентифікувати її, а також визначити чутливість до лікарських засобів. Найбільш чутливим методом виявлення мікобактерій туберкульозу є біологічна проба - зараження патологічним матеріалом морських свинок. Туберкульозні зміни в органах морської свинки можуть бути виявлені при вмісті в 1 мл матеріалу одиничних мікобактерій.

Туберкулінодіагностика заснована на застосуванні шкірних туберкулінових проб. Вона дозволяє виявити інфікованість організму мікобактеріями туберкульозу, а також вивчити реактивність організму інфікованих або вакцинованих осіб. Туберкулін - біологічно активний препарат, отриманий з фільтратів культури мікобактерій туберкульозу. Найчастіше застосовують внутрішньошкірну і нашкірну туберкулінові проби. Основним методом туберкулінодіагностики є більш чутлива внутрішньошкірна проба Манту, яку проводять з очищеним туберкуліном (ППД-Л) у стандартному розведенні в кількості 2 туберкулінових одиниць (ТО). Нашкірних туберкулінова проба (проба Пірке) проводиться шляхом нанесення на внутрішню поверхню передпліччя краплі 100% туберкуліну з подальшою скарифікацію. Для уточнення характеру чутливості до туберкуліну застосовують також скарифікаційну градуированную пробу з туберкуліном в різних розведеннях.

Реакція на туберкулін вважається негативною при відсутності інфільтрату або гіперемії шкіри через 48 - 72 год, сумнівною - при утворенні папули діаметром 2 -4 мм або наявності тільки гіперемії. Позитивною вважається проба при формуванні папули діаметром 5 мм і більше. У випадках виникнення інфільтрату діаметром 17 мм і більше реакція вважається гиперергической. Негативна реакція спостерігається у здорових невакцинованих і неінфікованих осіб, а також у хворих з важким поширеним туберкульозним процесом при зниженому імунітеті. У осіб похилого і старечого віку позитивна реакція на туберкулін може з'являтися пізніше (через 72 - 96 год), папули мають невеликі розміри, що оточує їх зона не гіперемована, рідкісні гіперергічні реакції.

Результати клінічних аналізів крові (наприклад, збільшена ШОЕ, лейкоцитоз , зсув лейкоцитарної формули вліво, іноді лімфопенія, моноцитоз) і сечі (наприклад, протеїнурія, циліндрурія та ін.), Як правило, не дозволяють виявити специфічні для туберкульозу ознаки, однак в поєднанні з іншими даними вони грають важливу роль у встановленні діагнозу та спостереженні за динамікою процесу в ході лікування.

У сумнівних випадках проводять додаткове дослідження, що включає повторне дослідження з метою виявлення мікобактерій туберкульозу в мокроті, промивних водах бронхів, виділеннях свища, сечі методом біологічної проби; томографію легень і середостіння; різні імунологічні, а також інструментальні дослідження (оглядова бронхоскопія з біопсією слизової оболонки бронхів і легеневої тканини, пункція периферичних лімфатичних вузлів). Велике значення, особливо при позалегеневий локалізації процесу, має поглиблена туберкулінодіагностика. З цією метою застосовують більш чутливу пробу Коха з підшкірним введенням від 10 до 50 ТО ППД-Л (дітям пробу Коха проводять лише при негативній реакції Манту). При постановці проби Коха враховують місцеву (в області введення туберкуліну), осередкову (в області вогнища специфічного запалення) і загальну реакцію організму, включаючи зміни в крові.

Лікування. Основною метою лікування хворих на туберкульоз є стійке загоєння туберкульозних вогнищ в уражених органах і повна ліквідація всіх клінічних проявів захворювання (клінічне одужання). Ефективність лікування туберкульозу, виявленого на ранніх етапах (навіть при деструктивних формах), значно вище, ніж при запущеному процесі. Лікування повинно бути тривалим. У середньому при успішній терапії лікування настає через 1 рік, іноді через 2 - 3 роки і більше. Лікування, як правило, починається в стаціонарі. Після досягнення клініко-рентгенологічного ефекту (припинення бацілловиделеніе, загоєння вогнищ деструкції) хворих направляють в санаторії (місцеві і кліматичні). Закінчують лікування в амбулаторних умовах.

