лейкемоїдні реакції

Лейкемоїдні реакції - зміни в крові і органах кровотворення, що нагадують лейкоз та інші пухлини кровотворної системи, але завжди мають реактивний характер і не трансформуються в ту пухлину, на яку вони схожі. Можуть бути викликані різними інфекціями, інтоксикаціями, пухлинами, метастазами пухлин в кістковий мозок. Патогенез. Механізм розвитку неоднаковий при різних типах реакцій: в одних випадках - вихід в кров незрілих клітинних елементів, в інших-підвищена продукція клітин крові або обмеження виходу клітин в тканини, або наявність декількох механізмів одночасно. Лейкемоїдні реакції можуть стосуватися змін в крові, кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці. Особливу групу реакцій складають зміни білкових фракцій крові, що імітують пухлини иммунокомпетентной системи - мієломну хворобу, макроглобулінемію Вальденстрема.

Лейкемоїдні реакції гранулоцитарного типу, що нагадують хронічний мієлолейкоз або сублейкемічні мієлоз, супроводжують важкі інфекції інтоксикації. У крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням ядерної формули до міалоцітов. На відміну від хронічного мієлолейкозу реактивний лейкоцитоз завжди має в своїй основі важкий процес, що супроводжується підвищенням температури тіла, наявністю запальних вогнищ, сепсису. Саме з масивної загибеллю мікробних тіл і попаданням в кров ендотоксину пов'язані викид в кров гранулоцитарного резерву кісткового мозку, підвищена продукція гранулоцитів. На початку хронічногомієлолейкозу і при сублейкемічні мієлоз, з яким можна сплутати запальну картину крові, ніякої інтоксикації не спостерігається, соматично хворої абсолютно збережений. У сумнівних випадках динамічне спостереження дозволить усунути діагностичні труднощі: або стане очевидним запальний процес, або неухильне зростання числа лейкоцитів послужить підставою для спеціального дослідження Костон мозку (див. Хронічний мієлолейкоз). Зрідка нейтрофільнийлейкоцитоз без істотного омолодження формули спостерігається при раку, однак при хронічному мієлолейкозі завжди має місце "омолодження" формули до мієлоцитів і промиелоцитов.

Еозинофільно реакції крові супроводжують алергічні діатези, сенсибілізацію організму паразитами, медикаментами, зрідка пухлинний ріст (наприклад, лімфогранулематоз, Т-клітинну лімфосаркому, рак і т. П.). Висока еозинофілія крові вимагає ретельного дослідження: в першу чергу виключення медикаментозної сенсибілізації, інвазії паразитів (див. Гельмінтози}. У рідкісних випадках висока еозинофілія може відображати реакцію на гострий Т-клітинний лейкоз в алейкемічна стадії (коли бластні клітини ще не вийшли в кров), рак. тому невмотивована висока еозинофілія вимагає всебічного онкологічного обстеження, в тому числі і пункції кісткового мозку. Рівень лейкоцитозу при високій еозинофілії може досягати багатьох десятків тисяч в 1 мкл. еозинофілія завжди поєднується з високим відсотком еозинофілів в кістковому мозку. Зрідка спостерігається стійка безсимптомна еозинофілія у абсолютно здорових людей - "конституційна еозинофілія" (такий діагноз може бути поставлений лише після кваліфікованого спеціального обстеження хворого на носійство паразитів, виключення інших причин, про які говорилося вище, і багаторічного спостереження). Висока еозинофілія може супроводжуватися пристінковим фибропластическом ендокардитом ( "еозинофільний колагеноз" ); і те, і інше є дебютом розвитку гематосаркоми.

