ОПІКИ

ОПІКИ - ураження тканин, що виникають під дією високої температури, кислот, лугів або іонізуючого випромінювання. Залежно від етіологічного чинника розрізняють термічні, хімічні опіки, електроопіки і променеві опіки, зумовлені впливом іонізуючого випромінювання.

Термічні опіки. Розрізняють чотири ступені глибини опіків. Опіки I ступеня характеризуються гіперемією і набряком шкіри; II ступеня - відшаруванням епідермісу з утворенням пухирів; IIIA ступеня - поразкою дерми зі збереженням паросткової зони шкіри і острівців епітелію в області придатків шкіри (сальних і потових залоз, волосяних фолікулів), з яких при сприятливих умовах можлива самостійна епітелізація; ІІІб ступеня - некрозом всіх шарів шкіри; IV ступеня - поразкою не тільки шкіри, але і глубжележащих тканин (підшкірної клітковини, м'язів, кісток). Опіки I, II і IIIA ступенів відносяться до поверхневих і можуть гоїтися самостійно. Опіки ІІІБ і IV ступенів є глибокими і при них необхідне оперативне відновлення шкірного покриву. У більшості уражених звичайно спостерігається поєднання опіків різного ступеня.

Для опіків II і III ступеня характерне утворення бульбашок в результаті скупчення ексудату під епідермісом. При опіках II ступеня бульбашки невеликі зі світло-жовтим вмістом. При опіку ІІІА ступеня бульбашки напружені, оголене дно міхура рожеве. При опіках ІІІБ ступеня бульки містять геморагічну рідину. Дно міхура являє собою суху тьмяну рану.

Для глибоких опіків характерні блідий колір шкіри або обвуглювання тканин, ущільнення тканин з появою вираженого малюнка підшкірних вен. Больова і тактильна чутливість втрачається. Найчастіше справжню глибину опіку вдається встановити тільки через 5 - 7 днів. Це пояснюється тим, що первинний некроз, що виникає в момент дії вражаючого фактора, в наступні дні розширюється і поглиблюється внаслідок порушення харчування прилеглих тканин в результаті здавлювання їх ексудатом, спазму і тромбозу дрібних судин.

Тяжкість опіку залежить не тільки від глибини, але і від поширеності ураження, тому так важливо знати його загальну площу. Розміри опікової рани прийнято виражати у відсотках до загальної поверхні шкірного покриву. Найбільшого поширення набули такі методи визначення площі опіку, як правило «дев'яток» і спосіб долоні. Згідно з правилом «дев'яток», площа поверхні голови і шиї дорослої людини становить 9%, однієї верхньої кінцівки - 9%, тулуба спереду - 18%, тулуба ззаду -18%, однієї нижньої кінцівки -18%, а промежини і зовнішніх статевих органів - 1% всієї поверхні тіла. Спосіб долоні грунтується на тому, що площа долоні дорослої людини складає приблизно 1% загальної поверхні шкірного покриву. При обмежених ураженнях долонею вимірюють площу опіку, при субтотальних ураженнях - площа неуражених ділянок тіла.

Якщо площа глибокого опіку перевищує 10-15% поверхні тіла, у потерпілого розвивається загальна реакція організму, яка називається опікової хворобою. Тяжкість опікової хвороби залежить від площі опіку, віку потерпілого, наявності у нього супутніх захворювань і ускладнень.

У перебігу опікової хвороби розрізняють періоди опікового шоку, гострої опікової токсемії, опікової септикотоксемии і період реконвалесценції. Опіковий шок розвивається при глибоких опіках, що займають у дорослих 15% поверхні тіла. Провідними ознаками опікового шоку є виражений больовий синдром, гіповолемія, гемоконцентрация, олігурія або анурія . Зменшення об'єму циркулюючої крові пов'язано з великою плазмопотерей, депонуванням крові і шунтуванням кровотоку. В кров і лімфу надходить велика кількість продуктів розпаду клітинних мембран (пептиди, ліпопротеїни), внутрішньоклітинних ферментів, вільних радикалів, що спричиняє важкі гемодинамічних розладів, підвищення проникності судинних мембран, погіршення коагулологических і реологічних показників крові, порушення кислотно-лужного обміну.

