СИФИЛИС

СИФІЛІС - хронічна венерична хвороба, що викликається блідою трепонемой. Збудник - бліда трепонема, що має вигляд тонкої спиралеобразной нитки довжиною від 4 до 14 мкм з дрібними рівномірними завитками. Поза організмом трепонеми живуть і зберігають вірулентність у вологому середовищі протягом декількох годин; вони швидко гинуть при висиханні, нагріванні (при t 55 ° С протягом 15 хв), під дією дезінфікуючих засобів, кислот, лугів. До охолоджування мало чутливі: при заморожуванні зберігають життєздатність протягом 2 - 3 днів, чим пояснюються випадки зараження сифілісом від трупа.

Зараження сифілісом відбувається при тісному контакті здорової людини з хворим, які мають заразні прояви сифілісу. Найбільш частий шлях зараження статевою, проте можливий так званий побутовий сифіліс, коли зараження відбувається при поцілунку, користуванні предметами домашнього побуту (наприклад, зубною щіткою, ложкою), якими до цього користувався хворий, палінні одного з хворим сигарети. Найбільш небезпечні щодо заразливості прояви первинного і вторинного періодів сифілісу. Прояви пізнього (третинного) періоду практично не заразні через незначної кількості трепонем в осередках ураження. У виняткових випадках джерелом зараження може бути кров хворого (трансфузійний сифіліс - передача збудників інфекції з кров'ю донора).

Блідітрепонеми проникають в шкіру або слизову оболонку через дрібні пошкодження - подряпини, тріщини та ін. З проникненням блідих трепонем в організмі відбуваються складні зміни імунологічного характеру. Протягом хвороби блідітрепонеми поширюються по всіх тканинах і органах. Можливі повторні (після лікування) зараження сифілісом (так званої реинфекции), оскільки стійкого імунітету не формується.

Клінічна картина. Інкубаційний період триває в середньому 3-4 тижні, але може подовжуватися, якщо в цей період хворий приймає антибіотики з приводу іншого захворювання. У рідкісних випадках інкубаційний період коротшає до 8-15 днів.

Перебіг характеризується чергуванням періодів активних (активний сифіліс) і прихованих (латентний сифіліс) проявів. Клінічна картина хвороби поступово стає все більш вираженою, аж до розвитку тяжких незворотних змін в серцево-судинній системі, ЦНС та ін. Виділяють первинний, вторинний і третинний періоди сифілісу.

Первинний період сифілісу триває в середньому 6 - 7 тижнів. Він характеризується виникненням первинного афекту - твердогошанкра в місці впровадження блідих трепонем і регіонарного лімфаденіту. Часта локалізація твердого шанкра - статеві органи. Твердий шанкр, чи первинна сифілома, являє собою невелику ерозію (0,5 - 1 см) або виразку, округлої або овальної форми, з рівними краями і щільним інфільтратом в основі, з гладкою блискучою поверхнею червоного кольору, безболісну; запальні явища в її окружності відсутні. Можливе утворення атипового шанкра - масивного безболісного индуративного набряку. При Внеполовое зараження твердийшанкр найчастіше локалізується на губах, підборідді, піднебінних мигдалинах (шанкр-амигдалит), пальцях рук (шанкр-панарицій).

Через 5 - 7 днів після появи твердого шанкра збільшуються найближчі до нього лімфатичні вузли. Вони щільні (склераденіт), діаметром до 2 - 3 см, безболісні, не спаяні з шкірою і між собою, шкіра над ними не змінена. До кінця первинного періоду збільшуються лімфатичні вузли всіх груп (поліаденіт).

До первинного сифілісу може приєднатися вторинна інфекція. При локалізації твердого шанкра на внутрішньому листку крайньої плоті або в вінці головки статевого члена може виникнути фімоз . Більш рідкісним ускладненням твердогошанкра є парафимоз , баланопостит і ін.

Первинний період сифілісу поділяють на первинний серонегативний, коли результати стандартних серологічних реакцій (реакція зв'язування комплементу, реакція Вассермана, реакція Кана, реакція Закса -Вітебского) негативні, і первинний серопозитивним, який настає в середньому через 3 - 4 тижні після появи твердого шанкра, коли зазначені серологічні реакції, а дещо раніше - реакція імунофлюоресценції стають позитивними. Серологічні реакції залишаються позитивними протягом тривалого часу.

До кінця первинного періоду у хворих можуть спостерігатися загальні (продромальний) явища: нездужання, підвищення температури тіла, біль у кістках, біль голови . Твердий шанкр рубцюється або епітелізіруется, однак до початку вторинного періоду цей процес зазвичай ще повністю не завершується.

