СТЕНОКАРДИЯ

СТЕНОКАРДИЯ - симптом гострої ішемії міокарда, що виражається приступом загрудинноїболю. У переважній більшості випадків стенокардія відноситься до проявів ішемічної хвороби серця і виділяється як одна з її клінічних форм. Використовується класифікація стенокардії, заснована на особливостях її перебігу.

Вперше виникла стенокардія. До цієї форми умовно відносять стенокардію протягом 6 тижнів з моменту виникнення першого нападу. При цьому перший напад може виявитися єдиним або протягом цього терміну напади повторюються і до результату 6-го тижня стенокардію можна оцінити як стабільну або прогресуючу.

Стабільна стенокардія характеризується періодичним виникненням больових нападів при конкретних умовах, зокрема при певному рівні фізичного навантаження, в залежності від якого виділяють чотири функціональних класу стабільної стенокардії: I клас - напади виникають тільки при надзвичайній фізичному навантаженні і швидко проходять самостійно після її припинення; II клас - напади виникають при звичайній для хворого навантаженні (наприклад, при ходьбі по рівному місцю на відстань понад 500 м, при спокійному підйомі по сходах більше ніж на один поверх) або провокуються вираженим психоемоційним напруженням; ймовірність нападів збільшується вранці, в холодну вітряну погоду; біль нерідко купірується тільки прийомом нітрогліцерину; III клас - напади провокуються навіть незначної фізичним навантаженням, біль з'являється при спокійній ходьбі по рівному місцю на відстань, що не перевищує 500 м, при повільному підйомі на один поверх; IV клас - напади виникають при мінімальних фізичних навантаженнях (вставання зі стільця, нахил тулуба при надяганні взуття, повільна ходьба по рівній місцевості на відстань до 100 м), а також в спокої (особливо вночі), іноді при переході хворого з вертикального положення в горизонтальне (що пов'язано з короткочасним підвищенням роботи серця через збільшення венозного припливу).

Прогресуюча стенокардія. Характеризується почастішанням, подовженням і збільшенням інтенсивності больових нападів (часто з істотним зниженням ефективності нітрогліцерину), відносно швидким переходом стенокардії в більш високий функціональний клас. Прогресуюча стенокардія не завжди, хоча і часто, завершується розвитком інфаркту міокарда.

Спонтанна, або особлива, стенокардія (позначається іноді як варіантна стенокардія) характеризується виникненням ангінозних нападів без видимого зв'язку з будь-якими зовнішніми провокуючими факторами; напади протікають важче і більш тривалі, ніж при стабільній стенокардії, більш стійкі до дії нітрогліцерину.

Патогенез стенокардії в своїх початкових ланках збігається з патогенезом гострої коронарної недостатності, в основі якої лежить невідповідність між можливостями доставки крові до міокарда по стенозірованной або спазмированной коронарної артерії і його потребами в кисні і поживних речовинах, зростаючими в зв'язку з фізичним навантаженням або вираженим психоемоційним напруженням. У походження нічних нападів стенокардії спокою грає роль коронароспазм; припускають також роль посилення вагусних впливів у нічний час. Патогенез больового нападу, тобто власне стенокардії, пов'язують з роздратуванням закінчень чутливих волокон симпатичних нервів серця речовинами, котрі звільняються при ішемії з клітин міокарда. Імпульси направляються до ганглиям шийно-грудного відділу, проникають в спинний мозок, поширюючись на зони соматичної іннервації, досягають підкіркових структур і кори головного мозку, формуючи відчуття болю з локалізацією в зонах іннервації від верхньогрудних сегментів. Відмічуване іноді зникнення стенокардії після інфаркту міокарда пояснюють деструкцією нервових закінчень в зоні некрозу.

