РОДОВА ТРАВМА новонароджених.

РОДОВА ТРАВМА новонароджених. Факторами, що призводять до родової травми, є неправильне положення плода, невідповідність розмірів плода розмірами малого тазу вагітної (великий плід або звужений таз), особливості внутрішньоутробного розвитку плода (хронічна внутрішньоутробна гіпоксія), недоношеність, ПЕРЕНОШЕНІСТЬ, тривалість пологів (як стрімкі, так і затяжні пологи). Безпосередньою причиною родового травматизму нерідко бувають неправильно виконувані акушерські допомоги при поворотах і витяганні плода, накладання акушерських щипців, вакуум-екстрактора та ін.

Родова травма м'яких тканин. Пошкодження шкіри і підшкірної клітковини при пологах (садна, подряпини, крововиливи та ін.), Як правило, не є небезпечними і вимагають тільки місцевого лікування для попередження інфікування (обробка 0,5% спиртовим розчином йоду, накладення асептичної пов'язки); вони зникають зазвичай через 5 - 7 днів.

До більш важким відносяться ушкодження м'язів. Однією з типових родових травм (частіше розвивається при пологах в сідничному передлежанні) є пошкодження грудиноключично-соскоподібного м'яза, крововилив, або розрив. В області пошкодження визначається невелика, помірно щільна або тестоватойконсистенції, злегка болюча при пальпації пухлина. Іноді її виявляють тільки до кінця 1-го тижня життя дитини, коли розвивається кривошия : голова дитини нахилена в сторону пошкодженої м'язи, а підборіддя повернуть в протилежну сторону. Диференціювати гематому грудиноключично-соскоподібного м'яза слід з вродженою м'язовою кривошиєю.

Лікування полягає в створенні коригуючого положення, що сприяє ліквідації патологічних нахилу і повороту голови (використовують валики), застосуванні сухого тепла, електрофорезу йодиду калію; У більш пізні терміни призначають масаж. Як правило, гематома розсмоктується і через 2 - 3 тижні функція м'яза відновлюється. При отсутстРЛІ ефекту від консервативної терапії показана хірургічна корекція, яка повинна бути проведена в перші 6 міс життя дитини.

Кефалгематома - крововилив під окістя будь-якої кістки склепіння черепа (частіше однієї або обох тім'яних, рідше потиличної). Її необхідно диференціювати з родової пухлиною, яка представляє собою локальний набряк шкіри і підшкірної клітковини новонародженого, розташовується, як правило, на передлежачої частини плода і виникає в результаті тривалого механічного здавлення відповідної області. Родова пухлина зустрічається зазвичай при затяжних пологах, а також при акушерських посібниках (накладення щипців). На відміну від Кефалгематома родова пухлина виходить за межі однієї кістки, вона мягкоеластіческой консистенції, флуктуації і валика по периферії не відзначається; родова пухлина зникає через 1-2 дня і спеціального лікування не потребує.

Діти, які перенесли родову травму м'яких тканин, як правило, повністю одужують.

Родова травма кісткової системи. Найбільш часто спостерігаються пошкодження ключиці, плечових і стегнових кісток. Причинами їх є неправильно проведені акушерські посібники.

Перелом ключиці, зазвичай поднадкостнічний, характеризується значним обмеженням активних рухів, хворобливою реакцією (плач) при пасивних рухах руки на стороні поразки. При легкій пальпації відзначають припухлість, болючість і крепітація над місцем перелому.

Переломи плечової і стегнової кісток діагностують по відсутності активних рухів в кінцівки, больовий реакції при пасивних рухах, наявності набряклості, деформації та вкорочення пошкодженої кістки. При всіх видах переломів кісток діагноз повинен бути підтверджений рентгенологічно.

Лікування перелому ключиці полягає в короткочасній іммобілізації руки за допомогою пов'язки Дезо з валиком в пахвовій області або шляхом щільного сповивання витягнутої руки до тулуба строком на 7-10 днів (при цьому дитину укладають на протилежний бік). При переломах плечової і стегнової кісток показана іммобілізація кінцівки (після репозиції в разі необхідності) та її витягування (частіше за допомогою лейкопластиру). Прогноз при переломах ключиці, плечової і стегнової кісток сприятливий.

Травматичний епіфізголіз плечової кістки зустрічається рідко, проявляється припухлістю, болючістю і крепітацією при пальпації в області плечового або ліктьового суглобів, обмеженням рухів ураженої руки. При цьому пошкодженні надалі часто розвивається сгибательная контрактура в ліктьовому і лучезапястном суглобах через парез променевого нерва. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенографії плечової кістки. Лікування: фіксація і іммобілізація кінцівки у функціонально вигідному положенні протягом 10 - 14 днів з подальшим призначенням фізіотерапевтичних процедур, масажу.

