Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії - гостра закупорка легеневого стовбура або гілок артеріальної системи легень тромбом, що утворився у венах великого кола кровообігу або в правій половині серця. Завжди є ускладненням якого-небудь захворювання або патологічного стану, що обумовлює підвищення активності системи згортання крові і тромбоутворення у венозній системі. Найбільш часто ембологенний тромбози локалізуються в магістральних венах нижніх кінцівок, венах таза та нижньої порожнистої вени (див. Тромбоз). Дуже небезпечні так звані флотирующие тромби ілеокавальном сегмента, пухко фіксовані до стінки судини. Рідше спостерігається тромбоемболія з правих відділів серця при ревматичних пороках, миготливої аритмії , бактеріальному септическом ендокардиті. Факторами, що призводять до тромбоемболії легеневої артерії, є операції на органах малого тазу і нижніх кінцівках, особливо в літньому віці; травми нижніх кінцівок; тривала катетеризація магістральних вен (великої підшкірної вени стегна, підключичної і ін.); тривалий постільний режим; серцева недостатність і порушення ритму серця; варикозне розширення вен нижніх кінцівок, поеттромбофлебітіческій синдром і ін.

Розрізняють тромбоемболію стовбура і головних гілок легеневої артерії (масивна тромбоемболія легеневої артерії), тромбоемболію часткових і сегментарних гілок і тромбоемболію дрібних гілок легеневих артерій. При закупорці великих артерій зменшується обсяг судинного русла легенів, виникає легенева гіпертензія і розвивається гостра правошлуночкова недостатність або настає зупинка серця (при тромбоемболії легеневого стовбура). Майже у 10% хворих в результаті ішемії ділянки легеневої тканини формується інфаркт легкого з результатом в інфарктну пневмонію в разі приєднання інфекції.

Клінічна картина. Перші симптоми тромбоемболії часто з'являються при напруженні, кашлі, швидкій зміні положення тіла. Характерно гострий початок: раптова задишка , не пов'язана з фізичним навантаженням, гостра біль в грудній клітці , страх смерті з руховим занепокоєнням хворого. Потім нерідко виникає сухий дратівливий кашель , кровохаркання (у 1/3 хворих частіше на 2 -3-ю добу), акроціаноз, рідше ціаноз , особливо верхньої половини тулуба: підвищується температура тіла (від субфебрильної до гектической протягом декількох годин або діб). Залежно від переважаючих симптомів виділяють кілька варіантів клінічного перебігу тромбоемболії. Блискавична форма призводить до раптової смерті; спостерігається при тромбоемболії легеневого стовбура. Синдром гострої дихальної недостатності проявляється різкою задишкою з частотою дихання 30 -60 в 1 хв, ціанозом, змінами в легенях, що імітують картину захворювання бронхолегеневої системи (обструктивного бронхіту, крупозноїпневмонії, спонтанного пневмотораксу, ексудативного плевриту). У ряду хворих розвивається синдром гострої бронхіальної обструкції і навіть астматичний статус, який не піддається лікуванню протиастматичними засобами. У той же час при тромбоемболії великих гілок легеневої артерії єдиною скаргою пацієнта може бути задишка при мізерної аускультативной симптоматиці. Синдром гострого легеневого серця характеризується раптової й тахікардією, падінням артеріального тиску аж до розвитку колапсу, швидким розширенням меж серця вправо, появою ритму галопу, систолічним шумом і акцентом II тону над легеневим стовбуром, іноді систолічним шумом біля основи мечоподібного відростка, акроцианозом, набуханням шийних вен. Абдоминальному синдрому властиві гострий біль у правому підребер'ї, парез кишечника, псевдопозитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга, Ортнера, блювота , наполеглива гикавка . Синдром гострої коронарної недостатності розвивається внаслідок рефлекторного спазму вінцевих (коронарних) артерій серця і протікає по типу нападу стенокардії З ознаками ішемії міокарда на ЕКГ. Церебральний синдром відрізняється короткочасним затьмаренням чи втратою свідомості, раптової м'язовою слабкістю, іноді клонічними судомами, появою вогнищевої неврологічної симптоматики і ознак набряку мозку.

Діагноз тромбоемболії може бути запідозрений на підставі клінічної картини (раптове виникнення кардіореспіраторний розладів у хворого з факторами ризику тромбоемболії); електрокардіографічних ознак гострого легеневого серця (високий загострений зубець Р у відведеннях II, III, AVF, глибокий зубець S в I стандартному відведенні, глибокий зубець Q в III відведенні, виникнення неповної блокади правої ніжки пучка Гіса); рентгенологічних ознак (високе стояння купола діафрагми, дисковидний ателектаз, повнокров'я одного з коренів легких або «обрубаний» корінь, інфільтрат або плевральнийвипіт). Для підтвердження діагнозу використовують перфузійні сцинтиграфію легенів, що дозволяє виявити трикутні ділянки зниження перфузії легень, а також ангиопульмонографию.

Лікування. Невідкладну терапію починають з введення хворому парентерально 1 мл 2% розчину промедолу або 1% розчину морфіну (при тахіпное, болях у грудях, в правому підребер'ї, кровохаркання) і 10 000 - 15 000 ОД гепарину. Після цього хворого терміново госпіталізують, забезпечуючи при транспортуванні максимальний спокій, інгаляції кисню. У стаціонарі проводять тромболітичну терапію стрептокіназою, урокіназою, призначають засоби, що перешкоджають агрегації тромбоцитів (реополіглюкін, ацетилсаліцилову кислоту, ксантинолу нікотинат, тиклид і ін.). Хірургічне лікування полягає в емболектоміі (видаленні емболу з легеневої артерії). Операцію проводять за життєвими показаннями.

Прогноз. Масивна тромбоемболія легеневої артерії завершується смертельним результатом. Підгострий перебіг (нерідко до декількох тижнів) відзначається при тромбоемболії пайових або сегментарних артерій і при своєчасному лікуванні може завершитися одужанням. Прогностично несприятливі стійке зниження артеріального тиску, гострі порушення серцевого ритму, виражена правожелудочковаянедостатність і прогресуючий дифузний ціаноз . При рецидивуючому перебігу, яке властиво в основному тромбоемболії дрібних артеріальних гілок, спостерігається повторне розвиток інфарктів легенів і поступове формування хронічного легеневого серця.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії полягає в попередженні і своєчасному лікуванні флеботромбозів і тромбофлебіту при підвищеному ризику їх розвитку (зокрема, у вагітних, хворих з венозним застоєм). Хворим в передопераційному і ранньому післяопераційному Періодах, а також особам, вимушеним тривалий час перебувати на строгому постільному режимі, проводять терапію антиагрегантами. Хірургічна профілактика полягає у своєчасній флебектоміі у хворих з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок і парціальної оклюзії магістральних вен (пликация нижньої порожнистої вени, установка зонтичного кава-фільтра) для затримки мігруючого тромбу при високому ризику тромбозів в системі нижньої порожнистої вени.