Тазове передлежання плоду

Тазове передлежання плоду - положення плода в матці, при яких предлежит, т. Е. Розташовується над входом в малий таз матері, тазовий кінець плода. Зустрічаються у 3-5% породіль. Прийнято розрізняти сідничне (згинальних тип) і ножне (розгинальний тип) передлежання. При чисто сідничному (неповному) передлежанні до входу в малий таз матері звернені сідниці плода, ніжки його зігнуті в тазостегнових суглобах, розігнуті в колінних суглобах і витягнуті уздовж тулуба. При змішаному сідничному (повному) передлежанні над входом в малий таз матері перебувають сідниці і стопи плода, ніжки зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах. При повному ножному передлежанні предлежат обидві стопи, при неповному - одна стопа. Часто зустрічається чисто сідничне передлежання, рідше - змішане сідничне і піхвах.

Однією з основних причин тазових передлежанні вважають зниження тонусу і збудливості матки, особливо її нижнього сегмента, що призводить до його розтягування. Сприяють тазового передлежання пороки розвитку і пухлини матки, вузький таз, мало- і багатоводдя, передлежання плаценти , вроджені аномалії розвитку плода, коротка пуповина.

Діагноз повинен бути встановлений не пізніше ніж на 29 - 30 тижнів вагітності. Він грунтується головним чином на даних ультразвукового дослідження, що дозволяє визначити не тільки передлежання, але і розміри плоду, виявити аномалії його розвитку, встановити локалізацію плаценти та ін. В разі сідничного передлежання плода при зовнішньому дослідженні над входом в малий таз пальпується велика, неправильної округлої форми , м'якої консистенції, небаллотірующая передлежачої частина плоду, яка без чітких меж переходить в тулуб плода (шийно-головний борозна плода не визначається). В області дна матки пальпується тверда, кругла, балотується частина плоду - голівка. Характерно високе стояння дна матки (у мечоподібного відростка грудини). Серцебиття плоду зазвичай вислуховується на рівні пупка або вище. При піхвовому дослідженні промацують м'яку об'ємну частину плода, при достатньому розкритті шийки матки - сідничні горби, задній отвір і крижі плода. Відповідно до положення крижів уточнюють позицію (ставлення спинки плода до правої або лівої сторони матки) і вид позиції плода (відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки.). При змішаному сідничному передлежанні під час вагінального дослідження поряд з сідницями плода визначаються його стопи, при ножному - тільки стопи.

Ведення вагітності. Вагітність при тазових передлежання протікає так само, як при головних. З метою переведення тазового передлежання до головного застосовували профілактичний зовнішній поворот плода на голівку, який виконували тільки в стаціонарі, на 35-36-му тижні вагітності. Під час операції можливі ускладнення: гіпоксія плода , Передчасне відшарування плаценти та ін. В ряді випадків після повороту плід знову приймає попереднє положення. В даний час використовується вкрай рідко.

При тазовому передлежанні плода вагітну необхідно госпіталізувати при терміні вагітності 38 - 39 тижнів для обстеження і вибору раціональної тактики ведення пологів.

Механізм, перебіг і ведення пологів. При сідничному передлежанні в кінці вагітності і початку пологів сідниці плода зазвичай вступають в малий таз таким чином, що їх поперечний розмір (межвертельного лінія) збігається з одним з косих розмірів входу в малий таз. Просування плода по родовому каналу починається зазвичай після вилиття навколоплідних вод. Розрізняють шість моментів механізму пологів. Перший момент - внутрішній поворот сідниць плода - починається при переході сідниць з широкої частини порожнини малого таза породіллі в вузьку; в площині виходу малого тазу сідниці плода поперечним розміром встановлюються в прямому розмірі малого таза, сідниця, звернена кпереди, підходить під лобкову дугу, звернена до заду встановлюється над куприком. Другий момент - бічне згинання поперекового відділу хребта плода. При цьому сідниця, звернена до заду, показується над промежиною, і слідом за нею з-під лобкового симфізу остаточно народжується сідниця, звернена кпереди. Третій момент - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот тулуба плода - завершується встановленням плічок в прямому розмірі виходу малого таза. При цьому переднє плічко плода підходить під лобкову дугу, а заднє встановлюється над промежиною. Четвертий момент - бічне згинання шийно-грудного відділу хребта плода, В результаті якого народжуються плечовий пояс і ручки плода. П'ятий момент - внутрішній поворот голівки плоду; головка плода вступає стріловидним швом, що з'єднує праву і ліву тім'яні кістки, в косий розмір входу в малий таз (протилежний тому, в якому проходили плечики); при переході з широкої у вузьку частину порожнини малого таза вона здійснює внутрішній поворот, в результаті чого стрілоподібний шов голівки виявляється в прямому розмірі виходу малого таза, а подзатилочная ямка - під лобковим симфізом. Шостий момент - згинання голівки плоду і її прорізування (народження); зазвичай головка прорізується малим косим розміром, рідше прямим розміром (від надпереносья до зовнішнього потиличного виступу).

