НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШКОВА

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШКОВА - порушення проходження кишкового вмісту - харчових мас і кишкових соків. Розрізняють повну і часткову непрохідність; за течією - гостру, з раптовим порушенням прохідності кишечника, і хронічну, що розвивається поступово або виявляється повторними нападами відносної непрохідності внаслідок часткового порушення прохідності при спайкової хвороби і (рідше) при обтурації кишки повільно зростаючої пухлиною. По механізму кишкова непрохідність може мати динамічний і механічний характер.

При динамічної непрохідності немає механічного перешкоди просуванню кишкових мас. Вона обумовлена ​​різким уповільненням або повним припиненням кишкової перистальтики (парез кишечника); некрозу стінки кишки при цьому зазвичай не відбувається. Динамічна непрохідність (паралітичний ілеус) є постійним симптомом далеко зайшов розлитого перитоніту будь-якої етіології. Той чи інший ступінь парезу кишечника нерідко супроводжує напади ниркової коліки, часто ускладнює переломи хребта, кісток таза з великими заочеревинних гематомами, травми живота з крововиливами в брижі, може розвинутися після оперативного втручання на органах черевної порожнини. Характерна ознака паралітичної кишкової непрохідності - рівномірно роздутий, без кишкової перистальтики, «німий живіт». Рідше зустрічається динамічна спастическая непрохідність (наприклад, при отруєннях свинцем).

У практичній роботі набагато частіше зустрічається механічна кишкова непрохідність, обумовлена ​​наявністю перешкоди в тому чи іншому відділі шлунково-кишкового тракту. Важливу роль в характері клінічних проявів і перебігу кишкової непрохідності грає вид механічної непрохідності (обтураційна або странгуляційна). При обтураційній непрохідності закривається просвіт кишки, а брижа її залишається незачепленою, кровопостачання кишки не порушується. До цього виду відносяться непрохідність при зростаючої в просвіті кишки (зазвичай товстої) пухлини , здавленні кишки пухлинних або запальним конгломератом ззовні, закупорка просвіту кишки клубком аскарид, калових або жовчним каменем. Обтураційна непрохідність розвивається зазвичай поступово, з моменту появи перших ознак до виражених явищ непрохідності проходить іноді 3 - 7 днів. Странгуляционная непрохідність протікає набагато важче, некроз кишкової стінки може виникнути вже через 4 - 6 годин від початку захворювання. В цьому випадку відбувається здавлення кишкової петлі і її брижі з швидко наступаючими розладами її кровопостачання. Характерними формами странгуляційної непрохідності є обмеження кишки з брижі рубцевим тяжом від попередніх операцій, заворот кишок і їх узлообразование. Поєднана механічна непрохідність виникає при інвагінації - поряд із закупоркою просвіту упровадився кишкою (обтурацией) відбувається здавлення судин брижі інвагініровавшейся петлі (странгуляція).

Крім виду механічної непрохідності, велике значення має рівень виник по ходу кишкового тракту перешкоди. Чим вище виникає непрохідність, тим важче вона протікає, тим більше енергійних лікувальних заходів вона вимагає. Тонкокишечная непрохідність завжди важче, ніж толстокишечная; непрохідність верхніх відділів тонкої кишки багато важче і небезпечніше, ніж кінцевих петель клубової кишки.

Клінічна картина. Всім видам механічної кишкової непрохідності, незалежно від її рівня і характеру, властиві біль, блювота , затримка стільця і газів. Основний початковий симптом гостро виникла кишкової непрохідності - раптовий сильний, нерідко жорстокий біль. При непрохідності вона, як правило, має переймоподібний характер і збігається з черговою перистальтической хвилею. В інтервалах між переймами пацієнт може відчувати себе абсолютно здоровим, характерна початкова картина непрохідності вимальовується саме під час чергової больовий сутички.

