перинатальна енцефалопатія

Перинатальна енцефалопатія (ПЕП)

Перинатальна гіпоксична енцефалопатія є частим ускладненням патології вагітності та пологів і диагносцируется у новонароджених до 5% випадків. Перинатальні ушкодження мозку становлять понад 60% всієї патології нервової системи дитячого віку, безпосередньо беруть участь у розвитку таких захворювань, як дитячий церебральний параліч, епілепсія, мінімальна мозкова дисфункція.

Фактори ризику
Для розпізнавання клінічних ознак перинатальної гіпоксії необхідно враховувати фактори ризику, що призводять до її розвитку:

• Прикордонний вік матері (молодше 20 і старше 35 років)
• Передчасне відшарування плаценти
• передлежання плаценти
• прееклампсія
• Передчасні або пізні пологи
• Фарбування навколоплідних вод меконієм
• Брадикардія, тахікардія плода, приглушення тонів серця плода
• багатоплідність
• Тривалий безводний проміжок
• діабет матері
• Будь-які захворювання матері під час вагітності
• Прийом матір'ю потенційно небезпечних для плода препаратів

Серед причин порушень вентиляції легень і оксигенації крові виділяють периферичну і центральну гіпоксію. В периферичної гіпоксії бере участь патологія дихальних шляхів або альвеолярного кровотоку, в центральній гіпоксії основою є порушення функції дихального центру.

Етіологія гіпоксії

Центральна

1. Знижений тиск у матері
2. анемія матері
3. Артеріальна гіпертензія
4. плацентарна недостатність
5. Пороки розвитку мозку

периферична

1. Респіраторний дистрес-синдром
2. Аспірація навколоплідних вод
3. Пневмоторакс (з родовою травмою)
4. бронхолегеневої дисплазії
5. Вроджені аномалії (синдром П'єра - Робена)

Гіпоксія призводить до порушення окислювальних процесів, розвитку ацидозу, зниження енергетичного балансу клітини, надлишку нейромедіаторів, порушення метаболізму глії і нейронів. Ацидоз збільшує проникність судинної стінки з розвитком міжклітинної набряку і порушенням церебральної гемодинаміки. В умовах гіпоксії порушується перекисне окислення ліпідів з накопиченням агресивних вільних радикалів, гідроперекисів, які надають деструктивну дію на мембрани нейронів. Порушення церебральної гемодинаміки ішемічний-геморагічного характеру є наслідком важкої гіпоксії мозку.

В антенатальному періоді основним етіологічним фактором гіпоксії є плацентарна недостатність. Трофічна недостатність протікає з порушенням всмоктуваності і засвоєнням поживних речовин через плаценту, дефіцитом транспорту кисню і вуглекислоти, що проявляється синдромом затримки розвитку плода, внутрішньоутробної гіпотрофією, незрілістю легенів і сурфактанту. Встановлено, що зниження матково-плацентарного кровотоку є об'єктивним показником гіпоксичного ураження мозку. Дефіцит сурфактанту та дихальна аноксія служать основними патогенетичними факторами церебральної гіпоксії недоношених та новонароджених від хворих діабетом матерів. У патогенезі дефіциту сурфактанту новонароджених лежить вторинний гіперінсулінізм плода, який розвивається у відповідь на глікемію матері. Інсулін гальмує синтез лецитину - основного елемента сурфактанту, нестача якого перешкоджає разліпанію альвеол, що і призводить до порушення вентиляції легень. Таким чином, компенсація діабету вагітних є профілактикою дихального дисстресс-синдрому новонароджених і гипоксической енцефалопатії. У неонатальному періоді причиною церебральної гіпоксії та ішемії може бути виражений інтрапульмональний шунт. У патогенезі гіпоксії мозку значну роль відіграють гіпоксична кардіопатія новонароджених і надниркових залоз. Гіпоглікемія і дефіцит запасу глікогену розглядаються як фактори, що обумовлюють підвищену вразливість мозкової тканини до гіпоксії новонароджених, особливо недоношених з низькою масою тіла.