Механізм пологів при ножному передлежанні плода відрізняється від описаного тим, що першими з статевої щілини показуються не сідниці, а одна або обидві його ніжки.

Ускладнення пологів при тазовому передлежанні зустрічаються частіше, ніж при пологах в головному передлежанні. Можливі несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, випадання дрібних частин плода і петель пуповини (в 5 разів частіше, ніж при головному передлежанні), гіпоксія плода , затяжний перебіг пологів, інфікування матки і плода. В періоді вигнання плоду можуть виникати закидання ручок плода, обмеження голівки і гіпоксія плода внаслідок судомного скорочення маточного зіва або повороту плода спинкою назад, розриви промежини, шийки та тіла матки. При ножному передлежанні частіше, ніж при чисто сідничному, спостерігаються випадання дрібних частин плода і петель пуповини, гіпоксія плода .

Тактика ведення пологів залежить від віку вагітної, акушерського анамнезу, розмірів таза, готовності організму жінки до пологів, стану плодового міхура, функціонального стану і розмірів плода, виду тазового передлежання, положення голівки плоду (зігнута, розігнута, ступінь розгинання) і ін.

При хорошому стані вагітної і плода, відповідно розмірів таза і плода, зігнутою голівці плода пологи ведуть через природні родові шляхи. Вести пологи повинен акушер-гінеколог. У I періоді пологів з метою профілактики раннього розкриття плодового міхура породілля повинна дотримуватися постільного режиму (лежати слід на тому боці, у бік якого звернена спинка плода). При сталій регулярної родової діяльності і відкриття шийки матки на 3 - 4 см показано введення знеболюючих (промедолу) і спазмолітичних (но-шпи і ін.) Коштів. Відразу після злиття навколоплідних вод проводять вагінальне дослідження для уточнення діагнозу і виключення випадання дрібних частин плода і петель пуповини. Пологи слід вести з моніторним наглядом за серцебиттям плоду і скорочувальної діяльністю матки. Для профілактики гіпоксії плода породіллі показані інгаляції кисню, внутрішньовенне введення глюкози, аскорбінової кислоти, сігетіна. Важливим завданням є своєчасна діагностика аномалій родової діяльності і їх лікування. При аномаліях пологової діяльності частіше, ніж при головному передлежанні плода, слід ставити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.

У II періоді пологів з профілактичною метою породіллі показано внутрішньовенне крапельне введення окситоцину. До кінця II періоду пологів для попередження спазму шийки матки вводять но-шпу. При прорізуванні сідниць проводять перінео або епізіотомія, після чого при хорошому стані плода приступають до надання ручної допомоги по Цовьянову. При чисто сідничному передлежанні воно полягає в утриманні ніжок плода в нормальному положенні (згинання в тазостегнових і розгинання в колінних суглобах) шляхом загарбання плода обома руками таким чином, щоб великі пальці розташовувалися на стегнах плода, а решта на крижах. Поступово в міру народження тулуба плода лікар пересуває руки у напрямку до статевої щілини. При прорізуванні плечового пояса ручки плода, як правило, випадають самі. Якщо цього не відбувається, їх звільняють: не змінюючи положення рук, встановлюють плечовий пояс плоду в прямому розмірі таза і відхиляють тулуб плода кзади, при цьому ручка, звернена кпереди, виходить з-під лобкової дуги, потім тулуб плода піднімають кпереди, що сприяє народженню ручки, зверненої ззаду. Одночасно з нею випадають стопи плода, потім в глибині статевої щілини з'являються підборіддя і рот плода. Якщо потуги сильні, головка плода може народитися самостійно, при цьому тулуб слід направляти догори.

У разі затримки народження головки її звільняють спеціальними ручними прийомами. Найчастіше використовують прийом Морисо -Левре -Лашапелль: в статеві шляхи жінки вводять руку, тулуб плода укладають на передпліччі, в ротик плода вводять нігтьову фалангу вказівного пальця (для запобігання розгинання головки); вказівним і середнім пальцями іншої (зовнішньої) руки захоплюють плечовий пояс плоду і виробляють тракції в напрямку, що збігається з провідний віссю таза; коли подзатилочная ямка плода підійде під нижній край лобкового симфізу, роблять поворот головки навколо точки фіксації наперед, при цьому з статевої щілини показуються підборіддя, лоб і потилицю плоду. Помічник лікаря при витягу голівки надає на неї легке тиск зверху через черевну стінку породіллі.

