Переломи

Переломи - ушкодження кістки з порушенням її цілості. Травматичні переломи зазвичай виникають в результаті раптового впливу значної механічної сили на здорову кістку, наприклад, при дорожньо-транспортних пригодах. Патологічним (спонтанним) називають перелом зміненої будь-яким попереднім патологічним процесом кістки при порівняно незначній травмі. Обидві частини роз'єднати кістки називають отломками, а більш дрібні фрагменти Пошкодженої в зоні перелому кістки - осколками. Травматичні переломи в залежності від стану покривів (шкіри, слизових оболонок) ділять на закриті і відкриті. При закритих переломах цілість покривів не порушується, хоча можуть бути садна. При відкритому переломі в його області утворюється рана, через яку можуть інфікуватися пошкоджена кістка і навколишні її м'які тканини.

Особливу групу складають вогнепальні переломи, які відносяться до найбільш важких травм. Залежно від виду ранить снаряда це можуть бути кульові й осколкові переломи, за характером поранення - наскрізні, сліпі і дотичні.

Розрізняють поперечні поздовжні, косі, гвинтоподібні, Т-образні, У-образні, зірчасті і дірчасті переломи, а також переломи зі зміщенням або без зміщення уламків. Переломи кісток з уцілілої окістям (по типу «зеленої гілочки»), які частіше зустрічаються у Дітей, позначають як поднадкостнічние. Вколоченний перелом характеризується впровадженням одного уламка в інший, при цьому вклиненням уламок руйнує і розсовує оскільки останнього. У губчастої кістки можуть зустрічатися так звані компресійні (в результаті здавлення) переломи, при яких відбуваються структурні руйнування кістки.

За локалізацією розрізняють діафізарні, епіфізарні (внутрішньосуглобові) та метафізарний (навколосуглобових) переломи. Переломи можуть супроводжуватися взаємним зміщенням суглобових поверхонь - вивихами або підвивихи (наприклад, перелом щиколоток з підвивихи стопи). Ці переломи відносяться до групи так званих переломовивихів. Переломи з одним або декількома осколками прийнято вважати осколкових. Якщо кістка на значному протязі перетворюється в масу дрібних і великих осколків, перелом позначають як роздроблений. Переломи в межах одного анатомо-функціонального утворення називають ізольованими, в двох і більше анатомо-функціональних утвореннях в одному або декількох сегментах кінцівки - множинними. Переломи з одночасним ушкодженням внутрішніх органів прийнято називати поєднаними, наприклад, перелом кісток тазу з пошкодженням сечового міхура, перелом хребта з пошкодженням спинного мозку. У дітей зустрічається особливий вид переломів - так званий епіфізеоліз - зісковзування (відділення) епіфіза кістки по лінії незакостенілих росткового хряща.

Клінічна картина. Загальний стан постраждалих при більшості переломів буває задовільним або середньої тяжкості, рідше важкий. Однак при множинних переломах, особливо при наявності відкритих або поєднаних ушкоджень, як правило, швидко розвивається тяжкий або вкрай тяжкий стан, а іноді травматичний шок .

В області перелому зазвичай відзначають припухлість і синець. Функція кінцівки в більшості випадків порушена. Активні і пасивні рухи болючі і обмежені. Однак іноді, наприклад при вбитих переломах шийки стегнової кістки, деякі хворі продовжують навіть пересуватися, що може призвести до зміщення відламків. Безумовними симптомами перелому є деформація кінцівки в поєднанні з ненормальною рухливістю в області перелому, крепітація уламків і укороченням кінцівки. При тріщинах, поднадкостнічний, вбитих, внутрішньосуглобових і навколосуглобових переломах деякі з цих симптомів можуть бути відсутніми. При внутрішньосуглобових переломах виявляються гемартроз (крововилив в порожнину суглоба), ротаційні або бічні зміщення, а також руху, які в нормі в цьому суглобі не відбуваються.

При обстеженні хворого необхідно перевірити наявність пульсу нижче рівня перелому. Особливо ретельно треба оцінювати стан постраждалих, які перебувають без свідомості або в тяжкому алкогольному сп'янінні. Поряд з переломом у них можуть бути небезпечні для життя ушкодження органів грудної або черевної порожнини, важкі травми головного і спинного мозку та ін.

