МЕНІНГІТ

МЕНІНГІТ - запалення оболонок головного та спинного мозку, як правило, інфекційного генезу. Менінгіти класифікують по етіології (бактеріальний, вірусний, грибковий і т.д.), характером запального процесу (гнійний, серозний), течією (гострі, підгострі, хронічні), походженням (первинний і вторинний, що виникає на тлі іншого захворювання - отиту, синуситу , черепно-мозкової травми і т. д.).

Клінічна картина менінгіту складають інтенсивна дифузна головний біль , нудота , блювота , сплутаність або пригнічення свідомості аж до коми, лихоманка , нездужання, тахікардія , міалгії і менінгеальний синдром. Менінгеальний синдром включає ригідність шийних м'язів, що перешкоджає пасивному згинанню голови, симптом Керніга (неможливість повністю розігнути в колінному суглобі ногу, попередньо зігнуту під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах), верхній симптом Брудзинського (згинання стегна і гомілки при перевірці ригідності шийних м'язів) і нижній симптом Брудзинського (згинання стегна і гомілки при перевірці симптому Керніга на іншій нозі), загальну гиперестезию (непереносимість яскравого світла, гучних звуків, дотику до шкіри). Менінгеальні симптоми часто можна виявити навіть в комі, проте в перші години захворювання, а також у дітей та осіб похилого віку вони іноді відсутні. У літніх хворих менінгіт може проявлятися поєднанням лихоманки зі сплутаністю або наростаючим пригніченням свідомості. З іншого боку, ригідність шийних м'язів у літніх може бути наслідком й не менінгіту, а шийного остеохондрозу або паркінсонізму. На відміну від цих станів при менінгіті утруднено лише згинання шиї, але не її ротація або розгинання. У дітей раннього віку визначають симптом підвішування Лессажа (піднятий пахви дитина підтискає ноги до живота і закидає голову). У грудних дітей можна виявити вибухне великого джерельця і ​​припинення його пульсації, викликане підвищенням внутрішньочерепного тиску. Крім менінгіту, менінгеальні симптоми ( «менінгізм») можуть виявлятися при субарахноїдальний крововилив, внутрішньочерепної гіпертензії, об'ємних ураженнях задньої черепної ямки (гематома або абсцес мозочка), інтоксикаціях, черепно-мозковій травмі, злоякісному нейролептичному синдромі.

Розвитку менінгіту нерідко передує інфекція верхніх дихальних шляхів. Попереднє застосування антибіотиків часто згладжує клініку менінгіту. У хворих з ослабленим імунітетом менінгіт протікає або як легка інфекція з головним болем і помірною лихоманкою, або як швидко наростаюча кома .

Вирішальне значення в діагностиці менінгіту має дослідження ліквору. Небезпека люмбальної пункції пов'язана з можливістю вклинения (див. Внутрічерепна гіпертензія). При відсутності застійних дисків зорових нервів або інших ознак різкого підвищення внутрішньочерепного тиску або об'ємного процесу люмбальна пункція обов'язкова при найменшій підозрі на менінгіт. Тиск ліквору при менінгіті зазвичай підвищений. При гнійному менінгіті ліквор мутний, містить велику кількість нейтрофілів, а загальна кількість клітин (цитоз) перевищує 1000 в 1 мкл. При серозний менінгіт ліквор прозорий і опалесцентний, містить переважно лімфоцити, а цитоз зазвичай становить кілька сотень клітин в 1 мкл. Однак на ранній стадії при гнійному менінгіті цитоз може бути невисоким, з переважанням лімфоцитів, тоді як при серозний менінгіт в цереброспинальной рідини (ЦСР) можуть переважати нейтрофіли, і лише повторна пункція дозволить в цьому випадку уникнути діагностичної помилки.

Гнійні менінгіти. Збудниками зазвичай служать бактерії (гемофільна паличка, пневмокок, менінгокок), які проникають в ЦНС гематогенним шляхом (при септицемії або метастазировании з інфекційних вогнищ в серці, легенях) або контактним шляхом (при синуситах, мастоидите, остеомиелитах, черепно-мозковій травмі, абсцес мозку ). Більшість випадків менінгіту, викликаного гемофільної палички, виникають у дітей до 6 років, але зрідка зустрічаються і в більш старшому віці, зазвичай на тлі певних чинників (синуситу, пневмонії, середнього отиту, черепно-мозкової травми з ликвореей, цукрового діабету, алкоголізму, спленектомії ).

Менінгококовий менінгіт (див. Менінгококова інфекція). У важких випадках менінгококового менінгіту, викликаного з менінгококкеміей, виникає характерна геморагічна висипка. Спочатку висип може бути еритематозній або плямистої, проте потім вона швидко трансформується в петехіальні. Вона часто має вигляд зірочок різної величини і форми і локалізується на тулубі і нижніх кінцівках (в області сідниць, стегон, гомілок). Петехии можуть бути також на слизових оболонках, кон'юнктиві, іноді на долонях і підошвах. Схожа висип може спостерігатися і при менінгітах, викликаних ентеровірусів, гемофільної палички, стафілококом, лістерією, пневмококком, а також при бактеріальномуендокардиті, рикетсіозах, васкулітах.

