чума

Чума (pestis) - гостра природно-осередкова інфекційна хвороба, що викликається паличкою чуми -Yersinia pestis. Відноситься до особливо небезпечних інфекцій. На земній кулі зберігається ряд природних вогнищ, де чума постійно зустрічається у невеликого відсотка мешкають там гризунів. Епідемії чуми серед людей часто були обумовлені міграцією щурів, заражаються в природних вогнищах. Від гризунів до людини мікроби передаються через бліх, які при масовій загибелі тварин змінюють господаря. Крім того, можливий шлях зараження при обробці мисливцями шкур убитих заражених тварин. Принципово іншим є зараження від людини до людини, здійснюване повітряно-крапельним шляхом. Про спорадичних випадках чуми повідомляється в різних країнах, в тому числі в США.

Етіологія, патогенез. Збудник чуми стійкий і низьких температур, добре зберігається в мокроті, але при температурі 55 ° С гине протягом 10-15 хв, а при кип'ятінні - практично негайно. Потрапляє в організм через шкіру (при укусі блохи), слизові оболонки дихальних шляхів, травного тракту, кон'юнктиви.

При укусі заражених чумними бактеріями бліх у людини на місці укусу може виникнути папула або пустула, наповнена геморагічним вмістом (шкірна форма). Потім процес поширюється по лімфатичних судинах без прояву лимфангита. Розмноження бактерій в макрофагах лімфатичних вузлів призводить до їх різкого збільшення, злиття і утворення конгломерату (бубонна форма). Подальша генералізація інфекції, яка не є строго обов'язковою, тим більше в умовах сучасної антибактеріальної терапії, може призводити до розвитку септичної форми, що супроводжується ураженням практично всіх внутрішніх органів. Однак з епідеміологічних позицій найважливішу роль грають "відсівання" інфекції в легеневу тканину з розвитком легеневої форми хвороби. З моменту розвитку чумної пневмонії хвора людина сам стає джерелом зараження, але при цьому від людини до людини вже передається легенева форма хвороби - вкрай небезпечна, з дуже швидким плином.

Симптоми, перебіг. Бубонна форма чуми характеризується появою різко хворобливих конгломератів, найчастіше пахових лімфатичних вузлів з одного боку. Інкубаційний період - 2-6 днів (рідше 1-12 днів). Протягом декількох днів розміри конгломерату збільшуються, шкіра над ним може стати гіперемійованою. Одночасно з'являється збільшення та інших груп лімфатичних вузлів-вторинні бубони. Лімфатичні вузли первинного вогнища піддаються розм'якшенню, при їх пункції отримують гнійне або геморагічне вміст, мікроскопічний аналіз якого виявляє велику кількість грамнегативних з біполярним фарбуванням паличок. При відсутності антибактеріальної терапії нагноившиеся лімфатичні вузли розкриваються. Потім відбувається поступове загоєння свищів. Важкість стану хворих поступово наростає до 4-5-го дня, температура може бути підвищеною, іноді відразу з'являється висока лихоманка, але в перший час стан хворих нерідко залишається в цілому задовільним. Цим пояснюється той факт, що хворий бубонної чумою людина може перелетіти з однієї частини світу в іншу, вважаючи себе здоровим.

Однак в будь-який момент бубонна форма чуми може викликати генералізацію процесу і перейти у вторинно-септичну або вторинно легеневу форму. У цих випадках стан хворих дуже швидко стає вкрай важким. Симптоми інтоксикації наростають по годинах. Температура після найсильнішого ознобу підвищується до високих фебріпьних цифр. Відзначаються всі ознаки сепсису: м'язові болі, різка слабкість, головний біль, запаморочення, завантаженість свідомості, аж до його втрати, іноді збудження (хворий кидається в ліжку), безсоння. З розвитком пневмонії наростає ціаноз, з'являється кашель з відділенням пінистої кров'янистої мокроти, що містить величезну кількість паличок чуми. Саме ця мокрота і стає джерелом заражень від людини до людини з розвитком тепер уже первинної легеневої чуми.

Септическая і легенева форми чуми протікають, як і всякий важкий сепсис, з проявами синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання: можлива поява дрібних крововиливів на шкірі, можливі кровотечі з шлунково-кишкового тракту (блювота кривавими масами, мелена), виражена тахікардія, швидке і вимагає корекцій ( допамін) падіння артеріального тиску. Аускультативно - картина двосторонньої осередкової пневмонії.

Клінічна картина первинної септичної або первинної легеневої форми принципово не відрізняється від вторинних форм, але первинні форми нерідко мають більш короткий інкубаційний період -до кількох годин.

