міастенія

Міастенія - аутоімунне захворювання, що викликає порушення нервово-м'язової передачі і що виявляється слабкістю і патологічної стомлюваністю скелетних (поперечносмугастих) м'язів. Захворювання пов'язане з утворенням антитіл проти ацетилхолінових рецепторів, розташованих на постсинаптичні мембрані нервово-м'язового синапсу. Неонатальна міастенія - минуще стан, що спостерігається у немовлят, народжених від матерів, які страждають міастенію, і обумовлене переходом через плаценту материнських антитіл до ацетилхолінових рецепторів.

Міастенія може виникнути в будь-якому віці, але пік захворюваності припадає на 20-40 і 65 - 75 років. У переважній більшості випадків захворювання первинно залучає очні м'язи, тому спочатку хворі скаржаться на опущення століття і двоїння. Протягом наступних 1-2 років у більшості хворих відбувається генералізація процесу з приєднанням слабкості мімічних і бульбарних м'язів, м'язів шиї, кінцівок і тулуба. Але у частини хворих захворювання не поширюється далі зовнішніх м'язів ока (очна форма). Характерні виражені коливання симптоматики протягом доби, в зв'язку з цим хвороба нерідко приймають за істерію. Феномен патологічної м'язової стомлюваності проявляється наростанням симптоматики на тлі фізичного навантаження (наприклад, посиленням дисфагії під час їжі, а дисфонии - під час бесіди). Характерно відсутність вегетативних порушень (порушень іннервації зіниці або тазових розладів), порушень чутливості. При неврологічному огляді виявляється зниження сили, наростаюче при повторенні рухів. Для посилення птозу хворому пропонується фіксувати погляд, відвівши вгору або попросити підняти руки вгору на 30 - 60 с. Для виявлення слабкості м'язів гортані хворого просять порахувати вголос до 100. Рефлекси зазвичай нормальні. Нерідко відзначається селективне залучення м'язів (наприклад, згиначі шиї виявляються слабшими, ніж розгиначі), це дозволяє відрізнити міастенію від астенії або істерії. Симптоми міастенії можуть посилювати ряд лікарських препаратів, які можуть бути призначені хворому тільки в разі крайньої необхідності за умови стабільного стану. Цю групу складають антибіотики (стрептоміцин, гентаміцин та інші аміноглікозиди, поліміксин В, колістин, тетрациклін, ампіцилін, еритроміцин, ципрофлоксацин, кліндаміцин), сульфаніламіди, серцево-судинні (бета-блокатори, хінідин, лідокаїн, новокаїнамід, антагоністи кальцію), протиепілептичні засоби (триметин, дифенін, карбамазепін, барбітурати), а також препарати літію, аміназин, діазепам (реланіум), міоплегіческіе кошти, хінін, кортикостероїди, гормони щитовидної залози, солі магнію, що містять йод рентгеноконтрастні речовини.

У хворих з генералізованою міастенією іноді виникає швидке погіршення стану з розвитком дихальної недостатності, пов'язаної зі слабкістю дихальних м'язів або бульбарной мускулатури (міастенічні криз). Криз може виникнути на тлі інфекції або прийому препаратів, що порушують нервово-м'язову передачу. Розвитку кризу можуть передувати виражені коливання м'язової слабкості, зниження марси тіла, обмеження рухової активності, посилення свисания голови, наростаюча дизартрія, задишка . Рідше наростання м'язової слабкості і дихальної недостатності буває викликано передозуванням антихолінергічні засоби (холінергічний криз). На користь цього варіанту кризу свідчать генералізовані посмикування м'язів і крамп, гіперсалівація, посилення перистальтики, пронос, блювота , брадикардія .

