сепсис новонароджених

Сепсис новонароджених. Найбільш схильні до захворювання недоношені діти.

Етіологія, патогенез. Збудником є ​​різні патогенні і умовно-патогенні мікроорганізми (стафілокок, сальмонела, кишкова і синьогнійна палички та ін.). Інфікування плода та новонародженого може статися в анте-, інтра- і постнатальний періоди. Велику роль відіграють гострі та хронічні інфекційні захворювання у матері, різні акушерські втручання, тривалий безводний період, ендометрит, наявність інших гнійно-запальних вогнищ у матері (гнійний мастит та ін.). Факторами є внутрішньоутробна гіпоксія, внутрішньочерепна родова травма, незрілість новонародженого, пошкодження шкіри новонародженого під час акушерських операцій і такі маніпуляції, як інтубація, катетеризація підключичних і пупкових вен та ін. Велика роль в генералізації процесу належить вірусної інфекції. Вхідними воротами частіше бувають ранова поверхню на шкірі, слизових оболонках, пупкова рана і пупкові судини, а також неушкоджена шкіра і слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту. При внутрішньоутробному сепсисі вогнище інфекції звичайно локалізується в плацента або будь-якому органі вагітної. Нерідко вхідні ворота і первинний септичний вогнище визначити не вдається.

Процес може протікати по типу септицемії (в основному у недоношених, ослаблених доношених) або септикопіємії. Септицемія характеризується інтоксикацією організму без локальних гнійно-запальних вогнищ, в той час як при септикопіємії виявляються піеміческіе осередки (абсцеси, флегмони, остеомієліт, пневмонії деструктивного типу з плевральними ускладненнями, гнійний менінгіт, отит і ДР.).

Клінічна картина. Як правило, сепсис у новонародженого протікає важко. Розрізняють гостре (протягом 3-6 тижнів), підгострий (1,5-3 міс), затяжне (більше 3 міс) і блискавичний перебіг хвороби. Залежно від вхідних воріт інфекції розрізняють пупкової, шкірний, легеневий, кишковий, отогенний сепсис.

Якщо септичний процес виникає в антенатальному періоді і дитина вже народжується бальних, його стан важкий: відзначаються зригування, блювота, підвищення температури, блідо-сіра забарвлення шкіри нерідко з великими дерматитами типу пемфігуса, геморагічний висип, жовтяниця, набряклість, ексікоз, збільшення печінки і селезінки , велика початкова втрата маси тала, зеленувата забарвлення плодових вод, або дитина народжується мертвим. Сепсис, який розвинувся інтра та постнатальному, найчастіше характеризується поступовим початком захворювання -погіршення загального стану на першому або другому тижні життя дитини, блідістю шкіри, відрижкою, субфебрильною температурою або навіть гіпотермії, значною спадом, уплощением кривої маси тіла, збільшенням тривалості і посиленням вираженості жовтяниці , геморагічними явищами на слизових оболонках, піодермією. Відзначаються затримка муміфікації та відділення пупкового залишку, омфаліт, тривала кровоточивість пупкової рани з пізньої епітелізації, довго не відпадають кров'яна скориночка в центрі пупка, симптом вдруге виявило пупка, нестійкий ступ, інтерстиціальна пневмонія та ін. Посиленню клінічних симптомів (зниження маси тіла, ослаблення фізіологічних рефлексів, адинамія, м'язова гіпотонія, неспокій, зригування, стілець зі слизом і зеленню, здуття живота) нерідко супроводжують наростаючі зміни навколо пупкових судин - набряклість або пастозність черевної стінки, гіперемія шкіри над артеріями, посилення сітки підшкірних венозних судин, потовщення пупкової вени або артерії , наростання кровоточивості пупкової рани. Якщо при септицемії переважають симптоми інтоксикації з боку ЦНС, порушення дихальної, серцево-судинної систем, зрушення в гомеостазі (декомпенсований ацидоз), то септикопіємії характеризується появою різних пиемических вогнищ. Виділення збудника з крові дитини є цінним, але необов'язковим діагностичним критерієм. У периферичної крові часто відзначаються анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, нерідко зі зрушеннями лейкоцитарної формули вліво; в сечі - минущі альбумінурія, бактерії-і лейкоцитурія.

Діагноз грунтується на ознаках інфікування в анте- і інтранатальному періодах, наявності декількох вогнищ інфекції, виразності загальних, висівання гемокультури, дісгаммаглобулінемія.

Диференціальний діагноз проводять з імунодефіцитами, внутрішньоутробної інфекцією (цитомегалія, токсоплазмоз), гострим лейкозом, важким перебігом при одиничному гнійному осередку інфекції.