Клінічна картина. При стенокардії напруги больовий напад виникає під час фізичного (іноді емоційної) навантаження і зазвичай проходить через 1-2 хв після її припинення. Тривалість важкого нападу може досягати 20 - 30 хв, при більшій його тривалості, як правило, розвиваються вогнищеві дистрофічні або некротичні ураження міокарда. У переважній більшості випадків біль локалізується глибоко за грудиною, частіше за все на рівні верхньої третини тіла грудини. Іноді зона найбільш сильного болю зміщена трохи ліворуч або праворуч від серединної лінії. Хворі визначають біль як стискає, давить, іноді як ломящей, розпираючий або пекучий. Інтенсивність болю різна: від труднопереносімой до ледь вираженою, порівнянної з відчуттям дискомфорту. Іррадіація болю спостерігається не завжди; в типових випадках біль іррадіює в ліве плече, ліву руку, надпліччя (менш характерна правостороння іррадіація) або в шию, нижню щелепу, межлопаточное простір. Рідко відзначається нетипова іррадіація болю - в епігастрії, ліву половину черевної області. У момент виникнення нападу хворий, як правило, завмирає; якщо біль виник при ходьбі, він, зупиняється. Об'єктивно при важкому приступі можуть спостерігатися гіперемія або блідість обличчя, поява на ньому крапельок поту, іноді посилене потовиділення на тулуб, невелика тахікардія , деяке підвищення або зниження артеріального тиску, розширення зіниць. Прийом нітрогліцерину в переважній більшості випадків повністю купірує напад протягом 1-2 хв.

При спонтанної стенокардії зв'язок больового нападу з фізичним навантаженням відсутня. У деяких хворих, як і у багатьох хворих на стенокардію напруги, напади провокуються психо-емоційним напруженням. Напади спонтанної стенокардії відрізняються великою тривалістю (по 15 - 20 хв), при них часто відзначається шлуночкова екстрасистолія. Ефективність нітрогліцерину для купірування нападу невелика, біль легше купірується ніфедипіном (коринфар, адалат, кордафен), таблетку (або капсулу) якого слід розжувати і тримати в роті до повного розсмоктування.

Перебіг стенокардії багато в чому залежить від тяжкості і темпів прогресування ураження коронарних судин, що лежить в основі коронарної недостатності. В одних випадках функціональний клас стенокардії може протягом багатьох років залишатися незмінним, в інших спостерігається повільне, але постійне наростання симптоматики. Стенокардія будь-якого функціонального класу, як і вперше виникла, може по не завжди відомих причин раптово придбати Швидкопрогресуючий перебіг і завершитися інфарктом міокарда.

Діагноз грунтується на зв'язку больового нападу з навантаженням або іншим провокуючим фактором, приступообразном характер больового синдрому з чітким початком і закінченням нападу, щодо невеликої тривалості, швидкому (зазвичай в межах 2 хв) купирующимися дії нітрогліцерину. Додаткові ознаки - характер болю, її локалізація і іррадіація - можуть варіювати.

Незважаючи на те що в переважній більшості випадків стенокардія протікає досить типово, до теперішнього часу широко поширені помилки, пов'язані з її гіпер- або гіподіагностики. Болі в грудній клітці можуть бути пов'язані з багатьма захворюваннями або патологічними станами (перикардит, плеврит , біль у м'язах та міозит , плескіт , неврит , невралгія , езофагіт , діафрагмальна грижа, оперізуючий лишай і т.д.). Однак при всіх цих станах біль не носить чітко нападів характеру, не пов'язана з такими формами навантаження, як ходьба або підйом по сходах (при ураженнях нервової системи або опорно-рухового апарату вона може виникати або посилюватися при певних рухах, наприклад повороті тулуба, підйомі рук ), не поступається дії нітрогліцерину.

Для підтвердження діагнозу застосовують ряд спеціальних методів. Якщо вдається зареєструвати стандартну ЕКГ на висоті больового нападу, то в більшості випадків виявляється характерна ішемічна (горизонтальна або косонісходящая) депресія сегмента ST, що підтверджує діагноз. Для цієї мети використовують також добове ЕКГ-моніторування.