Початок гострої опікової токсемії проявляється лихоманкою, нормалізацією діурезу, стабілізацією АТ, зниженням гемоконцентрації (гематокриту). Характерні поганий апетит, іноді блювота , безсоння, лихоманка , тахікардія . Одним з найбільш важких проявів опікової хвороби є інтоксикація, особливо виражена в перші 10 - 14 днів, часто виявляється розладом психіки у формі делириозного стану (дезорієнтація, збудження, галюцинації , марення). У крові наростає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, розвиваються анемія, гіпо- та диспротеїнемія.

При поверхневих ураженнях, що протікають без вираженого нагноєння ран, гостра опікова токсемія може переходити в період реконвалесценції, минаючи період септикотоксемии.

Третій період опікової хвороби - період опікової септикотоксемии - характеризується явищами, пов'язаними з нагноєнням ран і відторгненням опікового струпа. При цьому спостерігається гнійно-резорбтивних лихоманка , часто розвивається пневмонія . У крові відзначається високий лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, наростають анемія, гіпо- та диспротеїнемія.

У хворих з великими опіками часто розвивається психастенія. На цьому тлі може виникати сонливість, ускладнюється у деяких хворих станами затьмареної свідомості. Психози при опікової хвороби зазвичай короткочасні. Після зникнення психозів залишається астенія, що триває іноді багато місяців. На тлі астенічних розладів відзначаються окремі істеричні симптоми, мінливе настрій, страх вогню.

У четвертому періоді - періоді реконвалесценції - відбувається поступове загоєння опікових ран, приживлення шкірних трансплантатів, відновлення функції внутрішніх органів, кровотворної системи, обмінних процесів та ін.

Опікова хвороба може ускладнитися розвитком сепсису, ерозивно-виразкових уражень шлунково-кишкового тракту, гепатиту. Вкрай тяжким ускладненням є опікове виснаження, яке характеризується припиненням репаративних процесів і прогресуючим некрозом в ранах, різким схудненням, аж до кахексії, анемією, гіпопротеїнемією. У постраждалих можуть виникнути також абсцеси м'яких тканин, бешиха, тромбофлебіти, флегмони, артрити, лімфангііта і лімфаденіти,

Лікування. У наданні медичної допомоги при опіках виділяють 4 етапи. Перший етап (дошпитальний) включає першу допомогу, яку вони надають в порядку само-та взаємодопомоги на місці події, а також бригадами швидкої медичної допомоги або працівниками здоровпунктів підприємств і установ, і амбулаторне лікування в травматологічних пунктах або хірургічних кабінетах поліклінік при невеликих опіках.

Другий етап - стаціонарне лікування в травматологічних, хірургічних відділеннях районних (міських) лікарень постраждалих з поверхневими, в тому числі з великими, і обмеженими (до 5% поверхні тіла) глибокими опіками.

Третій етап - спеціалізоване стаціонарне лікування в опікових відділеннях обласних, міських лікарень, куди госпіталізуються постраждалі з поверхневими (більше 35% поверхні тіла) і глибокими опіками (15% площі тіла).

Четвертий етап - спеціалізоване стаціонарне лікування в великих опікових центрах, де проходять лікування постраждалі з глибокими опіками площею більше 15% поверхні тіла.