Реактивні еритроцитоз досить часто служать предметом диференціювання з еритремою. Причиною еритроцитоз найчастіше є захворювання легень зі зниженням оксигенації крові, вроджені вади серця, артеріовенозні аневризми. Високий еритроцитоз, іноді з дещо підвищеним вмістом тромбоцитів, спостерігається при гіпернефрома (яка може супроводжуватися підвищеним виробленням еритропоетину). Лівобічна пухлина нирки може бути помилково прийнята за збільшену селезінку-характерна ознака еритреми. У таких випадках необхідно ультразвукове і комп'ютерне дослідження. Крім того, при пункції пальпируемого освіти в пунктаті виявляють ракові клітини, при еритреми-лімфоцити, молоді елементи гранулоцитів, ерітоокасіоціти. Найважливішими критеріями в диференціюванні еоітреміі з симптоматичними еритроцитозу є картина трепанату кісткового мозку і визначення маси крові. Деяку роль в диференціюванні цих процесів відіграє оцінка ШОЕ, яка різко сповільнена при еритреми і не змінена, а іноді і прискорена при еритроцитоз, однак ця ознака не абсолютно надійний.

Міелемія- наявність в крові клітин кісткового мозку - мієлоцитів, промиелоцитов, ерітрокаріоцітов, рідше ядер мегакаоіоцітов. Ця картина в якійсь мірі може нагадувати гострий ерітромієлоз, від якого її відрізняє відсутність бластних клітин, у великій кількості присутніх при цьому лейкозі в крові (на ранніх стадіях їх там може і не бути) і в кістковому мозку. Міелемія зустрічається при міліарний метастазах раку в кістки при гострому гемолитическом кризі. При ракової міелеміі, пунктат кісткового мозку містить зазвичай дуже мало кістковомозкових клітин, а при ретельному дослідженні мазка можна виявити скупчення ракових клітин (при гемолізі пунктат дуже багатий клітинними елементами, переважають ерітрокаріоціти).

Лейкемоїдні реакції лімфатичного типу найчастіше є результатом вірусної інфекції. Найбільш поширений реактивний лимфоцитоз - малосимптомном інфекційний лімфоцитоз. За картині крові його легко можна прийняти за хронічний лімфолейкоз, але він зустрічається майже виключно у дітей, а у них не буває хронічний лімфолейкоз. Інфекційний лімфоцитоз триває зазвичай кілька днів, супроводжується легкими катаральними явищами. Для диференціювання процесу на хронічний лімфолейкоз немає необхідності в пункції кісткового мозку - потрібно лише почекати кілька днів з остаточним судженням про діагноз. Реактивний лимфоцитоз може виникати після спленектомії.

Лейкемоїдні реакції монорітарного типу зустрічаються при туберкульозі, саркоїдозі, макроглобулінемії Вальден-прагнуть, хронічних запальних процесах. Реактивний моноцитоз відрізняється від хронічного моноцитарного лейкозу наявністю ознак будь-якого захворювання, в той час як хронічний моноцитарний лейкоз протягом перших років хвороби практично бессімптомен. У сумнівних випадках при довгостроково спостережуваному моноцитоз показана трепанобиопсия кісткового мозку, яка при хронічному моноцитарний лейкоз виявляє виражену клітинну гіперплазію з майже повним витісненням жиру. При реактивному Моноцитоз кістковий мозок нормальний. Для макроглобулінемії Вальденстрема характерні лімфатична гіперплазія в кістковому мозку (по пунктату), моноклонового збільшення IgM в сироватці крові.

У рідкісних випадках інфекційний мононуклеозудетой приймають за гострий лейкоз. Це можливо лише при аналізі погано приготованих мазків крові: у дітей нерідко мононуклеари інфекційного мононуклеозу містять нуклеоли. Але в правильно приготованому мазку при мононуклеозі ніколи немає обов'язкових для гострого лейкозу бластних клітин. У сумнівних випадках будь-яка спроба лікувати підозрюваний лейкоз преднізолоном або цитостатичними препаратами неприпустима! Правильний діагноз встановлюють при повторних дослідженнях крові, в якій при інфекційному мононуклеозі відбувається закономірна морфологічна еволюція: шірокоплазменние клітини стають узкоплазменнимі, хроматин ядер набуває менш однорідну структуру. При гострому лейкозі з'явився бластоз в крові швидко наростає. У всіх подібних випадках обов'язково збереження мазків до остаточного встановлення діагнозу.