Вторинний період сифілісу триває в середньому 3 - 4 роки. Відзначається генералізація процесу з ураженням шкіри і слизових оболонок у вигляді характерних висипів (сифилидов), порушенням загального стану організму (нездужання, слабкість, субфебрильна температура тіла, головний біль і ін.), Змінами в крові (позитивні згадані вище серологічні реакції; лейкоцитоз , анемія , підвищена ШОЕ і ін.); можливі ураження внутрішніх органів, кісткової і нервової систем.

Розрізняють свіжий, прихований (латентний) і рецидивний вторинний сифіліс. Вторинний свіжий сифіліс настає слідом за первинним періодом сифілісу і характеризується багатою, генералізованої (частіше розеолезной або папулезной) висипом, поліаденітом і наявністю залишків твердого шанкра. Без лікування через 2 - 4 міс захворювання переходить у вторинний прихований сифіліс, при якому всі клінічні прояви зникають, проте серологічні реакції залишаються позитивними. Тривалість вторинного прихованого сифілісу 1-3 місяців і більше. Потім виникає вторинний рецидивний сифіліс, характеризується необільной згрупованої висипом папулезного, розеолезной або пустулезного характеру, алопецією, лейкодерма, який знову змінюється вторинним сифілісом. Таких рецидивів може бути 2-4 і більше.

У вторинному періоді сифілісу можуть спостерігатися одночасно розеолезние, папульозні, пустульозні висипання. Розеолезние висипання - блідо-рожеві, округлі плями з ознаками запалення, як правило, не лущаться, не зливаються між собою і не супроводжуються суб'єктивними відчуттями. Розеолезная висип при вторинному свіжому сифілісі дрібна, рясна, генералізована; вона локалізується на грудях, животі, спині, кінцівках. При вторинному рецидивний сифіліс висип велика, убога, зазвичай згрупована на бічних поверхнях грудях, животі.

Папули при сифілісі мають темно-червоний (мідно-червоний) колір, чітко відмежовані, щільні на дотик, завбільшки з сочевицю (лентікулярний сифилид). Рідше зустрічається висип у вигляді дрібних, з просяне зерно, папул (міліарний сифилид) і папул величиною з монету (монетовидний сифилид). У стадії вирішення на папулах виявляється характерне лущення: починаючись в центрі, воно потім відходить до периферії, утворюючи так званий комірець Биетта. При вторинному свіжому сифілісі папульозні висипання рясна, поширена; при вторинному рецидивному сифілісі вона згрупована, велика, убога, частіше локалізується на грудях, долонях, підошвах, обличчі, по межі волосистої частини голови ( «корона Венери»), а також в області анального отвору, статевих органів, де часто формуються мокнучі, ерозивні і вегетирующие папули - широкі кондиломи. В їх виділеннях виявляють велику кількість блідих трепонем. При пустульозному сіфіліда (рідкісна форма) висип складається з пустул з щільним інфільтратом в основі. При підсиханні пустул утворюється кірка. Розрізняють поверхневі форми пустулезного сифилида (сифилитическое імпетиго , угревідний сифилид) і глибокі (сифілітична ектіма і ін.).

На слизових оболонках бувають еритематозні і папульозні сіфіліди, які різко відмежовані від здорової слизової оболонки. Папули швидко приймають опалово-білий колір внаслідок розбухання імацерації епітелію і легко ерозіруются. Вторинні сіфіліди слизових оболонок надзвичайно заразливі. Папульозні висипання в області голосових зв'язок (складок) викликають захриплість. Нерідко спостерігається специфічна ангіна в результаті папулезних висипань на піднебінних мигдалинах.

У перші місяці вторинного періоду може відзначатися тимчасове випадання волосся на голові, що приводить до загального порідіння волосся, а у вторинному рецидивному періоді сифілісу - мелкоочаговое облисіння (див. Алупці). В цей же час зазвичай з'являється сифілітична лейкодерма: на тлі більш пігментованою шкіри на задній і бічних поверхнях шиї, значно рідше на грудях і спині різко виділяються округлі депігментовані плями, кількість яких поступово збільшується; суб'єктивні відчуття при цьому відсутні.

Третинний період сифілісу розвивається через 3 - 4 роки у хворих, які не отримали повноцінного лікування. Цей період характеризується ураженням шкіри і слизових оболонок, внутрішніх органів (вісцеральний сифіліс; найчастіше - сифілітичний аорти), кісток, а також нервової системи - нейросифилис (сифілітичний менінгіт , спинна сухотка, прогресивний параліч і ін.).