На догоспітальному етапі слід терміново припинити дію на потерпілого високої температури, диму, токсичних продуктів горіння, а також зняти з нього одяг. При опіках обличчя, верхніх дихальних шляхів видаляють слиз з ротоглотки, вводять повітровід. Після виносу потерпілого в безпечну зону йому вводять розчин промедолу або омнопона, накладають на обпалену поверхню суху ватно-марлеву пов'язку, а при її відсутності чисту тканину (наприклад, загортають потерпілого в простирадло). Доцільно занурення обпалених ділянок в холодну воду або обмивання їх струменем водопровідної води протягом 5 - 10 хв. Потерпілому необхідно дати випити не менше 0,5 л води з розчиненими в ній 1/4 чайної ложки гідрокарбонату натрію і 1/4 чайної ложки хлориду натрію. Всередину дають 1-2 г ацетилсаліцилової кислоти і 0,05 г димедролу.

В амбулаторно-поліклінічних умовах можна лікувати опіки II - II1A ступеня, що займають до 5% поверхні тіла, тільки в тому випадку, якщо вони не розташовуються на обличчі, шиї, кистях, стопах; можна лікувати опіки на гомілках при відсутності венозної недостатності нижніх кінцівок. Постраждалих старше 60 років з обмеженими опіками II -IIIA ступеня незалежно від їх локалізації доцільно лікувати в стаціонарі. У поліклініці обпаленого вводять анальгетики та седативні препарати, протиправцеву сироватку. Після цього видаляють відшарувалася на великих ділянках епідерміс, а бульбашки надсекают і випускають з них рідина. Опікова поверхня при поверхневих опіках болюча, тому механічне очищення її допускається лише в разі сильного забруднення землею шляхом зрошення розчинами антисептиків. Не слід намагатися відмивати бітум при опіках ім. На опікові рани накладають протиопікові не прилипає до ран пов'язки з металізованої поверхнею або стерильні пов'язки з мазями на водорозчинній основі (льовомеколь, левосин, діоксіколь, дермазин). Наступні перев'язки з цими ж мазями проводять щодня або через день аж до повного загоєння ран.

Після загоєння опіків ІІІА ступеня на їх місці можливий розвиток келоїдних рубців. З метою їх профілактики, особливо при опіках обличчя, кистей і стоп, на тільки що загоєні рани накладають еластичні тиснуть пов'язки. З цією ж метою призначають фізіотерапевтичне лікування (ультразвук, магнітотерапію, грязелікування).

При надходженні потерпілого в амбулаторно-поліклінічний заклад в стані, розцінені як шок , йому вводять анальгетики, починають інфузійну протишокову терапію і транспортують в стаціонар. У спеціалізованій машині швидкої допомоги продовжують комплекс реанімаційних заходів, спрямованих в першу чергу на відновлення гемодинаміки. З цією метою вводять знеболюючі засоби, внутрішньовенно поліглюкін (400 - 800 мл), гідрокарбонат натрію (200 - 250 мл 5% розчину), глюкозу (0,5 - 1 л 5% розчину), кортикостероїди (гідрокортизону гемисукцинат - 200 мг або преднізолону гемисукцинат - 60 мг), корглікон (1 мл); при починається набряку легенів - пентамін (25 - 50 мг).

У стаціонарі продовжують інфузійну терапію. При глибоких циркулярних опіках кінцівок і тулуба, що порушують кровообіг і дихання, показано невідкладне розсічення опікового струпа до появи кровотечі з наступним накладенням асептичної пов'язки. Наркотичні анальгетики комбінують з антигістамінними засобами (димедролом, дипразином і ін.), Оксибутиратом натрію, сибазоном, нейролептиком - дроперидолом (4 - 6 разів на добу). Покращення реологічних властивостей крові досягають призначенням дезагрегантов (пентоксифіліну, дипиридамола) і гепарину. При вираженій артеріальній гіпотензії показані кортикостероїди у великих дозах. Рано розпочате інтенсивне лікування опікового шоку помітно покращує найближчі і віддалені результати лікування, попереджає ряд серйозних ускладнень.