Морфологія гіпоксичної енцефалопатії Головний мозок в нормі поглинає п'яту частину кисню, що надходить в організм. У дітей раннього віку частка мозку в використанні кисню становить майже половину, що забезпечує високий рівень метаболізму окислювальних процесів. Залежно від тривалості гіпоксії в мозку розвиваються зміни від локального набряку до некрозів з геморагічним просочуванням. У ряді досліджень було показано, що є різна чутливість мозкових структур до гіпоксії, яка залежить від особливостей метаболізму і кровопостачання. Найбільш чутливими до гіпоксії є зона Зоммера Амона роги і перивентрикулярна область суміжного кровопостачання між передньою, середньою та задньою мозковими артеріями. При поєднанні гіпоксії і ішемії виникають вогнища некрозів в корі, зоровому горбі, смугастому тілі, мозочку. Виділяють наступні стадії морфологічних гіпоксичних змін у головному мозку: I стадія - набряково-геморагічна, II стадія - енцефальний глиоз, III стадія - лейкомаляція (некроз), IV стадія - лейкомаляція з крововиливом. Перші дві стадії гострої гіпоксії є курабельнимі, є можливість відновлення метаболізму нейронів і глії, III і IV стадії ведуть до незворотної загибелі нейронів. При антенатальної гіпоксії спостерігаються дистрофія нейронів, проліферація глії, явища склерозування, кістозні порожнини на місцях дрібних вогнищ некрозів.

Клініка гіпоксичної енцефалопатії У клінічній картині гіпоксичної енцефалопатії виділяють три періоди - гострий (1-й місяць життя дитини), відновний (з 1-го місяця до 1 року, а у недоношених незрілих дітей до 2 років) і результат.

У гострому періоді за ступенем тяжкості виділяються легка форма уражень нервової системи, що відображає скороминущі порушення гемоліквородінамікі; форма середньої тяжкості з набряково-геморагічними змінами, глиозом, одиничними лейкомаляції; важка форма, характерна для генералізованого набряку мозку, множинних лейкомаляція і крововиливів. Для визначення ступеня тяжкості і вираженості порушень мозкового кровообігу застосовується шкала Апгар. У гострому періоді виділяють 5 клінічних синдромів: підвищення нервово-рефлекторної збудливості, судорожний, гіпертензійного-гідроцефальний, синдром пригнічення, коматозний. Зазвичай спостерігається поєднання декількох синдромів. Особливістю гострого періоду є домінування загальномозкових порушень без виражених локальних симптомів. При легкій формі ураження мозку (оцінка за шкалою Апгар 6 - 7 балів) характерним є синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості. Основними проявами синдрому є посилення спонтанної рухової активності, неспокійний поверхневий сон, подовження періоду активного неспання, труднощі засинання, частий невмотивований плач, пожвавлення безумовних вроджених рефлексів, м'язова дистонія, підвищення колінних рефлексів, тремор кінцівок і підборіддя. У недоношених синдром нервово-рефлекторної збудливості в 94% випадків є клінічною ознакою зниження порогу судомної готовності, що підтверджується даними електроенцефалографії (ЕЕГ). Хворі, у яких, за даними ЕЕГ, є зниження порогу судомної готовності, повинні розглядатися в групі ризику по судомний синдром.

Среднетяжелая форма гіпоксичної енцефалопатії (оцінюється за шкалою Апгар 4 - 6 балів) проявляється гіпертензійного-гідроцефальний синдромом і синдромом гноблення.