На шкірі, слизових оболонках і в інших тканинах з'являються щільні невеликі освіти (горбки) або великі (гуми), схильні до розпаду і виразки.

При Бугоркова сифіліс на обмеженій ділянці шкіри або слизової оболонки з'являються горбки величиною від конопляного зерна до горошини темно-червоного кольору, щільні на дотик, полушаровидной форми, не зливаються один з одним і що групуються в кільця, дуги, гірлянди. Вони існують тривалий час і потім в одних випадках стають більш щільними і зникають, залишаючи ділянки атрофії, а в інших - піддаються некрозу з утворенням виразок, що гояться рубчиками, оточеними пігментного облямівкою. Гумозний сифилид - один, рідше кілька ізольованих вузлів (гуми), розташованих в дермі і гіподерми. Вони щільні, величиною в середньому з волоський горіх, шкіра над ними темно-червоного кольору. Найчастіше настає розпад гуми, що починається з її центральної частини і приводить до утворення глибокої зі стрімкими щільними краями виразки, дно якої покрито некротичних розпадом (гумозний стрижень). На місці виразки формується рубець округлих обрисів, втягнутий, з гладкою або зірчастої поверхнею. Рідше відбувається розсмоктування гуми або перетворення її в щільний фіброзний вузол.

При ураженні слизової оболонки носової перегородки, твердого та м'якого піднебіння розвиваються малоболезненние гумозні інфільтрати синюшно-червоного кольору. Вони швидко розпадаються і виразкуються, руйнуючи кісткову і хрящову тканину. Освіта проривної отворів в носовій перегородці, в м'якому і твердому небі спричиняє важкі порушень дихання, мови, ускладнює прийом їжі.

Розрізняють активний і латентний періоди третинного сифілісу. Зустрічаються хворі, у яких виявляються відразу пізні третинні ураження шкіри при відсутності даних про передував зараження сифілісом (так званий невідомий сифіліс). Допускається, що первинний і вторинний періоди протікають приховано або початкові прояви сифілісу, як і рецидиви вторинного періоду сифілісу, були виражені незначно, а ранні шкірні прояви не були помічені хворими.

Діагноз. При наявності будь-якої ерозії на статевих органах необхідно провести мікроскопічне дослідження (темнопольная мікроскопія): бліда трепонема легко виявляється у виділеннях твердого шанкра, мокрої папули або широкої кондиломи за характерними рухам (обертальним, згинальні, маятникоподібними). При негативному результаті дослідження його повторюють через 24 год, протягом яких застосовують примочки з стерильним фізіологічним розчином хлориду натрію. При повторних негативних результатах мікроскопії і зберігається підозрі на наявність сифілісу беруть для дослідження пунктат лімфатичного вузла. Серологічні реакції в первинному періоді сифілісу не мають вирішального діагностичного значення, так як вони стають позитивними лише через 3 - 4 тижні після появи твердого шанкра. Диференціальний діагноз проводять з м'яким шанкр, пухлинами, бульбашковим позбавляємо, шанкріформной піодермією, гострою виразкою вульви і ін. Важливе значення надається з'ясуванню статевих контактів.

У вторинному періоді позитивні серологічні реакції (реакції Вассермана, осадові, Кана, Закса-Вітебського, імунофлюоресценції, іммобілізації блідих трепонем). Бліда трепонема зазвичай легко виявляється при мікроскопічному дослідженні виділень ерозивних папул, широких кондилом. Диференціальний діагноз проводять з Токсидермія, псоріаз, рожевим позбавляємо, парапсоріазом, афтамі, гемороєм, висівкоподібним лишаєм, алопецією і ін. У третинному періоді виявити бліду трепонем у виділеннях горбків і гуми важко. Діагноз підтверджується позитивними результатами серологічних реакцій. Однак необхідно враховувати, що реакція Вассермана в цей період може дати негативний результат. Диференціальний діагноз проводять з туберкульозної вовчак, індуративним туберкульозом шкіри, васкулитами і іншими захворюваннями.

Природжений сифіліс. Виникає при внутрішньоутробному зараженні плоду від хворої матері. Розрізняють вроджений сифіліс плода, сифіліс дітей грудного віку, сифіліс раннього дитячого віку (від 1 року до 4 років) і пізній вроджений сифіліс (від 4 до 17 років).

