Парапротеінеміческіе гемобластози

Парапротеінеміческіе гемобластози -особлива група пухлин лімфатичної системи, при яких пухлинні клітини (лімфоцити або плазматичні) синтезують імуноглобулін. Оскільки ці лейкози, як і інші, виникають з однієї спочатку зміненої клітини, вся маса пухлинних клітин виробляє якийсь один імуноглобулін, який, навіть залишаючись нормальним, виявляється для організму в цілому марним або шкідливим через свою крайню надмірності. Як правило, синтез інших імуноглобулінів знижений; поступово наростає імунологічна неспроможність організму. До парапротеїнемічні гемобластозам відносяться мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема, хвороба важких ланцюгів. Ці лейкози своїм клітинним субстратом мають переважно зрілі елементи - плазмоцити, лімфоцити, тому повинні ставитися до групи хронічних лейкозів. Крім того, здатність до синтезу однотипного, моноклонового (т. Е. Виробленого клітинами, що походять з однієї спочатку зміненої клітини) імуноглобуліну мають такі пухлини кровотворної системи: гострий плазмобластний лейкоз, рідкісні форми лімфосарком і рідкісні форми зрелоклеточних лімфатичних внекостномозгових пухлин -лімфоцити.

Мієломна хвороба (множинна мієлома, плазмоцитома) являє собою костномозговую пухлина, що складається з плазматичних клітин рівній мірі зрілості. Вихід плазматичних клітин в периферичну кров не характерний для цього лейкозу, хоча іноді можливий.

Клінічна картина на початку хвороби не має типових рис. У міру прогресування процесу виникають біль у хребцях, корінцевий синдром, біль у ребрах, обумовлені руйнуванням (гніздова або дифузним) кісток зростаючої плазмоцитома. Іноді провідними стають ознаки, пов'язані з пригніченням продукції кісткового мозку: анемія, гранулоцитопенія з її інфекційними ускладненнями, тромбоцитопенічна геморагічний синдром. В інших випадках провідним симптомом досить швидко стає наростаюча протеїнурія, ниркова недостатність.

Патогенез описуваних явищ різний. Кістковий деструктивний процес обумовлений остеолітичних впливом на кістку пухлинних лімфоцитарні попередників мієломних клітин. Недостатність продукції нормальних імуноглобулінів викликана пригніченням нормального лімфоцітопоеза пухлинними клітинами. В основі ниркової патології лежить відкладення в канальцях і клубочках наявного в надлишку моноклонового імуноглобуліну або його дериватів. На цій основі розвиваються склеротичні процеси в нирках з прогресуючою їх недостатністю. Білкові відкладення в тканинах внутрішніх органів, суглобів можуть провокувати розвиток відповідної патології, зокрема серцевої недостатності, ревматоідоподобного синдрому і т. П. Пригнічення продукції нормальних імуноглобулінів веде до недостатньої вироблення антитіл, схильності до інфекцій. Надлишок білкової продукції може призводити до появи синдрому підвищеної в'язкості (різкий астенічний синдром, порушення кровообігу по микроциркуляторному типу, тромбози, інфаркти внутрішніх органів, геморагічний синдром по типу васкуліту).

Діагноз встановлюють на підставі виявлення високого вмісту плазматичних (іноді атипових) клітин в кістковому мозку (вище 15%), появи моноклонового імуноглобуліну в сироватці крові (нерідко і в сечі) у вигляді вузької смуги на електрофореграмме (М-градієнт), зниження рівня нормальних імуноглобулінів (поданням іммуноелектрофореза). У сумнівних випадках, наприклад при несекретірующей миеломе, відсутності високого відсотка плазмоцитів в кістковому мозку, діагноз встановлюють у спеціалізованому закладі. Підозрілі наступні ознаки: невмотивоване наростаюче протягом ряду років підвищення ШОЕ (наслідок надлишку гаммаглобулінів в крові), наполеглива протеїнурія (НЕ альбумінурія, а глобулінурія, що встановлюється методом електрофорезу сечі), прояв Остеодеструктівний вогнищ, анемія, лейкоціте- і тромбоцитопенія. Саме по собі встановлення діагнозу міелом- ної хвороби не є показанням до цитостатичної терапії; її призначає фахівець.

Лікування зазвичай починають в стаціонарі, призначаючи цитостатики - циклофосфан або сарколізін разом з преднізолоном і метандростенолоном (неробол) або ретаболілом. Сарколізин призначають по 10 мг / добу через день або щодня, по 200-300 мг на курс. Протягом всього курсу дають преднізолон - 10-20 мг / сут, ретаболіл по 50 мг в / в 1 раз в тиждень (або неробол по 10-15 мг щодня). Після завершення курсу підтримуючої терапії сарколізіном по 10 мг 1 раз в 5-10 днів. При нирковій недостатності сарколізін стає вкрай небезпечним, так як він виводиться нирками і порушення його виведення веде до різкого підвищення концентрації цитостатика в крові з розвитком глибокої панцитопении. Замість сарколизина можна використовувати циклофосфан по 400 мг через день всередину, в / в або в / м (на курс 8-10 г). Протягом всього курсу преднізолон і неробол (або ретаболіл) дають в тій же дозі, що й в курсі з сарколізіном. Після закінчення курсу проводять підтримуючу терапію (по 400 мг циклофосфану в день 1 раз в 5-10 днів). Існують і інші схеми лікування мієломної хвороби, що вимагають участі фахівця. При зниженні рівня лейкоцитів до 1000 в 1 мкл необхідна відміна цитостатика. Локальні осередки ураження часто вимагають променевої терапії.

Макроглобулінемія Вальденстрема є костномозговую пухлина, що складається з лімфоцитів або лімфоцитів і плазмоцитів і характеризується високою продукцією моноклонового макроглобуліна - IgM. За гематологічним та клінічними ознаками, особливо на початку хвороби, процес мало відрізняється від хронічного лімфолейкоз. Однак підвищена продукція крупнодисперсного білка веде до розвитку синдрому підвищеної в'язкості. Характерно багато дрібні тромбози, тромбоцитопенія, геморагічний синдром.

Діагноз встановлюють на підставі лимфоцитоза в крові, кістковому мозку, ізольованого збільшення фракції IgM на іммуноелектрофореграмме. Частий, в цю пору обов'язковий, симптом - збільшення лімфатичних вузлів, селезінки. Підвищена продукція макроглобуліна часто призводить до розвитку синдрому підвищеної в'язкості: різка слабкість, млявість, завантаженість (аж до коми), можливі переміжна глухота і парези.

Лікування. Цитостатична терапія хлорбутином, циклофосфаном в тих же дозах, що при хронічному лімфолейкозі. При синдромі підвищеної в'язкості - плазмаферез (видалення плазми з заміною її розчином альбуміну і плазмозамінники або нормальною плазмою).