Лікування має бути комплексним. Основним його компонентом є хіміотерапія, при проведенні якої велике значення має правильний вибір антибактеріальних препаратів і їх комбінації, оптимальної добової дози, кратності та способу введення, тривалості лікування. На першому етапі проводять інтенсивну хіміотерапію з метою придушення розмноження мікобактерій, зменшення їх кількості. Так, при деструктивних і поширених процесах ефективне застосування комбінації з трьох препаратів з обов'язковим включенням ізоніазиду і рифампіцину. Передчасне припинення хіміотерапії може призвести до загострення туберкульозного процесу. Важливим завданням є забезпечення регулярного прийому хворим призначених препаратів протягом усього періоду лікування. Тому в лікарняних і санаторних умовах, а по можливості і при амбулаторному лікуванні прийом призначених препаратів повинен здійснюватися в присутності медперсоналу.

У тих випадках, коли консервативне лікування не дає змоги досягти клінічноголікування, вдаються до оперативного лікування. Оперативне лікування застосовується при кавернозної формі туберкульозу органів дихання, а також при ряді ускладнень і наслідки перенесеного туберкульозу. Найбільшого поширення набула економна резекція легенів з повним або частковим видаленням одного або декількох легеневих сегментів.

У лікувань хворого на туберкульоз велике значення мають режим і харчування. Повний спокій показаний лише при важкому стані хворого, наприклад після операції, при кровохаркання. По. міру зменшення інтоксикації в режим включають тренують фактори (прогулянки, лікувальну фізкультуру, трудотерапию). Харчування хворого повинне бути висококалорійним, їжа легкозасвоюваній з високим вмістом білка і вітамінів, особливо С і групи В. Санаторно-курортне лікування показано, як правило, в період зворотного розвитку процесу. Сприятливі кліматичні чинники, бальнеотерапія надають стимулюючу дію і сприяють припиненню процесу. Хворих направляють на приморські, горноклиматические курорти, в санаторії, розташовані в лісостеповій, а також в місцевій климатогеографических зоні.

Прогноз. У більшості хворих під впливом лікування ліквідуються ознаки хвороби. При цьому повністю зникають або значно зменшуються запальні і деструктивні зміни в органах. Залишкові зміни можуть зовсім відсутні, або на місці туберкульозного процесу залишаються рубці, фіброз, поодинокі або множинні осередки. В останніх мікобактерії туберкульозу можуть перебувати в пасивному стані і в сприятливих для них умовах почати розмножуватися, викликаючи рецидив хвороби. У зв'язку з цим після досягнення клінічного лікування хворі повинні тривалий час перебувати під наглядом протитуберкульозного диспансеру. У більшості хворих, які перенесли туберкульоз, змінилася в процесі захворювання реактивність організму, як правило, не повертається до вихідного стану, і позитивна туберкулінова реакція зберігається. Похилий вік хворих, а також супутні захворювання, особливо цукровий діабет і хронічний алкоголізм , погіршують прогноз.

Профілактика. Санітарно-профілактичні заходи проводяться протитуберкульозними диспансерами спільно з установами загальної лікувальної мережі та центрами держсанепіднагляду. Об'єктом особливої ​​уваги протитуберкульозних диспансерів є хворі на відкриті форми туберкульозу, які виділяють мікобактерії, і навколишні їх особи. Під наглядом (протягом 1 року) знаходяться також особи, які контактували з хворими тваринами.

Значну частину вперше виявлених хворих на туберкульоз і хворих, що виділяють мікобактерії, становлять особи віком 60 років і старше. Контакт з ними, особливо внутрісімейний, вельми небезпечний, зокрема для дітей. Зараження оточуючих спостерігається в тих випадках, коли хворі не дотримуються правил особистої гігієни, не отримують повноцінного лікування, а особам, які проживають разом з хворим, не проводиться хіміопрофілактика. З огляду на недостатнє охоплення Осіб літнього і особливо старечого віку профілактичними оглядами, слід частіше проводити їх рентгенологічне обстеження при зверненні до лікувальних установ з приводу різних захворювань.

Комплекс профілактичних заходів в осередках включає проведення поточної і заключної дезінфекції, ізоляцію дітей від бактеріовиділювачів шляхом госпіталізації хворого або приміщення дітей в дитячі установи, вакцинацію новонароджених і ревакцинацію неінфікованих осіб, що контактують з хворими, їх регулярне обстеження і проведення їм хіміопрофілактики, гігієнічне виховання хворих і членів їх сімей, поліпшення житлово-побутових умов, лікування хворого в умовах стаціонару з подальшим амбулаторним проведенням контрольованої хіміотерапії.

Профілактичним заходом є також недопущення хворих, які є бактеріовиділювачів, до роботи в медичних дитячих установах, навчальних закладах, на підприємствах громадського харчування, харчової промисловості.