При сифілісі плода плацента, як правило, великих розмірів. Якщо зараження плода відбувається на V -VI міс вагітності, можуть наступити передчасні пологи . Плід народжується мертвим, мацерированной, з ураженням печінки, селезінки, легенів. При зараженні матері в останні місяці вагітності ознаки сифілісу у дитини можуть з'явитися через кілька тижнів, а позитивна реакція Вассермана - на 3-му місяці життя.

Сифіліс дітей грудного віку є безпосереднім продовженням сифілісу плоду. Дитина неспокійна, мляво смокче груди, відзначаються страдницький вираз обличчя, блідо-сірий колір шкіри, слабке наростання маси тіла, пітливість, безпричинне підвищення температури тіла, розлад травлення. У ряді випадків спостерігається сифілітична пухирчатка, яка на відміну від епідемічної пухирчатки новонароджених виявляється при народженні або в перші дні життя і локалізується переважно на підошвах і долонях. З'являються бульбашки величиною від горошини до вишні на запаленому підставі, наповнені серозно-гнійної або геморагічної рідиною з великою кількістю блідих трепонем. При розтині бульбашок утворюються ерозії, епітелізіруется по мірі розсмоктування інфільтрату. Дифузне ущільнення шкіри (інфільтрація Хохзінгера) зустрічається у 60-65% хворих на 8-10-му тижні життя. На обличчі, волосистій частині голови, сідницях, підошвах і долонях шкіра інфільтрована, має буро-червоний колір, блищить. Губи потовщені, набряклі, в тріщинах. Навколо рота на все життя залишаються рубці. Інфільтрація волосистої частини голови, вій і брів закінчується випаданням волосся. На 4 -8-му тижні життя на обличчі, зовнішньої поверхні кінцівок і підошвах може з'явитися папульозний висип коричнево-червоного кольору, різко відмежована від навколишньої шкіри.

Порівняно частий симптом - сифілітичний нежить. З народження ніс дитини закладений, потім з'являються слизисто-гнійні або сукровичні виділення, зсихаються в кірки. Дихання різко ускладнено, смоктання неможливо. У запущених випадках може наступити руйнування хрящової перегородки носа і твердого неба (сідлоподібний ніс, готичне небо). При ураженні гортані голос хрипкий, афонічний. Специфічні зміни кісток, найчастіше остеохондрит, носять системний характер. У більшості випадків уражаються печінка і селезінка, вони збільшені, щільні. Живіт роздутий, можливі асцит і жовтяниця . У легких відзначається дифузне розростання сполучної тканини навколо альвеол і дрібних судин - так звана біла пневмонія , яка проявляється ціанозом, задишкою, носить затяжний характер і має схильність до абсцедированию. Можливе ураження нирок, шлунково-кишкового тракту, ЦНС (менінгіт, гідроцефалія), серця (ендоміокардит).

Переважним симптомом сифілісу раннього дитячого віку є кондиломи анального отвору. На шкірі можливі щільні вузли (гуми) і мокнучі папули в складках, часто випадає волосся, уражаються кістки, яєчка, ЦНС (розумова відсталість, атрофія зорового нерва, епілепсія , менінгіт). У головному мозку можуть виникати гуми.

Пізній вроджений сифіліс є рецидивом сифілісу, перенесеного і не вилікуваного в ранньому дитячому віці. Виділяють достовірні і ймовірні ознаки пізнього вродженого сифілісу. До достовірним ознаками відносять так звану тріаду Гетчинсона: зуби бочкообразной форми з півмісяцевою виїмкою по жувального краю (гетчінсоновскіе зуби), кератит , глухота в результаті ураження лабіринту. Ймовірними ознаками є шаблевидні гомілки, ягодіцеобразний череп, готичне небо, відсутність мечоподібного відростка грудини і ін. Можливі сіфіліди на шкірі, ураження печінки, селезінки, серцево-судинної та ендокринної систем; порушення мови, розумова відсталість.

Дитина з активними проявами сифілісу на шкірі і слизових оболонках заразний для оточуючих, тому при догляді за ним персонал повинен працювати в гумових рукавичках, дезінфікувати руки. Про всіх дітей, хворих на ранній вродженим сифілісом, необхідно повідомляти в дитячі консультації за місцем проживання. При підозрі на вроджений сифіліс кров дитини направляють на серологічне дослідження. Хворої дитини поміщають для лікування в стаціонар шкірно-венерологічного диспансеру.