Діти, які перенесли родову травму кісток, як правило, повністю одужують.

Родова травма внутрішніх органів зустрічається рідко і, як правило, є наслідком механічних впливів на плід при неправильному веденні пологів, наданні різних акушерських посібників. Найчастіше пошкоджуються печінка, селезінка та наднирники в результаті крововиливу в ці органи. Протягом перших 2 діб явної клінічної картини крововиливи у внутрішні органи не відзначають ( «світлий» проміжок). Різке погіршення стану дитини настає на 3 -5-е добу в зв'язку з кровотечею внаслідок розриву гематоми і наростанням крововиливи. Клінічно це проявляється симптомами гострої постгеморагічної анемії і порушенням функції того органу, в який стався крововилив. При розриві гематом часто відзначають здуття живота і наявність вільної рідини в черевній порожнині. Виражену клінічну картину має крововилив у наднирники, яке часто зустрічається при сідничному передлежанні. Воно проявляється різкою м'язовою гіпотонією (аж до атонії), пригніченням фізіологічних рефлексів, парезом кишечника, падінням артеріального тиску, наполегливими відрижками, блювотою.

Для підтвердження діагнозу родової травми внутрішніх органів проводять оглядову рентгенографію та ультразвукове дослідження черевної порожнини, а також дослідження функціонального стану пошкоджених органів.

При крововиливі в наднирники і розвитку гострої надниркової недостатності необхідна замісна терапія глюкокортикоїдних гормонами. При розриві гематоми, внутриполостном кровотечі виробляють оперативне втручання.

Прогноз родової травми внутрішніх органів залежить від обсягу і ступеня тяжкості ураження органів. Якщо дитина не гине в гострий період родової травми, його подальший розвиток багато в чому визначається збереженням функцій ураженого органу. У багатьох новонароджених, які перенесли крововилив у наднирники, надалі розвивається хронічна надниркова недостатність.

Родова травма центральної нервової системи є найбільш важкою і небезпечною для життя дитини. Вона об'єднує різні по етіології, патогенезу, локалізації і ступеня тяжкості патологічні зміни нервової системи, що виникають в результаті впливу на плід під час пологів механічних факторів. Родова травма нервової системи в більшості випадків виникає на тлі хронічної гіпоксії плода, обумовленої несприятливим перебігом вагітності (токсикози, загроза викидня, інфекційні, ендокринні та серцево-судинні захворювання, професійні шкідливості та ін.).

Внутрішньочерепні крововиливи. Клінічна картина неврологічних розладів залежить від тяжкості крововиливи, поєднання з іншими порушеннями (гіпоксією, крововиливами іншої локалізації). Найчастіше зустрічаються легкі крововиливи з такими клінічними проявами, як зригування, тремор рук, занепокоєння, підвищення сухожильних рефлексів. Іноді неврологічна симптоматика може з'явитися тільки на 2 -3-й день життя після прикладання дитини до грудей. При масивних крововиливах діти народжуються в асфіксії, у них спостерігаються занепокоєння, порушення сну, ригідність м'язів потилиці, зригування, блювота , ністагм, косоокість, тремор , судоми . М'язовий тонус підвищений, яскраво виражені всі безумовні рефлекси. На 3-4-й день життя іноді спостерігається синдром Арлекіна, що виявляється зміною забарвлення половини тіла новонародженого від рожевого до світло-червоного кольору; інша половина буває блідіший, ніж в нормі. Чітко цей синдром виявляється при положенні дитини на боці. Зміна забарвлення тіла може спостерігатися протягом від 30 с до 20 хв, в цей період самопочуття дитини не порушується.

Лікування полягає в корекції дихальних, серцево-судинних і метаболічних порушень. При розвитку реактивного менінгіту призначають антибактеріальну терапію. При підвищенні внутрішньочерепного тиску необхідна дегідратаційних терапія.

При наявності легких неврологічних розладів або асимптомної перебігу прогноз сприятливий. Якщо розвиток крововиливу поєднувалося з важкими гипоксическими і (або) травматичними ушкодженнями, діти, як правило, гинуть, а у небагатьох, хто вижив зазвичай спостерігаються такі серйозні ускладнення, як гідроцефалія , судоми , дитячий церебральний параліч , затримка мовного і психічного розвитку.