Для гіпертензійного-гідроцефальний синдрому характерним є збільшення розмірів голови на 1 - 2 см в порівнянні з нормою (або окружністю грудної клітини), розкриття сагитального шва більше 0,5 см, збільшення і вибухне великого джерельця. Типовою є брахіоцефаліческая форма голови зі збільшеними лобовими буграми або доліхоцефаліческая - з нависає вкінці потилицею. Відзначається симптом Грефе, симптом "сонця", непостійний горизонтальний ністагм, що сходить косоокість. Виявляється м'язова дистонія, більше в дистальних відділах кінцівок у вигляді симптому "тюлені лапок" і "п'яткових стопок". У більшості дітей, особливо в перші дні життя, ці явища поєднуються з пароксизмами здригувань, спонтанним рефлексом Моро, порушенням сну, симптомом Арлекіно, загальним і локальним ціанозом. Розвиток гіпертензійного-гідроцефальний синдрому на 3-5-й день життя може бути ознакою перивентрикулярного крововиливи. Гипертензионно-гідроцефальний синдром може бути ізольованим, але частіше поєднується з синдромом пригнічення або коматозним синдромом. Синдром гноблення проявляється млявістю, гіподинамією, зниженням спонтанної активності, загальної м'язової гіпотонією, гипорефлексией, пригніченням рефлексів новонароджених, зниженням рефлексів смоктання і ковтання. Спостерігаються локальні симптоми у вигляді розходиться і сходиться косоокості, ністагм, асиметрія і відвисання нижньої щелепи, асиметрія мімічної мускулатури, бульбарні і псевдобульбарние симптоми. Синдром характеризує перебіг гострого періоду гіпоксичної енцефалопатії та в кінці першого місяця життя зазвичай зникає. У гострому періоді синдром пригнічення може бути передвісником набряку мозку і розвитку коматозного синдрому.

Коматозний синдром є проявом важкого стану новонародженого, за шкалою Апгар оцінюється 1 - 4 бали. У клінічній картині виявляються виражена млявість, адинамія, м'язова гіпотонія до атонії, вроджені рефлекси не виявляються, зіниці звужені, реакція на світло незначна або відсутня. Жодної реакції на больові подразники, "плаваючі" руху очних яблук, горизонтальний і вертикальний ністагм, сухожильні рефлекси пригнічені. Дихання аритмичное, з частими апное, брадикардія, тони серця глухі, пульс аритмічний, артеріальний тиск низький. Можуть відзначатися напади судом з переважанням тонічного компонента. Важкий стан зберігається 10 - 15 днів, відсутні рефлекси смоктання і ковтання. Поява в гострому періоді гідроцефалії з вибухне і напругою великого джерельця, розбіжністю черепних швів, протрузією очних яблук, швидким зростанням голови свідчить про внутрішньочерепному крововиливі.

Судомний синдром в гострому періоді, як правило, поєднується з синдромом пригнічення або коматозним. Виникає в результаті гіпоксичного набряку мозку, гіпоглікемії, гіпомагнеміі або внутрішньочерепних крововиливів. Виявляється в перші дні життя тоніко-клонічними або тонічними судомами. Поряд з цим спостерігаються локальні клонічні судоми або геміконвульсіі. Судомні напади у новонароджених відрізняються короткочасністю, раптовим початком, відсутністю закономірності повторення і залежності від стану сну або неспання, режиму годування та інших факторів. Судоми спостерігаються у вигляді мелкоамплітудних тремору, короткочасної зупинки дихання, тонічного спазму очних яблук за типом парезу погляду вгору, імітації симптому "призахідного сонця", ністагму, автоматичних жувальних рухів, пароксизмів клонуса стоп, вазомоторних реакцій. Ці судоми за своїм характером іноді нагадують спонтанні рухи дитини, що ускладнює діагностику.

Відновлювальний період гіпоксичної енцефалоратіі включає наступні синдроми: підвищення нервово-рефлекторної збудливості, гіпертензійного-гідроцефальний, вегетовісцеральних дисфункцій, рухових порушень, затримки психомоторного розвитку, епілептичний.

Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості у відновному періоді має два варіанти перебігу. При сприятливому варіанті течії наголошується зникнення або зменшення вираженості симптомів підвищеної нервово-рефлекторної збудливості в терміни від 4 - 6 місяців до 1 року. При несприятливому варіанті, особливо у недоношених, може розвинутися епілептичний синдром.

Гипертензионно-гідроцефальний синдром має два варіанти перебігу: гипертензионно-гідроцефальний синдром зі сприятливим перебігом, при якому спостерігається зникнення гіпертензійного симптомів при затримці гідроцефальний; несприятливий варіант гіпертензійного-гідроцефальний синдрому, що входить в симптомокомплекс органічного церебрального синдрому. Результати гіпертензійного-гідроцефальний синдрому:

Нормалізація зростання окружності голови до 6 місяців. Компенсований гідроцефальний синдром у 8 - 12 місяців. Розвиток гідроцефалії.

