токсичний синдром

Токсичний синдром (токсикоз з ексікозом і нейротоксикоз).

Етіологія. Найчастіше зустрічається при шлунково-кишкових захворюваннях інфекційної природи (коліентеритів, вторинні токсикози при дизентерії, сальмонели; стафілококові ентерити). Токсичний синдром може розвинутися при деяких спадкових хворобах обміну (непереносимість дисахаридів, нирковий тубулярний ацидоз, лактатацидоз, адреногенітальний синдром з втратою солі, гіпоапьдостеронізм).

Патогенез. Початкова інтоксикація, дегідратація (втрата води та солей з блювотою і рідким стільцем), гемодинамічні порушення (різні типи судинного колапсу). Недостатність кровообігу веде до пошкодження всіх систем і органів дитини, порушення тканинного дихання і виснаження енергетичних ресурсів організму і служить безпосередньою загрозою життю хворого.

Клінічна картина. Токсикоз характеризується пригніченням реакцій дитини на зовнішні подразники. Після короткочасного періоду збудження в різному ступені порушується свідомість: сомнолентность, сопор, кома. Найважливішим проявом токсикозу служать серцево-судинні порушення, про що свідчать сіро-землистий відтінок шкіри, холодні кінцівки, частий пульс слабкого наповнення. Підвищений на початку токсикозу АД надалі падає. Розміри відносної й абсолютної серцевої тупості скорочуються, тони серця глухі. У легких - явища токсичної емфіземи. У зв'язку з порушенням легеневого кровообігу з'являються дрібні вологі хрипи. Найважливішою ознакою служать розлади обміну речовин, основним з яких слід вважати ексікоз (зневоднення). Він характеризується певними кількісними та якісними ознаками. Початкові клінічні прояви ексикозу (сухість шкіри і слизових оболонок, запалий великий джерельце і очні яблука, зниження тургору тканин) виявляються при втраті 6-8% початкової маси. Дефіцит 10% маси, як правило, пов'язаний з вираженим ексікозом, а при втраті 15% маси тіла розвивається важкий ексікоз.

Залежно від переважання втрат води і солей розрізняють ексікоз з дефіцитом солей, "чистий" або Вододефіцітний ексікоз і изотоническое зневоднення. Гіпотонічна дегідратація відзначається при блювоті і рідкому стільці, характеризується різкою недостатністю периферичного кровообігу. Майже постійним є синдром дефіциту калію. Його ознаки: 1) стійка загальмованість, депресія, з якої дитини не вдається вивести навіть за допомогою крапельних внутрішньовенних вливань, якщо втрата калію не відшкодовується; 2) м'язова гіпотонія і гіпорефлексія; 3) порушення дихання (слабкість дихальної мускулатури); 4) розширення меж серцевої тупості, тахікардія, артеріальна гіпотензія, подовження інтервалу (QТі інверсія зубця Т на ЕКГ; 5) парез кишечника, метеоризм; 6) порушення концентраційної здатності нирок (ниркові втрати води). При гіпертонічній дегідратації (Вододефіцітний ексікоз) дитина збуджена, неспокійна. Температура частіше висока. Відзначаються напруга потиличних м'язів, судоми. Периферичний кровообіг довго залишається задовільним, пульс частий, але доброго наповнення, артеріальний тиск підвищений. При изотонической дегідратації (ізотонічний ексікоз) відзначається поєднання ознак описаних варіантів; прогностично вона більш сприятлива.

Лікування. Дитині призначають пиття з 5% розчину глюкози і розчину Рінгера по 1-2 чайні ложки кожні 5-10 хв. Хороший ефект можна отримати при ранньому призначенні морквяного супу Моро (500 г моркви заливають водою до 1 л, варять протягом 2 год, після чого двічі протирають через сито, доводять обсяг до 1 л, знову кип'ятять 10 хв і розливають по пляшках). Потім призначають дробове годування зцідженим молоком (материнським або донорським) по 10 мл кожні 2 ч, продовжуючи введення супу Моро, глюкозосолевих розчинів. В подальшому до кожного годування щодня додається 10-15 мл молока, а при значному зменшенні тяжкості токсикозу дитини дозволяють прикладати до грудей.

Призначають антибіотики, що діють на грамнегативну флору, левоміцетин, поліміксин, при стафілококових ентеритах - еритроміцин, антибіотики широкого спектру дії - ампіцилін та ін. Регидратационная терапія: в / в вводять плазму або її замінники з розрахунку 5-10 мл / кг. Після цього призначають краплинне в / в вливання розчину, єдиного для всіх типів ексикозу: ізотонічний (0,85%) розчин натрію хлориду і 5% розчин глюкози в співвідношенні 1: 2. Коли загальна клініко-біохімічна картина стане ясною, змінюють якісний склад рідин.

