МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ Дисфункціональні

МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ Дисфункціональні обумовлені порушенням функціонального стану системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - наднирники, що регулює гормональну функцію яєчників. Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) виникають ациклічності з інтервалами 1,5 - 6 міс, тривають зазвичай більше 10 днів. Вони спостерігаються переважно в періоди становлення і в'янення репродуктивної системи: в періоді статевого дозрівання (ювенільні кровотечі) і в пременопаузі. Можуть виникати також в репродуктивному періоді при стресах, інфекціях, інтоксикаціях і, як правило, мають Ановуляторний характер.

Ювенільні кровотечі складають до 10 - 12% всіх гінекологічних захворювань, що спостерігаються у віці 12 - 18 років. У їх патогенезі певна роль належить інфекційно-токсичного впливу на які не досягли функціональної зрілості гіпоталамічні структури, що регулюють функцію яєчників. Особливо несприятливо дію тонзиллогенной інфекції. Певну роль відіграють психічні травми, фізичні перевантаження, неправильне харчування (зокрема, гіповітаміноз).

Для ювенільних кровотеч характерний особливий тип ановуляції, при якому відбувається атрезія фолікулів, які не досягли овуляторной ступеня зрілості. При цьому виражених гіперпластичних змін в ендометрії, як правило, не відбувається. Тривалої кровотечі сприяє також недостатня скорочувальна активність матки, що не досягла ще остаточного розвитку.

Ювенільні кровотечі спостерігаються частіше в перші 2 роки після менархе (перша менструація). Стан хворої залежить від ступеня крововтрати і тяжкості анемії . Характерні слабкість, відсутність апетиту, втомлюваність, головні болі , блідість шкіри і слизових оболонок, тахікардія . Визначаються зміни реологічних і коагуляційних властивостей крові.

Диференціальний діагноз проводять із захворюваннями крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю, гормонально-активною пухлиною яєчника, що урвалася вагітністю в осіб старше 14-15 років. При порушеннях згортання крові є вказівки в анамнезі на перенесені носові кровотечі і кровотечі після екстракції зубів, відзначаються кровоточивість ясен, петехії, множинні підшкірні крововиливи. Дуже рідкісною причиною кровотеч у цьому віці є міома , саркома , рак шийки матки.

Велику інформативну цінність має ультразвукове дослідження, при якому визначаються збільшення розмірів і характерна ехоскопіческіе картина вмісту порожнини матки, форма і величина яєчників.

Лікування ювенільних кровотеч включає два етапи: зупинку кровотечі (гемостаз) і профілактику рецидиву кровотечі. Вибір методу гемостазу залежить від стану хворої. При важкому стані, коли є виражені симптоми анемії і гіповолемії (блідість шкіри і слизових оболонок, вміст гемоглобіну в крові нижче 80 г / л, гематокритное число нижче 25%) і триває кровотеча, показаний хірургічний гемостаз - вишкрібання ендометрія з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка. Щоб уникнути порушення цілості дівочої пліви необхідно користуватися дитячими піхвовими дзеркалами, дівочу пліву перед операцією обколоти розчиненої в 0,25% розчині новокаїну лидазой. Проводять також терапію, спрямовану на усунення анемії та відновлення гемодинаміки: переливання плазми, цільної крові, реополіглюкіну (8 - 10 мл / кг), призначають вітаміни С і групи В, залізовмісні препарати (ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин і ін.). Рекомендуються рясне пиття, повноцінне висококалорійне харчування.

При стані хворої середньої важкості або задовільному, коли симптоми анемії і гіповолемії різко виражені (вміст гемоглобіну в крові вище 80 г / л, гематокритное число вище 25%), проводять гемостаз гормональними препаратами: естроген-гестагенами препаратами типу оральних контрацептивів або чистими естрогенами з подальшим прийомом гестагенів. Естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, овидон, ановлар, бісекурін) призначають по 4-5 таблеток на добу до зупинки кровотечі, яка відбувається зазвичай до кінця першої доби. Потім дозу знижують на таблетку на добу, доводячи до 1 таблетки, після чого продовжують лікування протягом 18 днів. Менструальноподібні виділення після припинення введення естроген-гестагенних препаратів бувають досить рясними ;, для зменшення крововтрати застосовують глюконат кальцію всередину по 0,5 г 3 - 4 рази на день, при необхідності - скорочують маткові засоби. В ході консервативного гемостазу проводять антианемічні терапію: призначають залізовмісні препарати, вітаміни С і групи В.