Лікування сифілісу комплексне. Призначають антибіотики, препарати вісмуту і йоду (за схемами); для підвищення опірності організму до інфекції - пірогенал, продігіозан та ін .; аутогемотерапию, вітаміни групи В, біогенні стимулятори (алое, склоподібне тіло та ін.). Повноцінне лікування, особливо розпочате в ранні періоди хвороби, забезпечує лікування хворих.

При природженому сифілісі систематичне лікування з 1-го місяця життя може привести до повного одужання.

Профілактичне лікування проводять дітям, які народилися від матерів, хворих на сифіліс, які раніше не лікувалися або лікувалися недостатньо, навіть при відсутності у дітей клінічних симптомів і негативних результатах серологічних реакцій. Після закінчення лікування діти залишаються під наглядом диспансеру протягом 5 років.

Громадська і особиста профілактика сифілісу проводиться за загальними правилами боротьби з венеричними хворобами і включає наступні заходи.

1) повноцінний поіменний облік хворих венеричними хворобами. На хворого з вперше встановленим діагнозом венеричної хвороби лікар, який встановив цей діагноз, незалежно від його спеціальності, заповнює спеціальну повідомлення. При встановленні на заразну форми сифілісу протягом 24 год направляють екстрене повідомлення районному епідеміологу, який зобов'язаний контролювати своєчасність госпіталізації хворого, обстеження членів його сім'ї та осіб, що були з ним в тісному побутовому або статевому контакті, виявлення і лікування особи, яка стала джерелом зараження;

2) обов'язкова госпіталізація всіх хворих на заразні форми сифілісу протягом 24 год після встановлення діагнозу в шкірно-венерологічний стаціонар або відділення соматичної лікарні (районної, дільничної) в окрему палату. Лікуванню в стаціонарі підлягають також вагітні і діти, хворі на сифіліс;

3) термінове залучення до обстеження членів сім'ї хворого. Виявлених при цьому хворих, а також хворих, які послужили джерелом зараження, лікують за затвердженими схемами. Інші особи, які перебували в тісному контакті з хворими, отримують профілактичне лікування. Виклики на обстеження проводять патронажні сестри: при цьому слід суворо дотримуватися правил деонтології, не розголошуючи відомостей про хворого;

4) систематичний контроль за акуратністю проведення лікування (нагадування, дзвінки через патронажну сестру або закритим листом). У випадках зміни місця проживання хворого необхідно повідомити про це венерологічне відділення за новим місцем проживання. Хворого знімають з обліку за старим місцем проживання тільки після отримання повідомлення про взяття його на облік за новим місцем проживання;

5) огляд дітей, які поступили в дитячі установи, лікарем-педіатром. При підозрі на венеричну хворобу їх направляють на консультацію до дерматолога. Персонал дитячих установ піддають медогляду не рідше 1 разу на 6 міс. Діти, хворіли на заразні форми сифілісу, тільки після двох курсів лікування можуть бути допущені в дитячі установи за умови систематичного лікарського нагляду. Дітей, хворих вродженим сифілісом (серопозитивним), при відсутності у них клінічних проявів можна допускати в дитячі установи після одного курсу специфічного лікування за умови диспансерного спостереження. Діти, що надходять в будинки дитини, дитячі будинки, інтернати, проходять клінічне та серологічне обстеження;

6) профілактичні заходи щодо вродженого сифілісу: клінічне і серологічне обстеження вагітних (у першій та другій половині вагітності); розслідування кожного випадку раннього вродженого сифілісу; встановлення тісного зв'язку між венерологічним установою, жіночою консультацією та пологовим будинком з метою взаємного повідомлення про хворих;

7) гігієнічне виховання населення.

У гінекологічних, урологічних та стоматологічних кабінетах необхідно ретельно стерилізувати інструментарій. При всіх випадках підозри на сифіліс (ерозії і виразки в області статевих органів, висипання на слизовій оболонці порожнини рота і ін.) Хворі повинні бути спрямовані на обстеження до лікаря-венеролога; при цьому не можна призначати антибіотики навіть місцево, так як це різко ускладнює виявлення блідих трепонем; до направлення до лікаря слід обмежитися лише примочками фізіологічним розчином хлориду натрію.

Велика роль належить особистої профілактики. При випадкового статевого зв'язку рекомендується негайно після статевих зносин ретельно обмити статеві органи і прилеглі області тіла теплою водою з милом, обробити гібітаном. У разі підозри на зараження сифілісом необхідно звернутися на пункт венерологічної допомоги або до найближчої лікувальної установи, де проводять промивання уретри розчином перманганату калію, закопують в уретру розчин протарголу і втирають в шкіру 33% каломельно мазь.