В діагностиці використовують методи, засновані на штучної провокації нападу стенокардії. Досить інформативна велоергометріческая проба з дозується східчасто зростаючим навантаженням. Поява депресії сегмента ST при проведенні проби об'ектівізірует діагноз. Більш фізіологічна застосовується в основному в стаціонарах навантажувальна проба на біговій доріжці (тредміл) з мінливою швидкістю її руху і кутом нахилу. При деяких супутніх захворюваннях проведення велоергометрії або проби на тредмиле неможливо або результати цих проб важко інтерпретувати. У таких випадках в кардіологічних стаціонарах виробляють черезстравохідну електричну стимуляцію передсердь з плавним почастішанням стимулів до досягнення частоти серцевих скорочень, при якій з'являються характерні для ішемії зміни ЕКГ. Для верифікації діагнозу спонтанної стенокардії найбільш інформативно тривале безперервне моніторування ЕКГ за допомогою портативних приладів, яке використовується і для діагностики стенокардії напруги. В останньому випадку в момент нападу реєструється горизонтальне або косонісходящее зміщення сегмента ST донизу від ізоелектричної лінії; а при класичній формі спонтанної стенокардії (стенокардії Принцметала) відзначається минуща елевація сегмента ST.

Лікування стенокардії включає невідкладні заходи щодо купірування нападу і постійне виконання хворим медичних рекомендацій, спрямованих на зниження частоти і тяжкості нападів стенокардії.

Купірування нападу при стабільній стенокардії зводиться до негайного припинення фізичного навантаження і обов'язковому прийняттю під язик таблетки нітрогліцерину, навіть якщо хворий з власного досвіду знає, що біль у нього проходить з припиненням навантаження. Необхідність застосування нітрогліцерину диктується тим, що за початковими суб'єктивним проявам ангінозного нападу не можна передбачити, як він буде протікати і не перейде в ангінозний статус. Найбільш зручна і ефективна таблетована форма нітрогліцерину; її дія досягає максимуму вже через 1 - 1,5 хв після прийому під язик. Якщо прийом однієї таблетки нітрогліцерину не лікувати болю, через 2 - 3 хв потрібно прийняти другу таблетку; при цьому хворий повинен зайняти положення лежачи або напівлежачи. Якщо нітрогліцерин викликає дуже сильний головний біль, можна рекомендувати хворому завжди мати при собі деякий запас шматочків цукру, кожен з яких змочений 6-8 краплями 0,1% розчину нітрогліцерину в 3% спиртовому розчині ментолу (краплі Вотчала), і при появі болю розсмоктувати такий шматочок. Багато люди воліють приймати валідол, проте він значно менш ефективний, ніж нітрогліцерин. При поганій переносимості нітрогліцерину доцільно спробувати купірувати напади шляхом розсмоктування таблетки нитросорбида (10 мг) або розжовування таблетки корінфара (10 мг). Останній є засобом вибору для купірування нападу спонтанної стенокардії, при якій нітрогліцерин менш ефективний.

При прогресуючій стенокардії больовий напад намагаються лікувати всіма доступними засобами. Не чекаючи посилення болю, необхідно негайно прийняти під язик таблетку нітрогліцерину і, якщо цього недостатньо, потрібно прийняти ще 2 - 3 таблетки з інтервалами між прийомами кожної близько 2 хв. Загальна добова доза нітрогліцерину не обмежується. При неефективності нітрогліцерину протягом 15 - 20 хв парентерально вводять наркотичні анальгетики (промедол, омнопон, морфін, фентаніл). Швидкопрогресуюча стенокардія, в тому числі вперше виникла, - абсолютне показання до термінової госпіталізації. Планова госпіталізація показана при важкому перебігу стенокардії напруги III -IV функціонального класу для підбору терапії або вирішення питання про хірургічне лікування.

Постійне лікування хворих на стенокардію в істотній мірі проводиться під суб'єктивним контролем самого хворого, який повинен бути тому правильно поінформований про сутність захворювання і критерії оцінки його перебігу, тактики поведінки при загостреннях і ремісії хвороби. Хворому необхідно розповісти про умови, в яких найбільш ймовірне виникнення ангінозного нападу, підкреслити, що захворювання має хронічний перебіг і потребує постійного лікування. Потрібно в доступній формі, намагаючись не залякати хворого, пояснити йому, що при гостро виниклому учащении, подовженні і збільшенні тяжкості нападів, а також при. розвитку нечутливості їх до нітрогліцерину йому необхідно негайно звернутися за швидкою медичною допомогою.