Профілактика рецидиву ювенільних маткових кровотеч спрямована на формування регулярного овуляторного менструального циклу, проводиться в амбулаторних умовах. Оптимальні результати досягнуті при використанні естроген-гестагенних препаратів (оральні контрацептиви). Ці препарати призначають протягом перших трьох менструальних циклів по 1 таблетці з 5-го по 25-й день від початку менструальноподібна реакції, потім ще протягом трьох циклів з 16-го по 25-й день циклу. Застосовують також чисті гестагени з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 4 - 6 міс, наприклад норколют, діфастон. Велике значення мають заходи, спрямовані на оздоровлення організму:

санація вогнищ інфекції ( карієс зубів , тонзиліт та ін.), загартовування і заняття фізичною культурою (рухливі ігри, гімнастика, лижі, ковзани, плавання), повноцінне харчування з обмеженням жирної і солодкої їжі, вітамінотерапія в зимово-весняний період (аевіт, вітаміни В, і С). Хворі з ювенільними кротеченіямі повинні перебувати під диспансерним наглядом гінеколога.

Прогноз при відповідній терапії сприятливий. Негативний вплив на розвиток організму в період статевого дозрівання може надати анемія. При відсутності адекватного лікування порушення функції яєчників може стати причиною безпліддя (ендокринне безпліддя).

Профілактика ювенільних кровотеч включає загартовування з раннього віку, заняття фізичною культурою, повноцінне харчування, розумне чергування праці і відпочинку, попередження інфекційних хвороб, особливо ангіни, своєчасну санацію вогнищ інфекції.

Дисфункціональні маткові кровотечі репродуктивного періоду складають близько 30% всіх гінекологічних захворювань, що зустрічаються у віці 18-45 років. Причинами можуть бути порушення гормонального гомеостазу після абортів , при ендокринних, інфекційних захворюваннях, інтоксикаціях, стресах, прийомі деяких лікарських препаратів (наприклад, похідних фенотіазину).

При ДМК репродуктивного періоду на відміну від ювенільних кровотеч в яєчнику частіше відбувається не атрезія , а персистенція фолікулів з надлишковою продукцією естрогенів. В результаті в ендометрії розвиваються гіперпластичні зміни; переважно железисто-кістозна гіперплазія. Зростає ризик розвитку атипові (аденоматозної) гіперплазії і аденокарциноми (раку) ендометрія.

Клінічна картина визначається ступенем крововтрати та анемії; при тривалих кровотечах розвивається гіповолемія і виникають зміни в системі згортання крові.

Діагноз встановлюють тільки після виключення захворювань і патологічних станів, при яких також може спостерігатися маткова кровотеча: порушена маткова вагітність , затримка частин плідного яйця в матці, плацентарний поліп, міома матки з підслизовим або міжм'язові розташуванням вузла, поліпи ендометрію, внутрішній ендометріоз (аденоміоз), рак ендометрія, позаматкова (трубна) вагітність (прогресуюча або перервалася за типом трубного аборту ), полікістозних яєчники, пошкодження ендометрія внутрішньоматковими контрацептивами при їх неправильному положенні або внаслідок утворення пролежнів.

Основним етапом діагностики та диференціальної діагностики є роздільне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і тіла матки. По виду отриманого зіскрібка (рясний, поліповідний, крошковідние) можна побічно судити про характер патологічного процесу в ендометрії. Гістологічно при дисфункціональних маткових кровотечах у жінок репродуктивного віку в ендометрії, як правило, виявляють гіперпластичні процеси: залізисто-кістозна гіперплазію, аденоматоз, атипові гіперплазію. При рецидивуючих кровотечах вискоблювання проводять під контролем гістероскопії. Під час гістероскопії можна виявити не видалені при вискоблюванні поліпи і обривки слизової оболонки матки, міоматозні вузли, ендометріоїдні ходи. Ультразвукове дослідження дозволяє оцінити структуру міометрія, виявити і визначити розміри міоматозних вузлів і вогнищ внутрішнього ендометріозу. Крім того, ультразвукове дослідження має важливе значення в діагностиці маткової і позаматкової вагітності .

Лікування включає хірургічний гемостаз (вишкрібання) і профілактику рецидивів кровотечі. Проводять роздільне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і тіла матки (зішкріб направляють на гістологічне дослідження). Спроба зупинити кровотечу у жінки репродуктивного віку консервативними методами, в тому числі за допомогою гормональних препаратів, повинна розцінюватися як помилка. При анемії і гіповолемії проводиться така ж терапія, як при цих станах у хворих з ювенільний кровотечею.

Для профілактики рецидивів кровотечі застосовують гормональні препарати, склад і дозу яких підбирають в залежності від результатів гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію. У сучасній гінекологічній клініці при встановленні гістологічного діагнозу гіперплазії ендометрія проводиться гормональна терапія препаратами, що містять естрогени і гестагени (типу оральних контрацептивів одно- або двофазних: ригевидон, овидон, марвелон і ін. Або антеовін і ін. Відповідно), протягом 3 - 6 менструальних циклів з 5-го по 25-й день від початку циклу або дня вискоблювання. При повторної і / або атипові гіперплазії показана терапія в безперервному режимі препаратами чистих гестагенів: медроксипрогестерона або 17-оксипрогестерона капроната, а також препаратів, що володіють антигонадотропну дією, пригнічують гормональну функцію яєчників (наприклад, заладекс). Препарати призначають протягом 3 - 6 міс в безперервному режимі з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка ендометрію.