При вододефіцитному ексикозі загальна кількість ізотонічного розчину натрію хлориду зменшують так, щоб він становив не більше 1/4 всього обсягу вводяться рідин. При Соледефіцітний ексикозі ізотонічний розчин натрію хлориду вводять з розрахунку до 100 мл / (кг А добу). Виражений ацидоз (велике дихання типу Куссмауля) вимагає заміни половини загальної кількості ізотонічного розчину натрію хлориду (близько 50 мл / кг) 0,25% розчином натрію гідрокарбонату. При явищах дефіциту калію його вводять з розрахунку 100-200 мг / кг протягом 5-6 днів у вигляді 0,3% розчину калію хлориду по 30-50 мл / кг, що призначається для пиття. Для парентерального введення використовують 1,1% розчин хлориду калію в 10-20% розчині глюкози з розрахунку 3-4 мл / (кг А добу), бажано під контролем ЕКГ, Усуненню дефіциту калію сприяє раннє призначення фруктових соків, овочевих відварів, морквяних сумішей . Загальна кількість рідини, що вводиться дитині всередину і парентерально, визначається ступенем дефіциту води (10% маси тіла), добової потреби дитини у воді (близько 80 мл / кг), величиною втрати води після початку лікування. Дитина масою тіла 6 кг повинен отримати, таким чином, 600 мл (10% маси) + (6 X 80) = 1080 мл рідини. Парентерально без значної перевантаження серцево-судинної системи можна ввести близько 80% загального добового кількості рідини. Підшкірне, внутріжелудочное і інші способи вливання не усувають головної загрози для життя - недостатність периферичного кровообігу. Кортикостероїди (гідрокортазон) застосовують для прискорення ре-гідратації. Вони особливо показані при колапсі (преднізолон по 1 мг / кг). Їх доцільно вводити в першу половину дня протягом 5-6 днів. Дозу препарату протягом цього курсу поступово знижують.

У ряді випадків (при порушенні дитини, наполегливої ​​блювоті) можна застосовувати аміназин з розрахунку 2 мг / (кг А добу) в 4 прийому всередину або в / м (не слід застосовувати при комі, судинному колапсі, токсико-септичному стані).

Нейротоксический синдром. Провідне значення в патогенезі мають пряме токсична дія токсинів на ЦНС, порушення мікроциркуляції, в результаті чого розвиваються набряк мозку, некрози, діапедезні крововиливи. Синдром може спостерігатися при дизентерії, грипі, респіраторних вірусних захворюваннях, менінгіті, менінгоенцефаліті, стафілококової та інших інфекціях.

Найважливішою ознакою нейротоксичної синдрому є відсутність або слабка вираженість явищ ексикозу. Характерні порушення свідомості різного ступеня аж до коми, загальні генералізовані тонічні і клонічні судоми на тлі м'язової гіпертонії, розлади терморегуляції і теплопродукції (гіпертермія), гіпервентиляція, порушення серцевої діяльності (коронарна недостатність, тахікардія до 200 ударів в 1 хв і більше, зміщення інтервалу SТна ЕКГ), розлади кровообігу по типу "централізації", коли високий артеріальний тиск поєднується зі зменшенням пульсової амплітуди, порушення функції нирок, розлади осморегуляции-гіперелектролітемія, затримка рідини в тканинах. У більшості випадків характерний раптовий початок; блювота, рідкий ступ, зневоднення при шлунково-кишкових захворюваннях приєднуються пізніше.

Лікування. Різке збудження хворого, відсутність ефекту від проведеної терапії є підставою для призначення нейроплегических препаратів (протипоказані при судинному колапсі з симптомами розлитого гальмування ЦНС). Аміназин (або пропазин) призначають в поєднанні з піпольфеном [у вигляді 2,5% розчинів в / м з розрахунку 2-4 мг / (кг А добу)] кожного препарату. Нейроплегічні препарати застосовують також спільно з димедрол, супрастин. Їх різні комбінації входять до складу літичних сумішей. Широко використовують суміш, що складається з добової дози аміназину, пипольфена, 0,2 мл 1% розчину промедолу і 0,25-0,5% розчину новокаїну в кількості вдвічі більшому, ніж аміназину і піпольфену, разом узятих. Деякі автори рекомендують також фенобарбітал по 2-3 мг / (кг А добу).

З метою ліквідації гіпертермії показано в / м введення 1% розчину амідопірину по 0,5 мл / кг (або 4% розчину по 0,1 мл / кг) з 50% розчином анальгіну (0,1 мл на рік життя). При різкій блідості для зняття спазму периферичних судин шкіру дитини обережно розтирають 70% спиртом до почервоніння. При стійкої гіпертермії вживають заходів активного охолодження: оголення дитини, обдування шкіри вентилятором, обгортання пелюшками, змоченими водою кімнатної температури; холод до голови і на великі судини; в / в вливання охолодженого до 4 гр. З 20% розчину глюкози; сифонні клізми з фізіологічним розчином натрію хлориду кімнатної температури, промивання шлунка водою температури 18 ° С (і навіть 4-5 гр. С) протягом 7-10 хв. Температура тіла не повинна падати нижче 37,5 гр. С. При важкому стані в / в або в / м і одночасно всередину вводять кортикостероїди з розрахунку: преднізопон-1 2 мг / (кг А добу), гідрокортизон - 3-5 мг / (кг А добу). При синдромі Уотерхауса-Фридериксена (гостро розвинулася адинамія, втрата свідомості, глухість серцевих тонів, тахікардія, блювота, сухість слизових оболонок і шкіри, рідкий стілець, геморагії) негайно вводять в / в 20-50 мг гідрокортизону (для в / м введення також призначають високі дози - 50 мг), призначають ДОКА, адреналін.