Лікування. Хворі підлягають терміновій госпіталізації в специализиров. Ці вимоги відділення патології новонароджених, при необхідності хірургічного втручання - в хірургічні відділення (палати) для новонароджених. Бажано вигодовування материнським молоком (груди матері або зціджене грудне молоко через зонд, з соски). У періоді вираженого токсикозу, особливо при диспепсії, дихальної недостатності, загальна кількість молока в добовому раціоні дітей слід зменшити на 30-50% протягом 1-3 днів; можна перейти на дробове годування йди навіть крапельне введення молока через соску, зонд. Відсутня кількість молока компенсується рідиною (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, розчин глюкози всередину) в інтервалах між годуваннями; у важких випадках розчини вводять парентерально.

У дітей з повторними нападами асфіксії, блювотою, парезом кишечника перед введенням грудного молока або рідини відсмоктують слиз з верхніх дихальних шляхів, промивають шлунок. Найбільший терапевтичний ефект дає застосування антибіотиків широкого спектру дії - напівсинтетичних пеніцилінів: натрієвої солі ампіциліну по 100-200 мг / (кг А добу) в / м в 4 прийоми; ампиокса по 100-200 мг / (кг А добу) також в 4 прийоми в / м; цепорін по 50-100 мг / (кг А добу) в / м в 3-4 прийоми або в / в, лінкоміцину гідрохлориду по 20 000-30 000 ОД / (кг А добу) в 2 прийоми, гентаміцину сульфату по 20 мг / (кг а добу) всередину в 4 прийоми або 3-4 мг / кг 3 рази на добу та ін. Антибіотики частіше застосовують парентерально (в / м, а при несприятливому перебігу сепсису і загрозливих состояніях- в / в). Неефективність антибіотика вимагає його заміни. Тривалість одного курсу антибіотикотерапії в середньому 7-14 днів; хвилеподібний і затяжний перебіг хвороби є показанням до призначення декількох послідовних курсів, при цьому повторного введення одного і того ж антибіотика слід уникати. Лікування продовжують до досягнення стійкого терапевтичного ефекту. При гнійному менінгіті антибіотики вводять в / м, в / в і ендолюмбально у великих дозах.

Для дезінтоксикації призначають гемодез, реополіглюкін 10% розчин глюкози, плазму по 5-10 мл / кг в / в струменево, при стафілококової природі захворювання-антистафілококовий імуноглобулін (20 АЕ / кг протягом 7-10 днів), замінні переливання свіжої гепаринизированной крові, переливання плазми-15 мл / кг. Кортикостероїдні гормони застосовують тільки при різко вираженій інтоксикації в гострому періоді захворювання або при затяжному перебігу - преднізолон в дозі 1-2 мг / (кг А добу). Гнійний менінгіт, емпієма, абсцеси, гостра деструкція легень є протипоказаннями до призначення гормонів. При необхідності проводять раннє хірургічне лікування.

Разове кількість рідини при струминному введенні не повинна перевищувати 15-20 мл доношеним і 10 мл недоношеним дітям; в / в крапельне введення розчину новонародженим не повинно займати більше 3-4 ч з розрахунку 30-40 мл / кг з частотою 6-12 крапель в 1 хв. При необхідності постійної інфузійної терапії (ексікоз, різко виражений кишковий синдром і ін.) Показана катетеризація вени (крапельне введення 40-60 мл рідини по 4-6 разів на добу). Введення великих кількостей глюкози слід поєднувати з призначенням інсуліну (на 4-5 г сухої глюкози 1 ОД інсуліну). При порушеннях гемодинаміки рекомендується регидратационная терапія (концентрована або звичайна плазма з одночасним введенням 0,1 мл 2,5% розчину піпольфену), перед початком якої вводять 0,1 мл 0,06% розчину коргликона. З метою дегідратації використовують ла-зікс- 1 мг / (кг А добу) в 2-3 прийоми (в / м або в / в); 15% розчин манітолу з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси тіла на добу (в / в крапельно) та ін. Призначення діуретиків протипоказане при нирковій недостатності, анурії. Інфузійну терапію слід проводити під контролем показників гомеостазу (кислотно-лужний стан, цукор крові, електроліти, гематокрит), ЕКГ, артеріального тиску.

Дітям з вираженою серцево-судинною недостатністю (тахікардія, напади ціанозу, загальний ціаноз, збільшення печінки та ін.) Вводять коргликон, строфантин (0,05% розчин по 0,05-0,1 мл в 10 мл 10% розчину глюкози), дігоксин. Для зняття підвищеній збудливості показані фенобарбітал, аміназин, піпольфен та ін. При виразково-некротичному коліті призначають всередину бальзам Шостаковского, масло шипшини або обліпихи по 1/2 чайної ложки 2 рази на день. Щеплення дітям, які перенесли сепсис, дозволяється проводити не раніше ніж через 6-12 місяців після повного одужання за висновком консиліуму лікарів.

Прогноз серйозний, летальність досягає 10 20%.

Профілактика: контроль за перебігом вагітності, дотриманням жінкою режиму, своєчасне виявлення захворювань; профілактика інтра- та постнатального інфікування.