Прогноз при правильному лікуванні, як правило, сприятливий. У 3-4% жінок, які не отримують адекватної терапії, можлива еволюція гіперпластичних процесів ендометрія (аденоматоз, атипова гіперплазія) в аденокарциному. Прогестерондефіцітних стан є сприятливим фоном для розвитку фіброзно-кістозної мастопатії , міоми матки , ендометріозу . Ризик виникнення ендометріозу різко зростає при повторних вискоблюваннях слизової оболонки матки.

Профілактика така ж, як при ювенільних кровотечах. До ефективних профілактичних заходів відносять також застосування оральних контрацептивів, які не тільки знижують частоту небажаних вагітностей , а отже, і абортів , але і пригнічують проліферативні процеси в ендометрії.

Дисфункціональні маткові кровотечі в періоді менопаузи (пременопаузальний) у жінок 45 - 55 років є найчастішою гінекологічною патологією. Ці кровотечі виникають внаслідок вікових змін функціонального стану гіпоталамічних структур, що регулюють функцію яєчників. Такі гіперпластичні процеси, як атипова гіперплазія, аденоматоз, в пременопаузі зустрічаються значно частіше, ніж в репродуктивному віці.

Стан хворих так само, як і при дисфункціональних маткових кровотечах інших вікових періодів, визначається ступенем гіповолемії і анемії. Але, з огляду на велику частоту супутніх захворювань і обмінно-ендокринних порушень ( гіпертонічна хвороба , ожиріння , гіперглікемія), ці кровотечі у жінок у віці 45 - 55 років протікає важче, ніж у інші вікові періоди.

Діагноз утруднений, так як в клімактеричному періоді зростає частота виникнення ендометріозу , міоми і аденокарциноми матки, поліпів ендометрія, що є причиною маткових кровотеч, ациклический характер яких може бути обумовлений віковою ановуляцією .

Для виявлення органічної внутрішньоматкової патології проводять роздільне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і тіла матки. Після цього виконують гістероскопію, гістерографія і ультразвукове дослідження матки і яєчників. Останнє дозволяє виявити збільшення одного з них, що слід розцінювати як ознаку гормонально-активної пухлини.

Основним лікувальним заходом є роздільне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і тіла матки. Застосування консервативного гемостазу гормональними препаратами до вискоблювання неприпустимо. Надалі тактика лікування визначається наявністю супутньої гінекологічної патології, захворюваннями інших органів і систем, віком хворої. Абсолютним показанням для видалення матки є поєднання дисфункціональної маткової кровотечі з рецидивируючей аденоматозної або атипові гіперплазію ендометрія, вузлуватої формою ендометріозу (аденоміозу) матки, підслизової міомою матки .

Для профілактики рецидивів кровотечі в період після вискоблювання застосовують тільки чисті гестагени. Слід враховувати, що терапія препаратами гестагенів і естрогенів в будь-якому віці протипоказана при тромбофлебіті , варикозному розширенні вен нижніх кінцівок і прямої кишки, хронічних гепатитах і холециститах , жовчнокам'яній хворобі , хронічному пієлонефриті . Відносними протипоказаннями до їх прийому є виражене ожиріння , гіпертонічна хвороба (при АТ вище 160/100 мм рт.ст.), захворювання серця, що супроводжуються набряками.

Препарати призначають у безперервному режимі протягом 3 - 6 міс під контролем стану ендометрію за допомогою ультразвукового дослідження (вагінальним датчиком). В останні роки у жінок з ДМК в клімактеричному періоді у віці старше 50 років застосовують резекцію ендометрія за допомогою спеціального приладу резектоскопа. Під контролем зору резецируют лазерним ножем слизову оболонку матки, після чого стінки її порожнини зазнають рубцеві зміни і сама порожнину частково або повністю облитерируется.

Прогноз при правильному лікуванні в багатьох випадках сприятливий. Однак високий ризик розвитку аденоматозних і атипових змін ендометрія і аденокарциноми з гиперплазированного ендометрія (частота розвитку цих процесів при пременопаузальних кровотечах може досягати 40%). Факторами, що підвищують ризик переходу залізисто-кістозної гіперплазії в аденоматозну і атипові, а також в аденокарциному, є ожиріння , клінічно виражений цукровий діабет , артеріальна гіпертензія . Встановлено, що у жінок, які застосовували оральні контрацептиви, дисфункціональні маткові кровотечі в період пременопаузи виникають дуже рідко; тому оральну контрацепцію можна розглядати як профілактику цих кровотеч.