Синдром вегето-вісцеральних дисфункцій починає проявлятися після 1 - 1,5 місяця життя на тлі підвищення нервово-рефлекторної збудливості і гіпертензійного-гідроцефальний синдрому. У клінічній картині відзначаються наполегливі відрижки, стійка гіпотрофія, порушення ритму дихання і апное, зміна забарвлення шкірного покриву, акроціаноз, пароксизми Тахи і брадіпное, розлади терморегуляції, дисфункція шлунково-кишкового тракту, скроневе облисіння.

Епілептичний синдром може проявлятися в будь-якому віці (як продовження судом після народження або на тлі соматичної інфекції). У новонароджених і грудних дітей він має так зване вікове особа, т. Е. Судомні пароксизми імітують ті рухові можливості, якими дитина до моменту їх появи володіє. У новонароджених і грудних дітей (особливо у недоношених) судомний синдром характеризується різноманіттям клінічних форм нападів. Спостерігаються генералізовані судомні напади (тоніко-клонічні, клонічні, тонічні), абортивні, фокальні, геміконвульсівние, поліморфні напади, прості і складні абсанси. За частотою переважають поліморфні форми нападів. У недоношених дітей з перинатальною енцефалопатією пропульсівние і імпульсивні пароксизми в ізольованому вигляді не зустрічаються, а спостерігаються тільки в складі поліморфних нападів. Найбільшу трудність в діагностиці представляють абортивні і бессудорожние форми пароксизмів. Спостерігається імітація безумовних рухових рефлексів у вигляді пароксизмально виникають проявів шийно-тонічного симетричного рефлексу з нахилом голови і тонічним напругою рук і ніг; шийно-тонічного асиметричного рефлексу з поворотом голови в бік і розгинанням однойменної руки і ноги; першої фази рефлексу Моро з розкриттям ручок. Бувають пароксизми у вигляді спазму погляду і ністагмом, імітацією "симптому призахідного сонця". Нерідко спостерігаються напади почервоніння і збліднення шкірних покривів з посиленим потовиділенням, іноді відрижками. Після 3 - 4 місяців життя, у міру появи здатності утримувати голову, з'являються "кивки", "клівкі", а з 6 - 7 місяців - "поклони" (згинання тулуба вперед-назад). Такі особливості судомного синдрому у недоношених дітей, як нестабільність клінічних проявів з переважанням поліморфних судом, наявність абортивних форм нападів, а також складних абсансов з імітацією безумовних рефлексів новонароджених (першої фази рефлексу Моро, асиметричного шийно-тонічного рефлексу) є, ймовірно, наслідком незрілості структур головного мозку. Однак збільшення частоти нападів, наростання поліморфізму їх проявів, резистентність до протисудомної терапії повинні насторожувати відносно формування грубих органічних форм ураження мозку. Поліморфізм нападів, їх резистентність до терапії є прогностично несприятливою ознакою.

Синдром рухових порушень виявляється з перших тижнів життя, може протікати з м'язової гіпотонією або гіпертонією. При появі синдрому рухових порушень з м'язової гіпотонією відзначається зниження спонтанної рухової активності, пригнічення сухожильних рефлексів і вроджених безумовних рефлексів новонароджених. Синдром рухових порушень з м'язової гіпотонією зустрічається ізольовано, а також в поєднанні з гіпертензійного-гідроцефальний синдромом, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості зі зниженням порога судомної готовності. Несприятливо поєднання синдрому рухових порушень і судомного синдрому. Наростання м'язової гіпертонії у доношених дітей, поява сторонності осередкових симптомів повинні насторожувати в плані розвитку дитячого церебрального паралічу.

