АПЕНДИЦИТ

АПЕНДИЦИТ - запалення червоподібного відростка (апендикса) сліпої кишки, найпоширеніше захворювання серед гострих хвороб органів черевної порожнини. На нього припадає до 70% випадків гострого живота. В середньому щорічно з кожних 250 чоловік один захворює гострим апендицитом. Летальність від гострого апендициту становить 0,1% при неперфоровану відростку і до 3% при його перфорації, причому летальність серед госпіталізованих в 1-у добу в 5 -10 разів нижче, ніж серед пацієнтів, що поступили в стаціонар в більш пізні терміни. Наведені цифри говорять про необхідність ранньої діагностики цього захворювання: в більшості випадків смерть хворих можна було запобігти за умови своєчасної діагностики та негайно розпочатої операції.

У патогенезі гострого апендициту провідна роль належить закупорці просвіту апендикса (причиною можуть бути освіту калових каменів в його просвіті, потрапляння в відросток чужорідних тіл, його перегин) або виразки його слизової оболонки (можливо, вірусного генезу).

Клінічна картина. Основною причиною, що спонукає хворого гострим апендицитом звернутися за медичною допомогою, є раптово виникла тривала біль в животі, що триває 4 -6 ч. Вона має розлитий характер, але в перші години хворі особливо часто локалізують її в епігастральній ділянці (так звана епігастральній фаза). У наступні години самостійні болі починають локалізуватися в правої клубової області (симптом переміщення болю Кохера - Волковича). Зазвичай вони носять постійний характер і, як правило, помірно виражені. Біль при апендициті може бути щось більш сильною, то слабкою, іноді терплячі хворі називають її незначною, але вона не припиняється ні на хвилину. Раптове і різке посилення болю, як правило, є надзвичайно тривожною ознакою і свідчить про перфорацію червоподібного відростка. Різкі болі, що супроводжуються занепокоєнням хворих, зустрічаються при формах гострого апендициту, що характеризуються утворенням в червоподібному відростку замкнутої гнійної порожнини (так звана емпієма відростка). Як при будь-якому, навіть місцевому, перитоніті, болі при гострому апендициті посилюються при ходьбі, рухах, а також в положенні на лівому боці. Хворі обережно ступають, зазвичай притримуючи руками праву клубову область. Характерне щажение живота відразу звертає на себе увагу. Стихання болю при гострому апендициті далеко не завжди свідчить про наступив благополуччя. Затишшя може бути обумовлено прогресуючою гангреною відростка і омертвінням чутливих нервових закінчень серозного покриву відростка і його брижі. Больовий синдром при гострому апендициті має свої особливості в другій половині вагітності: він менш виражений і локалізується вище, ніж зазвичай (внаслідок зсуву апендикса вгору і вкінці збільшеною маткою).

Характерна втрата апетиту, приблизно в половині випадків буває нудота і одноразова блювота в перші години захворювання. Повторна блювота шлунковим вмістом або жовчю при гострому апендициті свідчить про прогресування перитоніту. Нерідко відзначається затримка стільця. Запор є наслідком парезу кишечника, характерного для будь-якого перитоніту. Затримка стільця, яка приймається іноді за причину захворювання, вводить в оману хворого, його родичів, а нерідко і медичних працівників, що тягне за собою застосування, непотрібних і шкідливих заходів, спрямованих на видалення вмісту кишечника (клізми та проносні). При ретроцекальном розташуванні апендикса можуть відзначатися дизуричні розлади.

При дослідженні живота виявляється картина місцевого перитоніту в правої клубової області. Вона складається з резистентності м'язів і локальної хворобливості при пальпації в правої клубової області (ці симптоми відсутні тільки при розташуванні апендикса позаду сліпої кишки або в порожнині малого таза). Виражені і симптоми місцевого подразнення очеревини (симптом Щоткіна - Блюмберга і перкуторно хворобливість ділянки передньої черевної стінки в клубової області справа). При постукуванні, навіть обережному, хворі відзначають біль у правої клубової області внаслідок струсу запаленої очеревини (симптом Роздольського). Яких-небудь патогномонічних, т. Е. Характерних тільки для гострого апендициту, об'єктивних симптомів не існує. У більшості випадків симптоми місцевого вираженого перитоніту в правої клубової області бувають проявом гострого апендициту.

Ступінь м'язової резистентності передньої черевної стінки при гострому апендициті може значно варіювати. Вона може бути дуже слабо виражена у людей похилого віку з в'ялими м'язами, а також у жінок, які нещодавно перенесли пологи , але уважне обстеження майже завжди дозволяє виявити ту чи іншу ступінь локальної м'язової захисту. Додаткові ознаки гострого апендициту:

• симптом Ровзінга - хворобливість в правої клубової області при толчкообразних натисканні пальцем в лівій клубової області (за рахунок переміщення газів по товстій кишці);

• симптом Ситковского - посилення болю в положенні на лівому боці (за рахунок зміщення сліпої кишки і апендикса і натягу запаленої очеревини);

• симптом Бартомье-Міхельсона - зростання хворобливості при пальпації в положенні на лівому боці;

• симптом Воскресенського - хворобливість в правої клубової області при русі рукою від епігастрію до правої клубової області через натягнуту сорочку;

• симптом Образцова - посилення хворобливості при підніманні випрямленої правої ноги в положенні лежачи на спині.