Специфічна профілактика спрямована на підвищення резистентності організму до туберкульозної інфекції шляхом активної імунізації (вакцинації та ревакцинації) БЦЖ або застосування протитуберкульозних засобів (хіміопрофілактика). Захворюваність на туберкульоз серед щеплених в 4 -10 разів нижче, ніж серед нещеплених. Туберкульоз у вакцинованих БЦЖ протікає більш доброякісно: у дітей, щеплених в період новонародженості, розвиток захворювання обмежується головним чином ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів .. Проводиться масова вакцинація новонароджених, а також ревакцинація клінічно здорових людей з негативною реакцією Манту. Вакцинацію і ревакцинацію призначають з урахуванням медичних протипоказань. Імунітет настає приблизно через 2 міс після введення вакцини. На цей термін необхідно ізолювати вакцинованих (особливо новонароджених) від хворих, що виділяють мікобактерії туберкульозу. ПРИЩЕПНИЙ імунітет різко слабшає через 5 - 7 років.

Важливу роль у попередженні туберкульозу у здорових осіб групи підвищеного ризику, особливо серед дітей та підлітків, грає хіміопрофілактика. Розрізняють два види хіміопрофілактики: первинну, яку проводять неінфікованим особам з негативною реакцією на туберкулін, що контактували з хворим на активний туберкульоз, і вторинну, що проводиться інфікованим особам. Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид протягом 3 міс.

Особливості туберкульозу у дітей. У дитячому віці переважно зустрічаються первинні форми туберкульозу, оскільки зараження відбувається в результаті першого зіткнення дитини з туберкульозною інфекцією. Мікобактерії туберкульозу, потрапляючи в організм, можуть деякий час не викликати локальних патологічних змін, але призводять до імунної перебудови і появи позитивної туберкулінової реакції (віраж туберкулінових реакцій). Проведення профілактичного лікування ізоніазидом в цей період попереджає захворювання у більшості дітей. Якщо хіміопрофілактика не проводиться, у дітей нерідко розвивається особлива, притаманна дитячому віку клінічна форма туберкульозу - туберкульозна інтоксикація (туберкульоз без певної локалізації процесу). Вона характеризується підвищеною стомлюваністю, зниженням апетиту, періодичним субфебрилитетом, збудливістю або, навпаки, млявістю. При обстеженні виявляється блідість шкіри, зниження тургору тканин і тонусу м'язів. Відзначаються збільшення до 5 - 6 мм в діаметрі периферичних лімфатичних вузлів, невелике збільшення печінки, іноді селезінки, зміни крові. Реакція Манту помірно або значно виражена. Діти з туберкульозною інтоксикацією підлягають лікуванню в стаціонарі або санаторії протягом 5 - 6 міс двома протитуберкульозними препаратами. Одужання можливо і без лікування, але часто (при зниженні резистентності організму) результатом туберкульозної інтоксикації стає локальна форма первинного туберкульозу.

Особливостями первинного туберкульозу у дітей є: схильність до залучення до запального процесу лімфатичної системи, а також до поширення збудників інфекції гематогенним шляхом, наявність великих перифокальних змін, часті реакції токсико-алергічної природи (наприклад, вузлувата еритема), а також висока здатність до загоєнню. Найбільш часто зустрічається формою первинного туберкульозу є туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У 1/3 хворих з цією локалізацією процесу діагностуються малі форми, які зазвичай виявляються при туберкулінодіагностиці у дітей з груп ризику, а також з туберкульозною інтоксикацією. При несвоєчасній діагностиці та пізньому початку лікування малих форм туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів часто розвиваються його виражені форми з ураженням легеневої тканини, що характеризуються значною інтоксикацією, виразною клініко-рентгенологічної симптоматикою.

У 20% дітей з вираженими формами первинного туберкульозу запальні зміни при повноцінному лікуванні повністю зникають через 6 - 8 міс. У решти формуються фіброзні зміни або кальцинати в лімфатичних вузлах і легеневому вогнищі, які в подальшому можуть стати джерелом загострення процесу. Пізня діагностика цих форм туберкульозу може привести до розвитку ателектазів, розпаду легеневої тканини, дисемінації процесу, ексудативному плевриту, які значно обтяжують перебіг та наслідки захворювання і вимагають тривалого лікування. Раннє виявлення туберкульозу у дітей дозволяє попередити розвиток його локальних і виражених форм. Основним методом раннього виявлення туберкульозу у дітей є щорічна туберкулінодіагностика, яка дозволяє виявити віраж туберкулінових реакцій або зміна чутливості до туберкуліну. Поряд з туберкулінодіагностикою дітям старше 12 років 1 раз на рік проводять рентгенологічне або флюорографічне обстеження.