Контроль за станом хворого і ефективністю терапії здійснюють за показниками діурезу, артеріального тиску, центрального венозного тиску (щогодини), гематокриту, кислотно-лужного стану. Постраждалим з опіками площею 15 - 20% поверхні тіла, котрі вступили в стаціонар без ознак шоку, необхідна інфузійна терапія, спрямована на профілактику розвитку гемоконцентрации, гіповолемії і розладів мікроциркуляції.

Після виведення з шоку на перший план висувається захист обпалених від аліментарного і енергетичного виснаження, інтоксикації і госпітальної інфекції.

Лікувальні заходи в періоді гострої опікової токсемії спрямовані на дезинтоксикацию, корекцію метаболічних і енергетичних розладів, боротьбу з інфекцією. Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне введення гемодезу, реополіглюкіну, проведення гемодилюції з форсованим діурезом. Постраждалим з інтоксикаційного-деліріозним станом виробляють плазмаферез, гемосорбцію, плазмосорбцію. Показано посилене харчування. Ефективно проведення додаткового ентерального харчування, при якому через постійний зонд в шлунок дозовано вводять висококалорійні суміші. Внутрішньовенно вливають розчини амінокислот, білковий гідролізат, жирові емульсії, розчин глюкози. Антибактеріальні препарати призначають відповідно до результатів посіву з рани і визначення чутливості флори до антибіотиків і антисептиків. Хворі повинні постійно отримувати знеболюючі та антигістамінні препарати, кардіотонічні засоби, вітаміни С, групи В. Для запобігання ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту необхідно застосування препаратів, що знижують кислотність шлункового соку (атропін, Алмагель).

Лікування опікових ран здійснюють відкритим і закритим способами. Відкритий спосіб застосовують в палаті з ламінарним потоком підігрітого до 30 - 33 ° С повітря або в палаті з інфрачервоними джерелами тепла і системою очищення повітря. При опіках задньої поверхні тіла ефективно лікування на флюідізірованних ліжках, наприклад типу «Клінітрон» (Франція). При опіках кінцівок відкрите лікування проводять в аеротерапевтичних установках.

Закритий спосіб лікування показаний при відсутності технічного забезпечення відкритого ведення ран і полягає в застосуванні пов'язок з антисептичними мазями і розчинами антисептиків. Перев'язки проводять щодня або через день в залежності від кількості ранового. Особливо ефективно проведення перев'язок в ваннах з розчинами антисептиків, приготованих у вигляді шампунів (йодопірон). При відкритому методі ведення опікові поверхні обробляють розчином йодопирона 3 - 4 рази на добу.

Раннє видалення загиблих від термічного впливу тканин і пластичне закриття утворилися ран власною шкірою запобігає або скорочує наступні періоди опікової хвороби. Тому некротичні тканини при глибоких опіках площею до 15% поверхні тіла січуть хірургічним шляхом на 3 - 5-й день після опіку і відразу ж закривають утворилася рану розчеплення перфорованим аутодермотрансплантатов. За позитивного результату операції загоєння ран настає через 3 - 3,5 тижнів після опіку.

Хворий, котрий переніс глибокі опіки площею більше 10% поверхні тіла (або більше 3-4%, але в області суглобів), повинен пройти курс реабілітації (лікувальна фізкультура, знімна іммобілізація, грязьові аплікації і ін.) У відділеннях відновного лікування поліклінік і лікарень. При розвитку виражених післяопікових рубцевих деформацій, спотворюють або викликають порушення функції, проводять пластичні операції.

Прогноз опікової травми у дорослих може бути визначений за «правилом сотні»: якщо сума цифр віку хворого (в роках) і загальної площі ураження (у відсотках) перевищує 100, прогноз несприятливий. Опік дихальних шляхів істотно погіршує прогноз і для обліку його впливу на показник «правила сотні» умовно прийнято вважати, що він відповідає 15% від глибокого опіку тіла. Поєднання опіку з ушкодженнями кісток і внутрішніх органів або з вдиханням чадного газу, диму з токсичними продуктами горіння або впливом іонізуючого випромінювання обтяжує прогноз.