Пневмококової менінгіт - найбільш частий варіант менінгіту V чіп старше 30 років. Пневмококової менінгіт часто розвивається в результаті поширення інфекції з віддалених вогнищ. Пневмонія виявляється у 25 - 50% хворих (пневмонії, середнього отиту, мастоидита, синуситу, ендокардиту). Особливо важко інфекція протікає у хворих зі зниженою реактивністю (при алкоголізмі, цукровому діабеті, після спленектомії, мієломної хвороби, на фоні кортикостероїдної терапії, гемодіалізу, цирозу печінки). Пневмококк нерідко служить збудником посттравматичного менінгіту у хворих з переломом основи черепа і ликвореей. Пневмококової менінгіт протікає важко, частіше викликає пригнічення свідомості і осередкову симтоматики (геміпарез, парез погляду, ураження черепних нервів), епілептичні припадки, може рецидивувати і нерідко закінчується летальним результатом.

Рецидивування бактеріального менінгіту зазвичай це пов'язано з анатомічним-дефектом, що порушує ізоляцію субарахноїдального простору і часто є ускладненням черепно-мозкової травми (збудником в цьому випадку часто служить пневмокок), або імунодефіцитом. Для виявлення лікворної фістули проводять дослідження виділень з носа (високий вміст глюкози характерно для ЦСР).

Вогнищеві неврологічні симптоми при менінгітах пов'язані з залученням черепних і спинномозкових нервів, рідше - самого речовини мозку. Особливо часто страждають окорухові нерви, але, як правило, руху очних яблук відновлюються протягом декількох днів або тижнів. Поразка слухового нерва відбувається рідше, але частіше буває необоротним. Запалення або тромбоз судин на підставі черепа можуть призводити до розвитку інсульту. Підвищення ВЧД внаслідок набряку мозку та гідроцефалії супроводжується пригніченням свідомості, наполегливої ​​блювотою, гикавкою, епілептичними припадками, окоруховими порушеннями, артеріальною гіпертензією і брадикардією.

Ускладненням бактеріального менінгіту можуть бути також шок (зазвичай виникає на тлі бактеріємії або менінгококкеміі), порушення згортання крові (від легкої тромбоцитопенії до розгорнутого ДВС-синдрому), ендокардит , гнійний артрит , респіраторний дистрес-синдром дорослих. Нерідко ускладненнями бувають пневмонія , тромбоз глибоких вен гомілки, тромбоемболія легеневої артерії, електролітні розлади.

Діагноз. При найменшій підозрі на гнійний менінгіт показана люмбальна пункція. Якщо її проведення не представляється можливим, проводять бактеріологічне дослідження крові, виділень шкірних висипань і починають антибактеріальну терапію. Обов'язкові бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження ліквору з метою виявити збудника і визначити його чутливість до антибіотиків. Обстеження включає забарвлення по Граму, дослідження на кислотостійкі бактерії, забарвлення тушшю (для виявлення криптококків). Крім того, в ході дослідження необхідно з'ясувати, чи немає вогнищ параменінгеальной інфекції (наприклад, запалення придаткових пазух носа, середнього вуха, мастоідіта) або віддалених вогнищ інфекції (наприклад, пневмонії), а також лікворної фістули.

Лікування. 1) Після взяття проби ЦСР і крові для бактеріологічного дослідження негайно призначають антибіотики. До отримання результатів бактеріологічного дослідження проводять емпіричну антибактеріальну терапію. У новонароджених Рекомед комбінацію цефотаксима та ампіциліну (або ампіциліну і гентаміцину), у дітей старше 2 міс - цефалоспорин III покоління (цефотаксим або цефтріаксоі) або комбінацію ампіциліну і левоміцетину. У дорослих з нормальним імунітетом показано застосування пеніциліну або ампіциліну, однак, беручи до уваги появу штамів пневмококів і менінгококів, стійких до пеніциліну, в останні роки все ширше призначають цефалоспорини III покоління. При алергії до пеніциліну або цефалоспоринів використовують левоміцетин. У літніх осіб, а також у хворих зі зниженим імунітетом доцільна комбінація цефалоспорина III покоління з ампіциліном. При алергії до пеніцилінів замість них в цьому випадку парентерально вводять триметоприм-сульфаметоксазол (бісептол).

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження ЦСР антибіотик може бути змінений з урахуванням чутливості виділеного штаму і клінічного ефекту. Всі препарати доцільно вводити внутрішньовенно, дози вказані в таблиці. Внутрішньом'язове введення допускається в неважких випадках.

Зазвичай значного поліпшення і нормалізації температури вдається домогтися протягом перших двох діб. Після нормалізації температури антибактеріальну терапію слід продовжувати 10-14 днів. При параменінгеальной інфекції, а також при менінгіті, викликаному грамнегативними бактеріями і лістерією, тривалість лікування повинна бути збільшена до 3-4 тижнів. Перед скасуванням антибіотиків, щоб переконатися в санації ЦСР, проводять контрольну пункцію. Антибіотики скасовують, якщо ЦСР стерильна, містить менше 100 клітин, з яких лімфоцити складають не менше 75%. Якщо лихоманка зберігається, незважаючи на антибактеріальну терапію, більш 2 - 5 днів або виникла знову, то слід подумати про можливість ускладнень, неадекватності терапії, флебіті, метастатичної інфекції (септичного артриту, перикардиту, ендокардиту і т. Д.) Або токсичну дію антибіотиків. За відсутності ефекту повторне дослідження ЦСР слід зробити через 24-48 год.