Діагноз. Найважливішу роль в діагностиці в сучасних умовах відіграє епідеміологічний анамнез. Приїзд з зон, ендемічних по чумі (В'єтнам, Бірма, Болівія, Еквадор, Туркменія, Каракалпакская АРСР та ін.), Або з протичумних станцій хворого з описаними вище ознаками бубонної форми або з ознаками важкої - з геморагіями і кривавої мокротою - пневмонії при вираженій лимфаденопатии є для лікаря першого контакту достатньо серйозним аргументом для прийняття всіх заходів локалізації передбачуваної чуми і точної її діагностики. Треба особливо підкреслити, що в умовах сучасної медикаментозної профілактики ймовірність захворювання персоналу, який якийсь час контактував з кашляючих хворим чумою, дуже мала. В даний час випадків первинної легеневої чуми (т. Е. Випадків зараження від людини до людини) серед медичного персоналу не спостерігається. Встановлення точного діагнозу необхідно здійснити за допомогою бактеріологічних досліджень. Матеріалом для них є пунктат нагноівшіеся лімфатичного вузла, харкотиння, кров хворого, відокремлюване свищів і виразок. Лабораторна діагностика здійснюється за допомогою флюоресцентної специфічної антисироватки, якою фарбують мазки віддаляємося виразок, пунктату лімфатичних вузлів, культури, отриманої на кров'яному агарі. Лікування. При підозрі на чуму хворий повинен бути негайно госпіталізований в бокс інфекційного стаціонару. Однак в окремих ситуаціях може виявитися більш доцільним здійснити госпіталізацію (до встановлення точного діагнозу) в тій установі, де знаходиться хворий в момент припущення про наявність у нього чуми. Лікувальні заходи невіддільні від профілактики зараження персоналу, який повинен негайно надіти 3-шарові марлеві маски, бахіли, хустка з 2 шарів марлі, повністю закриває волосся, і захисні окуляри для попередження попадання бризок мокроти на слизову оболонку очей. При можливості персонал надягає протичумний костюм. Весь персонал, що контактував з хворим, залишається для подальшого надання йому допомоги. Спеціальний медичний пост ізолює відсік, де знаходиться хворий і лікуючий його персонал, від контакту з іншими людьми. В ізольований відсік мають увійти туалет і процедурний кабінет. Весь персонал негайно отримує профілактичне лікування антибіотиками (див. Додаток 5), яке триває всі дні, які він проводить в ізоляторі.

При бубонної формі чуми хворому вводять в / м стрептоміцин 3-4 рази на добу (добова доза по 3 г), тетрациклінові антибіотики (віброміцін, морфоциклин) в / в по А- 6 г / добу. При інтоксикації в / в вводять сольові розчини, гемодез. Падіння артеріального тиску при бубонної формі саме по собі повинно розцінюватися як ознака генералізації процесу, ознака сепсису; при цьому виникає необхідність проведення реанімаційних заходів, введення допаміну, встановлення постійного катетера. При легеневій і септичній формах чуми дозу стрептоміцину збільшують до 4-5 г / сут, а тетрацикліну -до 6 г. При формах, резистентних до стрептоміцину, можна вводити левоміцетину сукцінатдо 6-8 г в / в. При поліпшенні стану дози антибіотиків зменшують: стрептоміцину -до 2 г / сут до нормалізації температури, але протягом не менше 3 днів, тетрацикліну -до 2 г / сут щодня всередину, левоміцетину - до 3 г / сут, сумарно 20-25 р З великим успіхом використовується в лікуванні чуми і бісептол.

При легеневій, септичній формі, розвитку геморагії негайно приступають до зняття синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання: проводять плазмаферез (переривчастий плазмаферез в пластикатних мішках може бути здійснений на будь-який центрифузі зі спеціальним або повітряним охолодженням при ємності її склянок 0,5 л і більше) в обсязі, що видаляється плазми 1-1,5 л при заміщенні гакім ж кількістю свіжозамороженої плазми. При наявності геморагічного синдрому щодобові введення свіжозамороженої плазми не повинні бути менше 2 л. До зняття гострого проявів сепсису плазмаферез проводять щодня. Зникнення ознак геморагічного синдрому, стабілізація артеріального тиску зазвичай при сепсисі є підставами для припинення сеансів плазмаферезу. Разом з тим ефект плазмаферезу в гострому періоді хвороби спостерігається практично негайно, зменшуються ознаки інтоксикації, знижується потреба в допаміну для стабілізації артеріального тиску, вщухають м'язові болі, зменшується задишка.

У бригаді медичного персоналу, який забезпечує лікування хворого з легеневою або септичній форму чуми, повинен бути фахівець з інтенсивної терапії.

Прогноз. В умовах сучасної терапії смертність при бубонної формі не перевищує 5-10%, але і при інших формах відсоток видужань досить високий, якщо лікування розпочато рано. При підозрі на чуму про це негайно сповіщають санітарно-епідеміологічну станцію району. Заповнює повідомлення лікар, який запідозрив інфекцію, а його пересилання забезпечує головний лікар закладу, де виявлено такий хворий.