При здавленні не тільки кишки, але і її брижі навіть в інтервалі між переймами хворі відчувають тупий біль, проте під час чергової сутички вони нестерпно посилюються. Інтенсивність болю під час чергової сутички викликає різке занепокоєння. Особа спотворюється, а деякі хворі приймають різноманітні вимушені, іноді химерні (колінно-ліктьовий, на корточках) положення в ліжку. Жінки зазвичай порівнюють болю з родовими переймами. Характерний так званий Ілеусний періодичний стогін, поступово наростаючий і також поступово стихають після закінчення больовий сутички. На висоті больового синдрому можлива поява симптомів шоку: шкіра бліда, покривається холодним потом, пульс стає частим, малого наповнення. Раптове ослаблення болів, що не супроводжується відходженням калу і газів, може вказувати на некроз кишкової петлі (хоча нерідко сильний біль триває і при розвиненому некрозі). При обтураційній непрохідності припинення больових нападів і перехід переймоподібних болів в постійні свідчать про зниження тонусу кишки вище перешкоди і розвитку парезу кишечника. При кишкової непрохідності після оманливого затишшя неминуче розвивається перитоніт.

Блювота при непрохідності відрізняється рядом особливостей, що дозволяють розпізнати її справжній характер. При високій кишкової непрохідності блювота повторюється через короткі проміжки часу, завжди буває багаторазової. Якщо спочатку блювотними масами є залишки їжі, то в подальшому вони представляють собою рясне рідкий вміст, проникаюче в шлунок з кишечника і інтенсивно забарвлене жовчю. Чим вище розташовується перешкода, тим інтенсивніше блювота . При тонкокишковій непрохідності, на відміну від харчової інтоксикації, блювання не приносить хворому полегшення, і він продовжує відчувати позиви. Велика кількість блювотних мас, що складаються з жовчі і кишкових соків без домішки їжі, також надзвичайно характерно для високої кишкової непрохідності. Кількість кишкових соків досягає щодоби 10 - 12 л, чим і пояснюються багаторазовість блювоти і велика кількість блювотних мас. Все це ускладнюється постійним при непрохідності освітою геморагічного випоту в черевній порожнині і швидко призводить до значного зневоднення, прогресуючої втрати організмом білка і електролітів, наростаючою інтоксикації. У зв'язку з цим у хворих з високою кишковою непрохідністю нерідко спостерігається згущення крові, що виявляється відносним збільшенням гемоглобіну, еритроцитів і значним лейкоцитозом внаслідок зменшення обсягу плазми.

Повторна і рясна блювота характерна тільки для непрохідності, що локалізується у верхньому відділі тонкої кишки. При інших видах кишкової непрохідності її може не бути або вона відзначається 1-2 рази.

У більш пізньому періоді кишкової непрохідності, при розвитку перитоніту, що супроводжується парезом кишечника і повним припиненням його перистальтики, виникає надзвичайно тяжка для хворого блювання кишковим вмістом, які зазнали гнильного розпаду і мають огидний запах (так звана калових блювота). Рясні блювотні маси з калових запахом є застійне вміст верхніх відділів кишечника. Чим вище розташоване перешкода, тим швидше з'являється каловая блювота . При дуже низькому розташуванні непрохідності в товстій кишці каловой блювоти може не бути зовсім.

Характерний симптом кишкової непрохідності - затримка стільця і ​​припинення відходження Газів. При низькій, толстокишечной, в основному пухлинної, непрохідності, незважаючи на багатоденне відсутність стільця, пальцеве дослідження ампули прямої кишки не може виявити в ній калу. Пряма кишка порожня і розтягнута. При високій тонкокишковій непрохідності затримки стільця нерідко не спостерігається, має місце самостійне або за допомогою клізми спорожнення нижчого кишкового резервуара. Через наявність стільця часом заперечується кишкова непрохідність; подібна помилка є частою.

Загальний стан хворого при низькій (особливо обтураційній) непрохідності протягом 2 - 3 днів може бути задовільним, але швидко погіршується при странгуляційної непрохідності, при високому рівні перешкоди, а також при динамічної непрохідності внаслідок тромбозу судин брижі. Пульс на початку захворювання кілька прискорений, при погіршенні стану тахікардія досягає 120 уд / хв; у міру розвитку захворювання знижується артеріальний тиск. Температура тіла зазвичай залишається нормальною.

Найбільш раннім об'єктивним симптомом кишкової непрохідності є посилена перистальтика. Посилену перистальтику роздутих кишкових петель іноді вдається бачити у худих пацієнтів (симптом видимоїперистальтики), проте набагато частіше пальпаторно можна вловити оплотневающій під час больовий сутички (з її закінченням повертається до колишньої консистенції) відрізок кишки. Аускультативно в зоні оплотневающей кишки на висоті больовий сутички визначаються різко посилені кишкові шуми. Іноді гучне бурчання чутно на відстані.