Діагноз. Для підтвердження діагнозу проводять прозеріновий пробу з 2 мл 0,5% розчину прозерину, який вводять підшкірно і спостерігають за ефектом протягом 40 хв. Пробу слід проводити лише в тому випадку, коли виявляється слабкість певних м'язів. Щоб виключити ефект плацебо, попередньо рекомендують ввести фізіологічний розчин. Для корекції можливої ​​побічної дії прозерину (брадикардії, бронхоспазму, гіпотензії) слід також мати напоготові шприц з 0,5-1 мг атропіну і мішок Амбу. При введенні прозерину можливі і інші небажані ефекти - гіперсалівація, сльозотеча, фасцікуляціі, діарея, кишкова колька , нудота , нетримання сечі і калу. Діагноз підтверджують також за допомогою визначення вмісту антитіл до ацетилхолінових рецепторів. У дорослих з підтвердженим діагнозом міастенії показана пневмомедіастінографія або комп'ютерна томографія грудної клітки для виключення Тімом. Для виключення тиреотоксикозу, часто поєднується з міастенією, досліджують вміст гормонів щитовидної залози або проводять інші тести, що визначають функціональну активність залози. Для виключення інших аутоімунних захворювань показані дослідження ревматоїдного фактора, антинуклеарних антитіл.

Лікування. Антихолінестеразні засоби гальмують розпад ацетилхоліну в синапсі і збільшують м'язову силу. Найчастіше застосовують піридостигмін (калімін). При прийомі всередину його дія починається через 10 - 30 хв, досягає піку через 2 ч, а потім протягом 2 ч поступово слабшає. Лікування починають з 30 мг 3 рази на добу, потім дозу підвищують до 60-120 мг кожні 4 -6 ч. Хоча піридостигмін ефективний у більшості хворих, але лише у невеликої частини з них симптоми регресують повністю. Часті побічні ефекти - болі в животі, нудота , діарея, гіперсалівація. Препарат протипоказаний при хронічних обструктивних захворюваннях легенів і бронхіальній астмі. Кортикостероїди призначають при недостатній ефективності антихолінестеразних засобів. Вони викликають поліпшення у 70 - 90% хворих, але в перші 3 тижні, особливо якщо лікування розпочато з високої дози, слабкість м'язів (в тому числі бульбарних і дихальних) може наростати. При досягненні стійкого ефекту приступають до повільного зниження дози. У значній частині випадків хворі змушені приймати підтримуючу дозу препарату протягом багатьох років.

Імуносупресори (азатіоприн, рідше циклоспорин і циклофосфамід) призначають при генералізованої або бульварної формі при поганій переносимості кортикостероїдів. Тімектомія показана у молодих хворих (до 60 років) з генералізованою формою захворювання, а також у хворих з тимомами. При появі ознак миастенического кризу хворий повинен бути негайно госпіталізований в відділення інтенсивної терапії. Доцільно помістити хворого в положення напівсидячи, дати кисень через маску або назальний катетер. Ввести внутрішньовенно 1 мл 0,05% розчину прозерину і приступити до повільної внутрішньовенної інфузії прозерина (за добу слід ввести 8-12 мг препарату). Якщо інфузія тимчасово неможлива, препарат можна також ввести внутрішньом'язово в дозі 1-2 мг). Для усунення побічних ефектів одночасно вводять атропін (0,5 мг підшкірно 3 - 5 разів на день). Призначають кортикостероїди (100 мг / добу), проте вони можуть тимчасово посилити слабкість; проводять плазмаферез. Важливо стежити за прохідністю дихальних шляхів і життєвою ємністю легень. При розвитку дихальної недостатності проводять інтубацію і приступають до ШВЛ. При ознаках інфекції призначають антибіотики (краще циклоспоріни). При холинергическом кризі антихолінестеразні препарати тимчасово скасовують, відновлюють прохідність дихальних шляхів, підшкірно вводять атропін (0,5-1 мг кожні 2 год) до появи сухості в роті, призначають реактиву-тори холінестерази (дипироксим по 150-300 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово), при необхідності звертаються до інтубації та штучної вентиляції легенів.