Травма спинного мозку - результат впливу механічних факторів (надлишкова тракція або ротація) при патологічному перебігу пологів, що призводять до крововиливу, розтягування, здавлення і розривів спинного мозку на різних рівнях. Хребет і його зв'язковий апарат у новонароджених більше розтяжним, ніж спинний мозок, який зверху фіксований довгастим мозком і корінцями плечового сплетення, а знизу кінським хвостом. Тому пошкодження найчастіше виявляють в нижнешейном і верхнегрудном відділах, тобто в місцях найбільшої рухливості і прикріплення спинного мозку. Надмірне розтягування хребта може призвести до опускання стовбура мозку і його вклинення у великий потиличний отвір.

Клінічні прояви залежать від ступеня тяжкості травми і рівня ураження. У важких випадках виражена картина спинального шоку: млявість, адинамія, м'язова гіпотонія, арефлексія, діафрагмальне дихання, слабкий крик. Сечовий міхур розтягнутий, задній прохід зяє. Різко виражений рефлекс отдергивания: у відповідь на одиничний укол нога згинається і розгинається кілька разів у всіх суглобах. Можуть бути чутливі і тазові розлади. Найчастіше явища спинального шоку поступово регресують, але у дитини ще протягом тижнів або місяців зберігається гіпотонія. Потім вона змінюється спастикою, посиленням рефлекторної активності. Ноги приймають положення «потрійного згинання», з'являється виражений симптом Бабинського. Відзначаються також вегетативні порушення: пітливість і вазомоторні феномени; можуть бути виражені трофічні зміни м'язів і кісток. При легкої спінальної травми спостерігається минуща неврологічна симптоматика.

Діагноз встановлюють на підставі відомостей про акушерському анамнезі (пологи в тазовому передлежанні), клінічних проявів, результатів обстеження. Травма спинного мозку може поєднуватися з пошкодженням хребта, тому необхідні проведення рентгенографії передбачуваної області поразки, дослідження цереброспінальної рідини.

Лікування полягає в іммобілізації передбачуваної області травми (шийний або поперековий відділи); в гострому періоді проводять дегідратаційних терапію (діакарб, тріамтерен, фуросемід), призначають вікасол, рутин, аскорбінову кислоту та ін. У відновному періоді показані ортопедичний режим, лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія, електростимуляція. Застосовують алое, АТФ, дибазол, пирогенал, вітаміни групи В, галантамін, прозерин, ксантинолу нікотинат.

При стійких неврологічних порушеннях діти потребують тривалої відновлювальної терапії. Профілактика передбачає правильне ведення пологів у тазовому передлежанні і при дискоординації пологової діяльності, попередженні гіпоксії плода, застосування кесаревого розтину з метою виключення перерозгинання його головки, виявлення хірургічно коррігіруемих поразок.

Травма периферичної нервової системи включає травму корінців, сплетінь, периферичних нервів і черепних нервів. Найбільш часто спостерігається травма плечового сплетення, діафрагмального, лицьового і серединного нервів. Решта варіантів травматичних ушкоджень периферичної нервової системи зустрічаються рідше.

Травма плечового сплетення (акушерський парез) відзначається переважно у дітей з великою масою тіла, народжених в сідничному або ножному передлежанні. Основною причиною травми є акушерські посібники, що надаються при закиданні верхніх кінцівок плода, утрудненому виведенні плічок і головки. Тракция і ротація головки при фіксованих плічках і, навпаки, тракція і ротація плічок при фіксованій голівці призводять до натягнення корешков- нижньошийних і верхньогрудних сегментів спинного мозку над поперечними відростками хребців. У більшості випадків акушерські парези виникають на тлі асфіксії плода.

Залежно від локалізації пошкодження парези плечового сплетіння підрозділяють на верхній (проксимальний), нижній (дистальний) і тотальний типи. Верхній тип акушерського парезу (Дюшенна-Ерба) виникає в результаті пошкодження верхнього плечового пучка плечового сплетення або шийних корінців, що беруть початок з сегментів CV - CVI спинного мозку. В результаті парезу м'язів, відвідних плече, ротується його назовні, піднімають руку вище горизонтального рівня, згиначів і супінаторів передпліччя порушується функція проксимального відділу верхньої кінцівки. Рука дитини приведена до тулуба, розігнути, ротирована всередину в плечі, пронирована в передпліччя, кисть в стані долонно згинання, головка нахилена до хворого плечу.