У початковій стадії кишкової непрохідності черевна стінка буває м'якою і податливою, нерідко зовсім безболісною при пальпації, перитонеальні симптоми відсутні. На жаль, майже постійна відсутність характерних для гострого живота симптомів (напруга м'язів передньої черевної стінки і різка хворобливість при пальпації, симптоми подразнення очеревини) в перші години кишкової непрохідності часто призводить до фатального для хворого заперечення медичним працівником гострої катастрофи, що вимагає екстреної операції. При появі ж цих симптомів (т. Е. При розвитку перитоніту) операція нерідко виявляється запізнілою і безуспішною.

Здуття живота - характерний об'єктивний симптом порушеною прохідності кишечника. На відміну від рівномірного здуття при паралітичної непрохідності здуття при механічній перешкоді майже завжди буває обмеженим і обумовлено контурируется через черевну стінку розтягнутої кишкової петлею. При ослабленні перистальтики і втрати тонусу мускулатури розвиваються розширення і здуття кишкової петлі вище перешкоди. Це вже більш пізній симптом кишкової непрохідності. Прибімануального погойдуванні ділянки черевної стінки над роздутою кишкою визначається характерний «шум плескоту» рідини через скупчення в атонічной кишкової петлі великої кількості травних соків.

Іноді вдається пальпувати фіксовану і розтягнуту петлю кишечника (симптом Валя), при перкусії над якою визначається тимпанічний звук з металевим відтінком (позитивний симптом Ківуля). У пізні терміни захворювання при вираженому розтягуванні кишки виявляється характерна ригідність черевної стінки з консистенцією надутого м'яча (позитивний симптом Мондора).

Важливе значення в діагностиці мають ректальне і вагінальне дослідження, при яких можна виявити запальний інфільтрат або пухлина в порожнині малого тазу, обтурацию прямої кишки калових каменем або пухлиною і ін. При завороту сигмовидної кишки визначають зяяння сфінктера заднього проходу і порожню ампулу прямої кишки.

Діагноз грунтується на наступних симптомах: переймоподібні болі, блювота , гіперперистальтика, затримка стільця і газів. Діагноз може бути підтверджений при рентгенологічному дослідженні: для кишкової непрохідності патогномонично наявність одного або декількох горизонтальних рівнів рідини в гранично розтягнутих газом кишкових петлях (чаші Клойбера).

Лікування. Хворий, у якого діагностовано або запідозрена кишкова непрохідність, потребує екстреної госпіталізації в хірургічне відділення. Внаслідок швидко наступаючого, прогресуючого, нерідко катастрофічного зневоднення при високій тонкокишковій непрохідності потрібно негайна терапія, спрямована на компенсацію величезних втрат рідини і електролітів (вливання в вену 1,5 - 2 л ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози, поліглюкіну); така терапія повинна проводитися по можливості і під час транспортування хворого. До огляду лікарем не можна давати проносні засоби, вводити знеболюючі препарати, виконувати клізми і промивання шлунка.

У стаціонарі при відсутності виражених ознак механічної непрохідності проводять комплекс консервативних заходів: відсмоктування шлунково-кишкового вмісту через тонкий зонд, введений через ніс; при посиленій перистальтиці вводять спазмолітики. При механічній непрохідності у разі неефективності консервативної терапії виконується екстрена операція (розсічення спайок, розкручування завороту, деінвагінація, резекція кишки при її некрозі, накладення кишкового свища для відведення кишкового вмісту при пухлинах товстої кишки). В післяопераційному періоді продовжують заходи, спрямовані на нормалізацію водно-сольового і білкового обміну (внутрішньовенні вливання сольових розчинів, кровозамінників), протизапальну, антикоагулянтну терапію, стимуляцію моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту та ін.

Прогноз при гострій кишковій непрохідності завжди серйозний, погіршується через часті труднощів розпізнавання, нерідко запізнілою операції; летальність при кишкової непрохідності в кілька разів перевищує таку при інших формах гострого живота.