Синдром затримки психомоторного розвитку починає проявлятися з 1 - 2 місяців. У структурі синдрому відзначається порушення редукції безумовних вроджених рефлексів. Велику діагностичну роль набуває шийно-тонічні симетричний і асиметричний рефлекси, затримка формування випрямних лабіринтових ланцюгових тонічних рефлексів. При наявності в структурі даного синдрому затримки психічного розвитку у дітей до місячного віку спостерігається недостатньо стійка фіксація погляду, короткочасне простежування з швидким виснаженням. Жодної реакції на голос матері, слухового зосередження. До 2 - 3-місячного віку спостерігається недостатнє пожвавлення при спілкуванні, крик маловиразітелен, гуління відсутня, діти шукають джерело звуку очима без повороту голови, з'являється рідкісна, важко викликається посмішка. До напівроку - недостатньо активно цікавляться іграшками і навколишніми предметами, недостатньо реагують на присутність матері, гуління малоактивне і нетривалий, маніпуляції з предметами затримані, немає активної уваги. Якщо затримка розвитку є "темпової", вона при правильному виходжуванні починає зникати. Дана група дітей в 4 - 5 місяців як би "стрибком" стає активніше, причому психічний розвиток випереджає моторне. З'являються емоційна реакція на оточуючих, інтерес до іграшок. Вікові рухові функції починають активно компенсуватися після 6 - 7 місяців і, як правило, відновлюються до 1 - 1,5 років. Прогностично несприятлива тривала затримка психічного розвитку.

Діагностика Дослідження очного дна в гострому періоді легкої гипоксической енцефалопатії відхилень не виявляє, рідше спостерігають помірне повнокров'я вен. При середньо ступеня відзначають розширення вен, набряк, окремі геморагії. При тяжкого ступеня пошкодження на тлі вираженого набряку розширення судин відзначається стушеванность кордонів диска зорового нерва, крововиливи. Надалі у таких дітей може виявитися атрофія сосків зорових нервів. У спинномозковій рідині зміни виявляються при наявності внутрішньочерепного крововиливу. У цих випадках в лікворі є свіжі і вищелочние еритроцити. Після 7 - 10-го дня життя підтвердженням перенесеного крововиливу є наявність в лікворі макрофагів.

Нейросонографія - двомірне ультразвукове дослідження анатомічних структур мозку через велике тім'ячко - дозволяє встановити перивентрикулярна крововилив, осередки лейкомаляції, розширення шлуночкової системи - вентрікуломегалію. Нейросонографія дозволяє провести диференціальну діагностику з вадами головного мозку. Ознаки гіпоплазії мозку: збільшення субарахноїдальних просторів, розширення межполушарной щілини, вентрікуломегалія, підвищення щільності в області паренхіми мозку без чіткої диференціації звивин, поренцефалія. Галопрозенцефалія - ​​збільшення одного шлуночка, тіні, підвищення ехоплотності від стовбурових структур мозку, зниження щільності від паренхіми мозку. При клініко-нейросонографічного порівняннях виявляється кореляція числа лейкомаляція і неврологічних результатів. Множинні лейкомаляції в обох півкулях, які виявляються у хворих за даними нейросонографії в гострому періоді захворювання, поєднуються з синдромом рухових порушень і грубої затримкою психомоторного розвитку у відновному періоді. Комп'ютерна томографія головного мозку допомагає об'єктивізувати гіпоксичні зміни мозкової тканини в структурах мозочка і стовбура мозку, які недостатньо чітко виявляються при нейросонографії.

Електроенцефалографічне (ЕЕГ) дослідження виявляє вогнища повільнохвильової активності, осередки редукції корковою ритміки, осередки епілептичної активності. Велике значення ЕЕГ-дослідження має для виділення групи ризику по судомний синдром і діагностики клінічно "німих" нападів. Непрямим підтвердженням судомного синдрому, а також ознакою зниження порогу судомної готовності у хворих є наявність пароксизмальних змін ЕЕГ. Повторні напади можуть призводити до посилення вираженості пароксизмальної активності на ЕЕГ. З біохімічних досліджень в гострому періоді показником глибини гіпоксичних порушень є оцінка ацидозу від змішаного до вираженого декомпенсованого метаболічного. При важкої гіпоксії наростає осмотичний тиск плазми крові, збільшується рівень лактатдегідрогенази. Лактатдегидрогеназа і інші ферменти гліколізу корелюють з тяжкістю стану дітей і відображають вираженість гіпоксії в гострому періоді перинатальної енцефалопатії. Рентгенографія легенів використовується для діагностики вроджених ателектазів, пневмопатії і запальних змін легких.