Нижній тип акушерського парезу (Дежеріна- Клюмпке) виникає в результаті ураження середнього і нижнього первинних пучків плечового сплетення або корінців, що беруть початок від CV ThI, сегментів спинного мозку. В результаті парезу згиначів передпліччя, кисті і пальців порушується функція дистального відділу руки. Відзначається м'язова гіпотонія; руху в ліктьовому, лучезапястном суглобах і пальцях різко обмежені; кисть звисає або перебуває в положенні так званої пазуристою лапи. У плечовому суглобі рухи збережені.

Тотальний тип акушерського парезу обумовлений пошкодженням нервових волокон, що беруть початок від CV-, ТhI-сегментів спинного мозку. М'язова гіпотонія різко виражена у всіх групах м'язів. Рука дитини пасивно звисає уздовж тулуба, її легко можна оповити навколо шиї - симптом шарфа. Спонтанні руху відсутні або незначні. Сухожильнірефлекси не викликаються. Шкіра бліда, рука холодна на дотик. До кінця періоду новонародженості розвивається, як правило, атрофія м'язів.

Акушерські парези частіше бувають односторонніми, але можуть бути і двосторонніми. При важких парезах поряд з травмою нервів плечового сплетення і утворюють їх корінців в патологічний процес втягуються і відповідні сегменти спинного мозку.

Лікування слід починати з перших днів життя і проводити постійно з метою профілактики розвитку м'язових контрактур і тренування активних рухів. Руці надають фізіологічне положення за допомогою шин, лонгет; призначають масаж, лікувальну фізкультуру, теплові (аплікації озокериту, парафіну, гарячі укутування) і фізіотерапевтичні (електростимуляція) процедури; лікарський електрофорез (калію йодиду, прозерину, лідазу, еуфіліну, нікотинової кислоти). Лікарська терапія включає вітаміни групи В, АТФ, дибазол, проперміл, алое, прозерин, галантамін.

При своєчасному і правильному лікуванні функції кінцівки відновлюються протягом 3 - 6 місяців; період відновлення при парезах середньої тяжкості триває до 3 років, але часто компенсація буває неповною; важкі акушерські паралічі призводять до стійкого дефекту функції руки. Парез діафрагми - обмеження функції діафрагми в результаті ураження корінців CIII - CV або діафрагмального нерва при надмірній бічний тракції під час пологів. Клінічно проявляється задишкою, прискореним, нерегулярним чи парадоксальним диханням, повторними нападами ціанозу, вибухне грудної клітки на стороні парезу. У 80% хворих уражається права сторона, двобічне ураження становить менше 10%. Парез діафрагми не завжди виражений клінічно і часто виявляється лише при рентгеноскопії грудної клітини. Купол діафрагми на боці парезу стоїть високо і мало рухливий, що у новонароджених може сприяти розвитку пневмонії. Парез діафрагми часто поєднується з травмою плечового сплетення.

Лікування полягає в забезпеченні адекватної вентиляції легенів до відновлення самостійного дихання. Дитину поміщають в так звану хитку ліжко. При необхідності проводять штучну вентиляцію легенів, чрескожную стимуляцію діафрагмального нерва. Більшість дітей одужує протягом 10 - 12 міс.

Парез лицьового нерва - пошкодження в пологах ствола і (або) гілок лицьового нерва. Виникає в результаті стиснення лицьового нерва мисом крижів, акушерськими щипцями, при переломах скроневої кістки.

Клінічно відзначаються асиметрія особи, особливо при крику, розширення очної щілини ( «заячий очей»). При крику очне яблуко може зміщуватися вгору, а в нещільно зімкнутому очної щілини видно білкова оболонка. Кут рота опущений по відношенню до іншого, рот зрушать в здорову сторону. Грубий периферичний парез лицьового нерва може ускладнювати процес смоктання. Відновлення часто протікає швидко і без специфічного лікування. При більш глибокому ураженні проводять аплікації озокериту, парафіну та інші теплові процедури.

Травма серединного нерва у новонароджених може бути в антекубітальной ямці і в зап'ясті. Обидва види пов'язані з чрескожной пункцией артерій (плечовий і променевої відповідно).

Клінічна картина в обох випадках подібна: порушено пальцеве схоплювання предмета, яке залежить від згинання вказівного пальця і відведення і протиставлення великого пальця кисті. Характерна позиція кисті, обумовлена ​​слабкістю згинання проксимальних фаланг перших трьох пальців, дистальної фаланги великого пальця, а також пов'язана зі слабкістю відведення і протиставлення великого пальця. Спостерігається атрофія підвищення великого пальця. Лікування включає накладення лонгет на кисть, лікувальну фізкультуру, масаж. Прогноз сприятливий.

