асцит

Асцит - скупчення рідини в черевній порожнині.

Найбільш часта причина асциту - підвищення тиску в системі ворітної вени (портальна гіпертензія), до якого призводять захворювання печінки (цироз, хронічний активний або алкогольний гепатит), застійна серцева недостатність , тромбоз або здавлення стовбура або гілок ворітної вени (синдром Бадда - Кіарі). Рідше асцит є одним з ознак загального набрякового синдрому при хворобах нирок, аліментарної дистрофії або виникає внаслідок ураження очеревини (ракове, туберкульозне обсіменіння та ін.) Або грудної протоки. У патогенезі асциту відіграють роль низька онкотичноготиск плазми крові в зв'язку з гипоальбуминемией і високий тиск в ворітної вени; виникненню і наростання асциту сприяє також порушення регуляції водно-сольового обміну.

Накопичення рідини в черевній порожнині (іноді понад 20 л) веде до підвищення внутрішньочеревного тиску і відтискування діафрагми в грудну порожнину. В результаті порушуються функції органів черевної порожнини, підвищується опір кровотоку, можливо значне обмеження дихальних рухів легких (аж до розвитку дихальної недостатності) і порушення діяльності серця. Концентрація білка в серозної асцитичної рідини відносно невелика, але загальні його втрати за рахунок утворення транссудату при масивному асциті можуть бути дуже великими, особливо при частих повторних видалення рідини шляхом пункції черевної порожнини (при цьому втрата білка поєднується з втратою солей), що призводить до розвитку білкової недостатності.

Асцит в одних випадках розвивається швидко (при тромбозі ворітної вени, раковому ураженні печінки і очеревини), в інших - поступово, протягом декількох місяців (застійна серцева недостатність , цироз печінки).

За клінічними ознаками асцит можна виявити при наявності в черевній порожнині не менше 1 л рідини. Під час огляду виявляється збільшення живота, який при вертикальному положенні хворого виглядає отвисшим, нерідко відзначається випинання пупка; у хворого, що знаходиться в горизонтальному положенні, живіт розпластаний, бічні його відділи вибухають ( «жаб'ячий живіт»). При вираженій портальної гіпертензії на шкірі живота видно розширена венозна мережа, внаслідок розвитку анастомозів між системами ворітної і порожнистих вен. Розширені, набряклі і покручені венозні колатералі розташовуються навколо пупка і відходять від нього у вигляді променів, утворюючи характерну фігуру ( «голова Медузи»).

При перкусії живота виявляється тупий звук над пологому або бічній його частиною, межа тупості переміщається при зміні положення тіла. Долонею, яка додається до бічної стінки живота з одного боку, при наявності асциту можна відчути поштовхи, що викликаються постукуванням пальцями іншої руки по стінці протилежної сторони живота (симптом флуктуації).

При наявності асциту найважливішою діагностичної завданням стає визначення основного захворювання, якщо воно не було розпізнано до виникнення асциту. При ураженнях печінки або захворюваннях інших органів черевної порожнини асцит зазвичай буває ізольованим або непропорційним периферичним набряком; при системних захворюваннях, крім асциту, виражені периферичні набряки, анасарка, ознаки застою в легенях. При вираженій портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки асцит нерідко поєднується з кровотечами з варикозних вен стравоходу і звичайно супроводжується розвитком колатералей під шкірою живота, печінковими знаками. При серцевої недостатності, крім асциту, спостерігаються набряки на гомілках і стопах, акроціаноз, ознаки ураження міокарда та порушення ритму на ЕКГ, а при нирковій недостатності асцит поєднується з поширеним набряком шкіри і підшкірної клітковини (в тому числі особи). Ізольований асцит в поєднанні з прогресуючим схудненням і ознаками інтоксикації у жінок вимагає виключення раку яєчників. Велике значення має діагностична пункція черевної порожнини з лабораторним дослідженням асцитичної рідини. У хворих на цироз печінки і застійної серцевої недостатністю асцитичної рідина зазвичай прозора, її відносна щільність не більше 1,015, концентрація білка не вище 2,5%; рідина містить головним чином клітини ендотелію, проте подразнення очеревини в результаті повторних пункцій сприяє появі лейкоцитів. При асциті, обумовленому злоякісною пухлиною, в асцитичної рідини можуть бути виявлені домішки крові, пухлинні клітини. При туберкульозному ураженні очеревини асцитичної рідина також може мати геморагічний характер, містить лімфоцити, в ній можуть бути виявлені мікобактерії туберкульозу. Молочний (хілезний) асцит зустрічається при лімфомах. Каламутність асцитної рідини і наявність у ній великої кількості нейтрофілів вказують на інфікування з можливим розвитком асцит-перитоніту.

Лікування спрямоване на основне захворювання. Застосовують також сечогінні засоби, антагоністи альдостерону, проводять заходи щодо корекції порушень водно-сольового обміну і зменшенню портальної гіпертензії. У разі неефективності медикаментозної терапії і наростанні асциту хворого необхідно направити в стаціонар, де йому може бути проведена пункція черевної порожнини (парацентез). Її здійснюють після спорожнення сечового міхура в положенні хворого сидячи (тяжкохворих укладають на бік) з дотриманням правил асептики і антисептики. Прокол троакара після місцевої анестезії проводиться по середній лінії живота між лобком і пупком або по лінії, що з'єднує пупок з гребенем клубової кістки. Рідина потрібно випускати повільно (через небезпеку колапсу) і зазвичай не більше 5 - 6 л за одну пункцію. Повторні пункції можуть призвести до запалення очеревини і зрощення кишок або сальника з передньою стінкою живота, що створює загрозу важких ускладнень при наступних пункціях.

Прогноз основного захворювання при асциті погіршується. Він особливо несприятливий при швидкому наростанні асциту після повторних пункцій.