Лікування гострого періоду У гострому періоді необхідна своєчасна корекція респіраторного дихального дисстресс-синдрому і адекватна вентиляція легень. У недоношених проводиться ендотрахеальної введення колфосцеріла пальмитата 5 мл / кг. Використання аналогів сурфактанту призводить до значного регресу неврологічних синдромів гіпоксичної енцефалопатії.

Корекція гомеостазу і гіповолемії: свіжозаморожена плазма 5 - 10 мл / кг, 10% альбумін 5 - 10 мл / кг, реополіглюкін 7 - 10 мл / кг, гемодез 10 мл / кг. Зниження проникності судин: 12,5% розчин етамзілата внутрішньом'язово або внутрішньовенно, 1% вікасол 0,1 мл / кг. Метаболічна і антиоксидантний терапія: пірацетам 50 мг / кг, 10% глюкоза 10 мл / кг, актовегін внутрішньовенно, 5% вітамін Е 0,1 мл в день. Як антиоксидант використовується соєве масло 2 - 3 мл 4 - 6 днів на шкіру живота. Судинна терапія: вінпоцетин 1мг / кг внутрішньовенно. Дегідратаційних терапія: гідрокортизон 3 - 10 мг / кг, преднізолон 1 - 2 мг / кг, 25% магнію сульфат 0,2 мл / кг. Поліпшення тканинного метаболізму серцевого м'яза: кокарбоксилаза 8 мг / кг, АТФ 10 мг / кг. Антіконвульсантной терапія: діазепам 1мг / кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно, ГОМК 50 мг / кг, барбітурати, коли бензодіазепіни не ефективні, 5 мг / кг.

Лікування відновного періоду проводиться по сіндромологіческому принципом.

При синдромі підвищеної нервово-рефлекторної збудливості з проявами вегетовісцеральних дисфункцій показані седативні препарати: діазепам 0,001 г 2 рази на день, тазепам 0,001 г 2 рази на день, мікстура з цитраль - розчин цитраля 2,0, магнію сульфат 3,0, 10% розчин глюкози 200,0 - по чайній ложці 3 рази на день; з 2-місячного віку призначаються заспокійливий коктейль з трав (корінь валеріани, собача кропива, шавлія) по 1 чайній ложці 3 рази на день. При виражених проявах гіпертензійного-гідроцефальний синдрому використовують ацетазоламід по 0,02 г / кг на добу одноразово за схемою: 3 дні - прийом, 1 день перерва, курс від 3 тижнів до 1 - 1,5 міс з панангином. При синдромі рухових порушень: вітамін В6 5 мг, вітамін В1 2 мг, АТФ 0,5 мл 10 - 12 ін'єкцій, пиритинол 10 - 20 крапель на 1 кг маси тіла 2 рази на день у першій половині дня 1 - 3 міс. Масаж. Лікувальна гімнастика, проводиться навчання матері навичкам реабілітації. При синдромі затримки психомоторного розвитку: пірацетам 30 - 50 мг / кг в 3 прийоми, пиритинол. З 6 місяців церебролізин 0,5 мл № 20 (протипоказаний при судорожному синдромі), вітаміни В6, В1. Гамма-амінобутирова кислота по 0,06 г 2 - 3 рази на день. При судомному синдромі: вальпроат натрію 20 - 50 мг / кг, клоназепам до 1 - 2 мг на добу, фенобарбітал 1 - 2 мг / кг. При резистентних судомах ламотригін 1 - 2 мг / кг. Хірургічне лікування застосовується при поєднаних перивентрикулярних крововиливах і розвитку постгеморагічної гідроцефалії, проводиться вентрикулярное шунтування. Терапевтичні заходи в подальшому індивідуалізуються залежно від результату процесу. До однорічного віку у більшості зрілих дітей з появою вертикалізації і мовних функцій можна виявити наслідки перинатальної гіпоксичної енцефалопатії. Одужання настає у 15 - 20% дітей. Частими наслідками перенесеної енцефалопатії є мінімальна мозкова дисфункція, гідроцефальний синдром. Найбільш важкими наслідками є дитячий церебральний параліч і епілепсія.

Безумовно, успіхи перинатальної медицини, адекватне ведення пологів і гострого періоду гіпоксичної енцефалопатії дозволять знизити психоневрологічні наслідки захворювання.