Для лікування стабільної стенокардії запропоновано велику кількість лікарських засобів, що відносяться до різних хімічних і фармакологічних груп. Найбільшого поширення знайшли препарати трьох груп: нітрати, блокатори бета-блокатори і антагоністи іонів кальцію.

З нітропрепаратів для попередження нападів стенокардії широко використовуються лікарські форми нітрогліцерину пролонгованої дії для парентерального застосування в вигляді пластиру, мазі, букальний пластинок і т.п. Такі препарати, як сустак, нитронг, сустаніт, малоефективні, оскільки міститься в них нітрогліцерин майже повністю руйнується при проходженні через печінку. Для прийому всередину ефективні препарати ізосорбіду динітрату (нітросорбід, ізодініт-ретард, кардикет і ін.), Ізосорбіду-5-мононітрату (ізомак і ін.). Дози цих препаратів коливаються в широких межах, їх підбирають з урахуванням клінічної ефективності. Основний недолік нітратів - поступове зниження їх ефективності при тривалому застосуванні ( «звикання»), що, за деякими даними, менш притаманне лікарських форм для аплікації на шкіру (нітромазь, нітропластирі) або ясна (тринитролонг). Нитросорбид, ефект разової дози якого триває 4-б год, рекомендують приймати не рідше 4 разів на день (10 - 80 мг на прийом), пролонговані форми нітратів досить приймати 2 рази на добу. Близький до нітропрепарати по фармакологічній дії і в ряді випадків замінює їх молсидомін, який призначають всередину по 1-4 мг 3 - 4 рази на день. Все нітропрепарати можуть викликати важку головний біль. У таких випадках лікування починають з мінімальних доз, які поступово збільшують. Доцільно протягом 2 - 3 тижнів перед початком лікування нітропрепарати призначати прийом крапель Вотчала на цукрі (починаючи з 1-2 крапель на шматочку цукру і поступово доводячи разову дозу до 8 -10 крапель 4 рази на день). При стенокардії I -II функціональних класів нітрати використовуються тільки «на вимогу» для купірування нападів болю; III -IV функціональних класів - пролонговані форми препаратів приймають постійно.

Ефективні для лікування стенокардії бета-адреноблокатори, що знижують потребу міокарда в кисні і підвищують толерантність хворих до фізичного навантаження. Дуже важливі для лікування хворих на стенокардію і такі властивості бета-блокаторів, як їх противоаритмическое і протівофібрілляторное дію, здатність у багатьох випадках знижувати підвищений артеріальний тиск. Найбільш широко застосовується анаприлин (пропранолол, индерал, обзидан) в дозах від 10 до 40 мг 4 -6 разів на день. При стенокардії напруги анаприлин призначають 4 рази на добу. Анаприлин належить до неселективних бета-адреноблокатори, застосування яких протипоказано при бронхоспазмі, а також при облітеруючих і ангіоневротичних захворюваннях судин кінцівок (атеросклероз, ендартеріїт, хвороба Рейно і т.п.). Ці протипоказання менш значущі для так званих кардіоселективних препаратів цієї групи, дія яких в звичайних дозах обмежується блокадою переважно бета-блокатори міокарда (у великих дозах селективність дії зменшується). До селективним бета-адреноблокатори відносяться метопролол (спесікор), атенолол. Більшою тривалістю дії має атенолол (0,05 - 0,1 г препарату іноді достатньо приймати один раз на добу), дещо менш тривалий час діє метопролол (по 0,025 - 0,1 г 2 рази на добу). Якщо перераховані препарати викликають виражену брадикардію, доцільно випробувати прийом бета-блокаторів з так званим внутрішнім симпатомиметическим дією, наприклад сектраль, який дуже рідко уповільнює і навіть може збільшувати темп серцевих скорочень. Всі бета-адреноблокатори здатні пригнічувати атріовентрикулярну провідність, тому лікування ними, особливо в перший час, необхідно проводити під електрокардіографічним контролем (додаткове пригнічення порушеною провідності може бути відсутнім). Вкрай важливо враховувати, що раптове припинення прийому бета-блокаторів може викликати синдром відміни - різке загострення стенокардії і навіть розвиток інфаркту міокарда, тому при необхідності їх скасування дозу препарату зменшують поступово, одночасно доповнюючи лікарську терапію засобами з інших груп.