  
  

  За винятком рідко зустрічаються і дуже швидко прогресуючих так званих гіпертоксичних форм гострого апендициту, загальний стан хворих в перші години порушується порівняно мало і майже завжди залишається задовільним. Температура зазвичай незначно підвищена, рідко досягає і ще рідше перевищує 38 ° С і більш високих цифр, іноді залишається в межах норми. У крові відзначається помірне підвищення кількості лейкоцитів до 10 000-12 000, рідше до 15 000 в 1 мкл, із зсувом формули вліво (поява збільшеної кількості палички-ядерних лейкоцитів).

  Таким чином, діагностика гострого апендициту грунтується на характерній клінічній картині, яка в типових випадках включає біль, спочатку локалізовану в епігастральній ділянці, що переміщається після появи нудоти і блювоти в праву клубову область), і локальні ознаки роздратування очеревини у правій клубової області. Однак далеко не завжди гострий апендицит протікає в типовій формі. Основною причиною атипового перебігу служить атиповий розташування червоподібного відростка, головним чином тазове (в порожнині малого тазу) або ретроцекальное (позаду сліпої кишки). Тазові і ретроцекально апендицити відрізняються найбільш важким перебігом, набагато частіше спостерігаються гангренозние і перфоративні форми, вони характеризуються значно більшою летальністю. Це відбувається не тому, що аномальне розташування червоподібного відростка призводить до більш важкому перебігу запального процесу, а тільки тому, що тазові і ретроцекально апендицити нерідко розпізнаються пізно - вже при появі важких ускладнень (перитоніт, черевна флегмона).

  Характерною особливістю тазових апендицитів служить поява дизуричних розладів (прискорене, з різзю сечовипускання), частого рідкого стільця, іноді з тенезмами. Ці симптоми обумовлені переходом запального процесу зі звисає в малий таз червоподібного відростка на стінку сечового міхура або прямої кишки. Вони є причиною частих діагностичних помилок, коли замість гострого апендициту припускають гінекологічну патологію, цистит , а найчастіше харчову токсикоінфекцію. Труднощі діагностики поглиблюються набагато менш вираженою, а іноді повністю відсутньою м'язової захистом передньої черевної стінки при тазових апендицитах. У цих випадках нерідко вирішальну роль відіграє ректальное, а у жінок і вагінальне дослідження, що дозволяє відзначити різку хворобливість тазової очеревини, і властиву зазначених захворювань, а в більш пізніх стадіях виявити і інфільтрат навколо запаленого апендикса.

  Ще більш утруднено розпізнавання ретроцекального апендициту, при якому нерідко спочатку превалюють явища загального порядку (лихоманка, головний біль , блювота), а місцеві симптоми виражені незначно. У цих випадках болючість часто відзначається значно латеральнее правої клубової області і виявляється прибімануального (двома руками) черевно-поперековому дослідженні в положенні хворого на лівому боці. Особлива відповідальність за розпізнавання цих форм гострого апендициту лягає на медичного працівника, до якого хворий звертається в перші години захворювання, коли, як правило, уважний збір анамнезу і ретельне об'єктивне обстеження дозволяють розпізнати гострий апендицит з атипової локалізацією відростка або, у всякому разі, запідозрити його . При подальшому розвитку захворювання, коли біль нерідко стихає, превалюють явища загального порядку і виникають ускладнення, його розпізнавання стає все більш утрудненим.

  Ускладнення - мезентеріоліт (запалення брижі червоподібного відростка), інфільтрат (може розвинутися на 3-4-у добу захворювання при відмежуванні запального процесу), абсцес (проявляється збільшенням інфільтрату в розмірах і появою гектической лихоманки), перитоніт (розвивається відразу ж після больового нападу або на 3 - 4-ту добу внаслідок гангрени чи перфорації відростка), сепсис .

  Диференціальний діагноз проводять з правобічної ниркової колькою (для неї характерна іррадіація болю в геніталії, сечовипускальний канал, а також дизурія); у жінок - з аднексітом і позаматкової вагітністю; з гострим холециститом (для нього характерні іррадіація болю в праве плече або лопатку, френікус-синдром); з гострим панкреатитом, непрохідністю кишкової. Оскільки при апендициті одночасно з болем в епігастрії виникає блювота , а хворі вказують на можливе недоброякісний характер прийнятої їжі, у пацієнта нерідко підозрюють гострий гастрит , харчове отруєння, промивають шлунок, дають проносні засоби, ставлять клізму, т. Е. Проводять заходи даремні, а іноді протипоказані. Між .Тем уважне обстеження хворого дозволяє вже в перші години виявити обмежене напруження м'язів і локальну болючість при пальпації в правої клубової області.

  Лікування всіх форм гострого апендициту тільки оперативне. Хворі з діагнозом гострого апендициту (або при підозрі на це захворювання) потребують негайної госпіталізації в хірургічне відділення, з максимальним спокоєм при транспортуванні в положенні лежачи. Категорично протипоказані клізми і проносні засоби, які посилюють перистальтику. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі зводиться до призначення постільного режиму і забороні прийому води і їжі.

  При своєчасно проведеному оперативному лікуванні Прогноз сприятливий, працездатність хворих відновлюється через 3 - 4 тижні після операції.