Для дегідратації в / в крапельно вводять 10-20% розчини глюкози, плазму з розрахунку 10-20 мл / кг у співвідношеннях 2: 1, 3: 1 в поєднанні з препаратами діуретичного дії. Швидке діуретичну дію надає фуросемід (лазикс), який призначають дітям всередину або в / м в дозі 1-3 мг / (кг А добу) і навіть 3-5 мг / (кг А добу) в 2-3 прийоми в / в при набряку легенів (в ампулі в 2 мл розчину міститься 20 мг препарату). При необхідності введення можна повторити через 20 хв. Наступні введення призначають в / м або всередину. Препарат протипоказаний при нирковій недостатності з анурією, ниркової комі, гіпоелектролітеміі. Сильними діуретичними засобами є діакарб, манітол (5 мл / кг 10% розчину в / в) і сечовина (5-10 мл 30% розчину в / в крапельно); протипоказані при нирковій та печінковій недостатності. Введення здійснюється під суворим контролем за діурезом.

Доцільно забезпечити контроль за величиною осмотичного тиску плазми крові методом кріоскопії.

Призначають в / в введення 10% розчину хлориду кальцію по 0,5-1 мл на рік життя або 10% розчину глюконату кальцію по 1 мл на рік життя з метою зменшення проникності судинної стінки і діуретичного дії. Для дегідратації в шлунок через зонд вводять гліцерин з розрахунку 3-4 мл / (кг А добу).

Застосовують неспецифічну дезінтоксикаційну терапію: низькомолекулярні плазмозамінники (неокомпенсан, гемодез, реополіглюкін - 10-15 мл / кг), глюкозосолевие розчини в / в крапельно (при введенні катетера в підключичну вену - через катетер). Загальна кількість рідини спочатку не перевищує 100-300 мл в залежності від віку; подальший розрахунок проводять з урахуванням загального стану хворого на підставі строго контрольованого діурезу з постійним додаванням у міру ліквідації гіпергідратації 15% від обсягу виділеної сечі. Рідина вводять зі швидкістю 4-6 крапель в 1 хв. Крапельне введення розчинів повинно бути особливо обережним у новонароджених через схильність до утворення набряків.

Крім неокомпенсана, 10% розчину глюкози, сольових розчинів в співвідношенні 3: 1, в крапельницю додають препарати діуретичного дії, антибіотики, серцеві препарати, глюкоза, антигістамінні препарати, вітаміни та ін. При менш вираженому токсикозі розчини в кількості 100-200 мл в залежно від віку вводять 2 рази на добу без додавання діуретиків; роль осмотичних компонентів виконують колоїди плазми - 20-40% розчини (20 мл).

Для досягнення протисудомної, гіпотензивної і седації призначають сульфат магнію (вводять в / м у вигляді 25% розчину з розрахунку 0,2 мл / кг), далі в / м або в / в 0,5% розчин седуксену (дитині 1 року - 0,5-1 мл). При судомному синдромі (див.) Лроводят відповідну терапію.

Явища серцево-судинної недостатності служать прямим показанням до введення серцевих глікозидів: 0,1 -0,2 мл 0,05% розчину строфантину в / в 1-2 рази на добу в 10 мл 20% розчину глюкози: 0,1 - 0, 3 мл 0,06% розчину коргликона в / в повільно в 10 мл 20% розчину глюкози і кокарбоксилази (25-50 мг 1 раз на добу). При помірних проявах серцевої недостатності призначають дигоксин [спочатку в дозі насичення - 0,05 мг / (кг А добу) давати кожні 8 год, т. Е. 3 рази протягом 1-2 діб лікування, а потім підтримуючу дозу, яка дорівнює 1 / 5 дози насичення].

При загрозі паралітичного колапсу показані краплинні в / в вливання плазми, 10% розчину глюкози і ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину Рінгера. У зв'язку з можливістю гіперзлектролітеміі кількість сольових розчинів не повинен перевищувати 1/4 загального обсягу рідини, що вводиться, щоб уникнути наростання набряку і набухання мозку.

При геморагічному синдромі всередину або в / в вводять 10% розчин хлориду кальцію, рутин в поєднанні з великими дозами (до 500-1000 мг) аскорбінової кислоти, вікасол (всередину або в / м), позитивний ефект дають гормональні препарати.

Показані антибіотики широкого спектру дії при підозрі на кишкову інфекцію-левоміцетин, поліміксин та ін. При грипі вводять протигрипозний гамма-глобулін. Обов'язковим елементом комплексної терапії нейротоксичної синдрому є введення вітамінів, особливо С і групи В.

Прогноз серйозний.

Профілактика: рання діагностика і лікування основного захворювання.