На особливу увагу заслуговують відкриті переломи. Як правило, мікробне забруднення тканин (і ймовірність розвитку інфекції) при невеликих ранах менше, ніж при великих глибоких і важких ушкодженнях шкіри і підлеглих м'яких тканин. Нерідко зона ушкодження м'яких тканин значно більше, ніж розміри шкірної рани. Зламана кістка може бути оголена на більшому або меншому протязі або зовсім не видно. Чим ширший, глибше і значніше пошкодження шкіри і підлеглих м'яких тканин, а також кістки при відкритих переломах, тим більша ймовірність розвитку важкої інфекції - гнійної, анаеробної або гнильної. При відкритих переломах значно частіше, ніж при закритих, настає пошкодження магістральних судин, в результаті якого можливе порушення кровопостачання кінцівки аж до розвитку гангрени.

У дітей переломи частіше виникають в області ліктьового суглоба: над- і черезвиросткових, відривні, переломи медіального надвиростка, що поєднуються з вивихом кісток передпліччя, переломи блоку і головки виростка плечової кістки, шийки променевої кістки і ліктьового відростка, відривні переломи вінцевого відростка. У новонароджених переломи можуть виникати під час пологів (див. Родова травма новонароджених).

Переломи - часта травма у осіб похилого та старечого віку. Сприяють їй інволютивних процеси в опорно-руховому апараті (остеопороз, крихкість і ламкість кісток, втрата еластичності хрящів). Переломи шийки стегнової кістки і вертлюгової області, хірургічної шийки плечової кістки, хребта, передпліччя в типовому місці і деякі інші можуть виникати у людей похилого віку і при порівняно невеликій травмі.

Ускладнення. У хворих з переломами, особливо при множинних і поєднаних травмах, при відкритих переломах, переломах кісток таза або стегна, можуть розвинутися шок , жирова емболія , травматичний токсикоз, анемія. Переломи у літніх людей нерідко ускладнюються пневмонією, а в осіб, які страждають на хронічний алкоголізм, - гострим психозом. При відкритих і вогнепальних переломах (особливо при великих пошкодженнях тканин) можливі нагноєння рани, остеомієліт. До пізніх ускладнень відносяться уповільнене зрощення кісток і утворення помилкового суглоба, неправильне зрощення перелому, контрактури, посттравматичні артрози, набряки та ін.

Діагноз. Для діагностики велике значення має добре зібраний анамнез, спрямований на з'ясування умов і механізму травми. Обставини і механізм виник перелому часто бувають дуже типові. Наприклад, компресійний перелом хребта часто буває обумовлений падінням з висоти на малого таза, перелом кісток п'ят - падінням з висоти на ноги, перелом кісток тазу і ребер - здавлення в передньо-задньому або бічному напрямку; перелом шийки стегнової кістки і вертлюгової перелом (особливо в осіб похилого віку) - падінням на бік і забоєм в області великого вертіла; переломи кісток стопи і кисті - падінням на них важких предметів; перелом передпліччя в типовому місці - падінням на витягнуту руку в положенні тильного згинання кисті. Деякі види переломів спостерігаються переважно в певні періоди року. Так, переломи шийних хребців нерідко виникають у нирців при купанні в необладнаних для цієї мети водоймах, гвинтові переломи кісток гомілки - взимку у лижників.

Велике значення в діагностиці переломів має рентгенологічне дослідження, яке дозволяє не тільки розпізнати перелом зі зміщенням уламків, але і виявити тріщини, вбиті і інші переломи. Завдяки рентгенографії можна встановити характер зміщення уламків, здійснювати спостереження за розвитком кісткової мозолі, контролювати результати лікування. У тих випадках, коли є підозра на пошкодження кісткової тканини, рентгенівські знімки слід проводити не менш ніж у двох взаємно перпендикулярних проекціях. На рентгенограмах повинні бути відображені не тільки пошкоджені, але і сусідні здорові ділянки кісток на достатньому протязі. Основний рентгенологічний ознака порушення цілості кістки - лінія перелому. Велике діагностичне значення має зміщення уламків, наявність якого є незаперечною ознакою порушення цілості кістки. Крім звичайної рентгенографії, використовують радіонуклідні та ультразвукові методи дослідження, ангіографію та ін.