Травма променевого нерва відбувається при переломі плеча зі здавленням нерва. Це може бути викликано неправильним внутрішньоутробним положенням плода, а також тяжким перебігом пологів. Клінічно проявляється жировим некрозом шкіри вище надмищелка променевої кістки, що відповідає зоні компресії, слабкістю розгинання кисті, пальців і великого пальця (свисание кисті). У більшості випадків функція кисті швидко відновлюється.

Травма сідничного нерва у новонароджених відбувається в результаті неправильного проведення внутрішньом'язовихін'єкцій в сідничний область, а також при введенні гіпертонічних розчинів глюкози, аналептиков, хлориду кальцію в пупкову артерію, в результаті чого можливий розвиток спазму або тромбозу нижньої сідничної артерії, яка постачає кров'ю сідничний нерв. Виявляється порушенням відведення стегна та обмеженням руху в колінному суглобі, іноді спостерігається некроз м'язів сідниці. Лікування включає накладення лонгет на стопу, масаж, лікувальну фізкульууру, теплові процедури, лікарський електрофорез, електростимуляцію.

Тактика ведення дітей, які перенесли родову травму центральної і периферичної нервової системи. Ці діти належать до групи ризику розвитку в подальшому неврологічних і психічних порушень різного ступеня тяжкості. Тому вони повинні бути поставлені на диспансерний облік і на першому році життя кожні 2 - 3 міс проходити огляди педіатра і невропатолога.

Це дозволить своєчасно і адекватно проводити лікувально-корекційні заходи на ранніх етапах розвитку. Лікування дітей з церебральними паралічами і вираженими руховими порушеннями після травми плечового сплетення має проводитися безперервно протягом багатьох років до досягнення максимальної компенсації дефекту і соціальної адаптації. Батьки беруть активну участь в лікуванні дитини з перших днів життя. Їм слід пояснювати, що лікування дитини з ураженням нервової системи - тривалий процес, що не обмежується тільки певними курсами терапії; воно вимагає постійних занять з дитиною, під час яких стимулюється рухове, мовне та психічний розвиток. Батьків слід навчити навичкам спеціалізованого догляду за хворою дитиною, основним прийомам лікувальної гімнастики, масажу, ортопедичного режиму, які повинні виконуватися вдома.

Психічні розлади у дітей, які перенесли родову травму нервової системи виражаються різними проявами психоорганічного синдрому, якому в віддаленому періоді родової черепно-мозкової травми у дітей відповідає органічний дефект психіки. Виразність цього дефекту, як і неврологічної симптоматики, пов'язана з тяжкістю і локалізацією ушкодження головного мозку (головним чином крововиливів). Він полягає в інтелектуальній недостатності, судомних проявах і психопатоподібних особливості поведінки. У всіх випадках обов'язково виявляється церебрастенический синдром. Можуть також спостерігатися різні неврозоподібні розлади, зрідка виникають психотичні явища.

Інтелектуальна недостатність при родової травми, пов'язаної з ураженням нервової системи, проявляється насамперед у формі олігофренії. Відмітна особливість такої олігофренії полягає в поєднанні психічного недорозвинення з ознаками органічного зниження особистості (більш грубі порушення пам'яті і уваги, виснаженість, благодушність і некритичність), нерідкі судомні напади та психопатоподібні особливості поведінки. У більш легких випадках інтелектуальна недостатність обмежується вторинної затримкою психічного розвитку з картиною органічного інфантилізму.

При енцефалопатії з переважанням судомних проявів спостерігаються різні епілептиформні синдроми, астенічні розлади і зниження інтелекту.

Значного поширення серед віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей мають психопатоподібні порушення поведінки з підвищеною збудливістю, рухової расторможенностью і виявленням грубих потягів. Церебрастенический синдром - найбільш постійний і характерний, він проявляється у вигляді затяжних астенічних станів з неврозоподобнимі розладами (тики, страхи, енурез і т.п.) і ознаками органічного зниження психіки. Психотичні розлади спостерігаються рідко, у вигляді епізодичного або періодичного органічного психозу.

Загальна відмінна риса психічних розладів при родової черепно-мозковій травмі (крім олігофренії) складається в лабільності симптоматики і відносної оборотності хворобливих порушень, з чим пов'язаний загалом сприятливий прогноз, особливо при адекватному лікуванні, яке є в основному симптоматичним і включає дегидратационную, розсмоктуючу, седативну і стимулюючу (ноотропні засоби) терапію. Мають істотне значення психокорекційні і лікувально-педагогічні заходи.