При ножному передлежанні ручне посібник по Цовьянову зводиться до того, щоб не допустити народження ніжок плода до повного розкриття маткового зіву. Для цього, накривши статеву щілину породіллі стерильною пелюшкою, долонною поверхнею правої руки, яка додається до статевої щілини, протидіють передчасному народженню ніжок. Після повного розкриття маткового зіву (про що свідчать сильне випинання промежини, зяяння анального отвору, часті і сильні потуги, стояння прикордонного кільця на 6 - 7,5 см вище верхнього краю лобкового симфізу) протидія ніжок не роблять і що народжуються слідом за ніжками сідниці і тулуб плода не зустрічають труднощів завдяки гарній підготовленості пологових шляхів. Після народження тулуба до нижніх кутів лопаток плід обережно підтримують за стегна, щоб він не звисав донизу.

У разі уповільненої вигнання плода застосовують класичне ручне посібник. Перший етап його включає прийоми, використовувані після народження плода до пупка і сприяють народженню плода до нижнього кута лопаток: плід захоплюють обома руками в області стегон, тулуб переводять в прямий розмір виходу малого таза і зводять до появи в статевої щілини нижнього кута лопаток. Другий етап полягає в звільненні ручок плода. Кожну ручку звільняють однойменною рукою (праву ручку - правою рукою, ліву - лівою). Спочатку звільняють ручку, звернену до заду. Обидві ніжки плода захоплюють за гомілки і відводять вгору в сторону, протилежну спинці плода. У піхві (по спинці плода) вводять два пальці іншої руки і, ковзаючи по спинці, потім по плечу плода, доходять до ліктьового згину. Після цього виводять ручку плода так, щоб вона ковзала по обличчю і грудях плода ( «умивательное» рух), при цьому з піхви спочатку показується лікоть, потім передпліччя і кисть. Тулуб плода повертають на 180 ° так, щоб залишилася ручка була звернена до заду, після чого її виводять таким чином, як і першу. Існують і інші способи звільнення ручок, наприклад прийом Мюллера: тулуб плода відтягують вниз до появи з-під лобкової дуги переднього плічка, а потім і відповідної ручки; після цього тулуб плода піднімають догори до тих пір, поки не прорізатиметься заднє плічко і не народиться ручка. Третій етап - звільнення голівки плоду (частіше за допомогою прийому Морисо-Левре -Лашапелль).

У III періоді пологів проводять профілактику маткової кровотечі шляхом внутрішньовенного крапельного введення метілергометріна або окситоцину. Післяпологовий період, як правило, протікає нормально. Однак частіше, ніж при пологах в головному передлежанні, зустрічаються інфекційні післяпологові захворювання .

Нерідко при тазових передлежання виникає необхідність родовозбуждения при цілому плодовому міхурі або передчасному розриві плодових.

Показаннями для проведення кесаревого розтину в плановому порядку при тазових передлежання є: обтяжений акушерський анамнез, вік первісток старше 30 років, анатомічно вузький таз, великий плід, розігнута головка плода, приношення вагітність , передлежання петлі пуповини, передлежання плаценти , післяопераційний рубець на матці, пороки розвитку і пухлини матки, хронічна гіпоксія плода , екстрагенітальні захворювання вагітної (наприклад, порушення кровообігу, важка патологія органу зору) і ін.

Екстрене кесарів розтин показано при передчасному розриві плодових в разі відсутності готовності вагітної до пологів (особливо при поєднанні з іншою патологією), а також при аномаліях пологової діяльності, що не піддаються лікуванню, випаданні петлі пуповини, гострої гіпоксії плода та інших ускладненнях, якщо немає умов для швидкого розродження через природні родові шляхи.

Екстракцію (витяг) плода за тазовий кінець здійснюють при необхідності термінового закінчення пологів (наприклад, порушення серцевої діяльності породіллі, гіпоксія плода) у разі відсутності умов для кесаревого розтину, а також при мертвому плоді. Виконують під загальною анестезією в операційній. Умовами для проведення операції є повне відкриття маткового зіва, відповідність розмірів таза породіллі і голівки плоду, розтин плодового міхура. Під час операції штучно відтворюють всі етапи пологів. Плід витягають за допомогою ручних прийомів або спеціальних інструментів за паховий згин або за одну або обидві ніжки.

Прогноз. Материнська смертність при тазових передлежання плода не перевищує таку при головному передлежанні. Найчастіше спостерігаються асфіксія новонародженого, внутрішньочерепні крововиливи, ушкодження спинного мозку, вади розвитку, розриви органів черевної порожнини і крововиливи в них, пошкодження шийного відділу хребта і плечового сплетення, переломи і вивихи кінцівок (особливо часто зустрічається вивих тазостегнових суглобів). Надалі у дітей можуть виникати церебральні парези, епілепсія , гідроцефалія , відставання в розумовому розвитку.

Профілактика ускладнень для матері і плоду включає ранню діагностику тазових передлежанні, своєчасну госпіталізацію вагітної при збереженому тазовому передлежанні плода, вибір оптимального способу розродження, моніторний контроль під час пологів, правильне виконання акушерських посібників в пологах, своєчасне вирішення питання про кесарів розтин.