Лікування повинно починатися на місці події. Основними завданнями першої медичної допомоги при відкритому переломі є боротьба з шоком, болем, кровотечею, попередження вторинного мікробного забруднення рани, іммобілізація пошкодженої кінцівки за допомогою транспортних шин і підручних засобів, підготовка потерпілого до евакуації і дбайлива його транспортування до лікувального закладу. На місці події на рану накладають стерильну пов'язку. У випадках відкритого перелому не слід вправляти виступаючі в рану через пошкоджену шкіру відламки кістки. Накладена на рану що давить ватно-марлева пов'язка не тільки захищає рану від забруднення, а й, як правило, дозволяє зупиняючи кровотечу. Необхідність в накладенні джгута виникає рідко. При іммобілізації пошкодженої кінцівки слід обов'язково знерухомити два суглоби, розташовані вище і нижче перелому. Перша медична допомога постраждалим з закритим переломом зводиться в основному до тимчасової іммобілізації транспортної шиною. При діафізарних переломах стегна, плеча, обох кісток гомілки чи передпліччя можлива різка деформація кінцівки в результаті кутового зміщення уламків. Фельдшер може почати комплекс лікувальних заходів, спрямованих на боротьбу з шоком, в тому числі провести місцеву анестезію зони перелому. Знеболення сприяє виведенню хворого з шоку і, зменшуючи напругу м'язів, полегшує репозицію уламків. Найбільш часто при свіжих переломах застосовують місцеве (в зону перелому) введення 20-40 мл 1-2% розчину новокаїну.

Змістилися відламки повинні бути точно співставлені, це забезпечує анатомічне відновлення довжини, осі і форми кінцівки, а також створює оптимальні умови для зрощення перелому і найбільш повного відновлення функції кінцівки. Необхідно, щоб зіставлені відламки перебували в нерухомому стані до кісткового зрощення.

Основними методами лікування переломів кісток є скелетневитягування, гіпсова пов'язка, зовнішній чрескостний компрессионно-дистракційний остеосинтез за допомогою різних апаратів, остеосинтез зануреними (внутрішніми) фіксаторами, ендопротезування, наприклад при переломах шийки стегнової кістки у людей похилого віку. Тривалість іммобілізації залежить від локалізації і виду перелому, а також від віку хворого. При переломах кісток передпліччя в типовому місці гіпсову пов'язку дорослим накладають на 4 -5 тижнів, діафізарних переломів кісток передпліччя - на 2 - 3 місяців і більше, переломах кісточок - на 6-12 тижнів, переломах кісток гомілки - на 2-4 міс. При вбитих переломах хірургічної шийки плечової кістки тривалість лікування після накладення гіпсової лонгет становить 7 -12 днів. Необхідно враховувати, що після одномоментної репозиції відламків і накладення гіпсової пов'язки в зв'язку зі скороченням м'язів і зменшенням набряку можливе повторне зміщення відламків кістки. Тому через 7 - 8 днів після її накладення необхідно зробити контрольну рентгенограму. Тривала гіпсова іммобілізація, як правило, призводить до обмеження рухів в знерухомлених суглобах. У ряді випадків показано термінове оперативне втручання.

У дітей при діафізарних і метафізарних переломах перевагу слід віддавати консервативних методів лікування. У літніх ослаблених хворих бажано застосовувати прості, легко переносяться і порівняно безпечні методи лікування; слід уникати способів лікування, які змушують хворого тривалий час перебувати на постільному режимі або ускладнюють його пересування. В результаті перелому можуть виникати важкі функціональні розлади, які різко знижують працездатність постраждалих і нерідко призводять до інвалідності. Однією з причин цього, крім тяжкості ушкодження і надмірно тривалої іммобілізації, є недооцінка ролі лікувальної фізкультури і фізіотерапії в загальному комплексі лікувальних заходів, спрямованих на відновлення структури кістки і профілактику вторинних порушень функції (контрактур, гіпотрофії м'язів і ін.).