З лікарських засобів, що відносяться до групи антагоністів кальцію, найчастіше застосовують верапаміл (изоптин, финоптин) і ніфедипін (коринфар). Верапаміл має помірну противоаритмической активністю і кращий при поєднанні стенокардії з аритміями серця. Його призначають в дозі 80-120 мг 3 - 4 рази на добу (изоптин-ретард - 1 раз на добу), а через 2 - 3 місяці після початку лікування дозу можна поступово зменшити, довівши її до 160-120 г в добу. Лікування верапамилом в високих дозах вимагає електрокардіографічного контролю, так як можливе пригнічення атріовентрикулярної провідності. Ніфедипін у дозі 10 - 20 мг 3 - 4 рази на добу є засобом вибору в лікуванні спонтанної стенокардії, при якій нітропрепарати менш ефективні, а призначення бета-блокаторів, за даними деяких авторів, небажано через можливе їх сприяння розвитку ангіоспазму. При стенокардії напруги використовують тривало діючий препарат з цієї ж групи амлодипін (норваск), який призначають по 5 - 10 мг на добу.

Як антиагрегационной кошти використовують ацетилсаліцилову кислоту (аспірин), застосування якої по 0,125 г 1 раз на день суттєво зменшує небезпеку розвитку у хворих інфаркту міокарда.

Лікування хворих з прогресуючою стенокардією проводять тільки в стаціонарі при більш строгому, ніж зазвичай, обмеження рухового режиму (навантаження, що викликають напади стенокардії, повинні бути повністю виключені). Рекомендуються дробове харчування, дієта, що містить легкозасвоювані продукти. Важливо стежити за регулярністю стільця, при необхідності застосовувати попускають і клізми, так як напруженні при дефекації нерідко викликає важкий напад стенокардії. Дози антиангінальних засобів збільшують до максимально переносимих хворим. Для попередження інфаркту міокарда обов'язково призначають ацетилсаліцилову кислоту. У багатьох випадках позитивний ефект дає застосування гепарину під контролем згортання крові. Поступове зменшення доз антиангінальних засобів і розширення рухового режиму допустимі тільки після регресування симптомів і стабілізації стану.

Прогноз. Стабільна стенокардія напруги нерідко протягом багатьох років не має тенденції до прогресування. Хворі на стенокардію I -II функціонального класу, як правило, можуть виконувати роботу, яка потребує фізичного напруження. При вперше виникла і прогресуючої стенокардії прогноз невизначений; прогресуюча стенокардія більш ніж в половині випадків завершується розвитком інфаркту міокарда. Хірургічне лікування при стенокардії III- IV функціонального класу може поліпшити прогноз.

Профілактика збігається з профілактикою ішемічної хвороби серця. Створення умов для розвитку колатерального кровообігу в системі коронарних артерій серця сприяє лікувальна фізкультура (особливо дозована ходьба). Хворим зі стабільною стенокардією напруги рекомендують щоденну ходьбу (5-10 км) в темпі, не яскравому нападів. Дуже важливо виключити куріння , але в довгостроково курящих це слід робити з обережністю, так як якщо хворий, багато років курив по 20 сигарет в день або більше, відразу припиняє курити, можливо різке загострення захворювання і навіть розвиток інфаркту міокарда. У подібних випадках доцільно зменшувати число щодня викурених сигарет (цигарок) поступово. Неприпустимо зловживання спиртними напоями.