Шірокоплазменние (як при інфекційному мононуклеозі) клітини можуть зустрічатися при лікарському дерматиті. Відсутність бластного будови ядра (бластних клітина має нежноструктурную хроматиновой мережу з рівномірністю забарвлення і каліора ниток; в товстому мазку бластні клітини набувають рис зрілого лімфоцита) відрізняє цю реакцію від гострого лейкозу.

До лейкемоїдна реакцій кісткового мозку відносять деякі форми і стадії агранулоцитозу і особливо етапи "виходу" з нього. Картина кісткового мозку в цих випадках імітує гострий лейкоз. У крові відзначається майже повна відсутність зрілих гранулоцитів. Як правило, має місце пов'язана з агранулоцитозом інфекція. Бластні клітини в крові при агранулоцитозе ніколи не з'являються. Тривалість виходу з агранулоцитозу, коли в кістковому мозку може виявитися дуже багато промиелоцитов або дещо раніше - велика кількість клітин-попередників, які зовні нагадують великі лімфоцити, але мають гомогенне будову ядерного хроматину, становить 2-З дня. У сумнівних випадках необхідно почекати кілька днів для остаточного судження про діагноз: при виході з агранулоцитозу склад крові нормалізується і необхідності в повторному пункції кісткового мозку не буде, при гострому лейкозі в крові збережеться гранулоцитопенія і для уточнення її характеру доведеться повторити пункцію кісткового мозку.

Зміни білкових фракцій крові, що нагадують мієломну хворобу або хворобу Вальденстрема, можуть зустрічатися при хронічному гепатиті, хронічному нефриті, гіпернефрома, паразитарних інвазіях і деяких інших станах. Змінам сироваткових білків нерідко супроводжує підвищений відсоток плазматичних клітин в кістковому мозку. Від мієломної хвороби ці реактивні зміни відрізняються наступними ознаками: а) відсутністю моноклонового гамма-глобуліну (якщо навіть і визначається М-градієнт, зазвичай відсутня моноклонового білка, що визначається за допомогою іммуноелектрофореза); б) відсоток плазматичних клітин в кістковому мозку менше 10-12 (для доказової мієломної хвороби їх відсоток повинен бути істотно вище). У рідкісних випадках хронічного гепатиту, хронічного нефриту, аутоімунної гемолітичної анемії, генералізованого васкуліту може мати місце і справжня моноклонового того чи іншого імуноглобуліну. Якщо мова йде про моноклонового IgM, то можна підозрювати макроглобулінемію Вальденстрема, при моноклонового інших білків-мієломну хворобу. Остання повинна бути у всіх випадках підтверджено знаходженням в кістковому мозку високого відсотка плазматичних клітин. Хвороба Вальденстрема підтверджується високим відсотком лімфоцитів (рідше - плазматичних клітин або і тих, і інших) в кістковому мозку. І при тому, і при іншому вигляді лейкозу зазвичай знижується рівень нормальних імуноглобулінів в сироватці крові.

Серйозні підозри на існування парапротеїнемічного гемобпастоза може викликати так звана хвороба імунних комплексів: генералізований васкуліт, що проявляється переважно або синдромом Шенлейна-Геноха, або картиною нефриту, або поєднанням множинних геморагії в легеневу тканину і нефриту (синдром Гудпасчера), або поширеним васкулитом капіляротоксикозах), що вражає всі органи і системи, включаючи головний мозок. В основі цього процесу лежить поява комплексу антигену і імуноглобуліну або двох імуноглобулінів, до яких приєднується і комплемент (його рівень в крові в зв'язку з цим різко падає); великі імунні комплекси випадають в осад у охолодженої сироватці (кріоглобулінемія); їх циркуляція в крові веде до пошкодження ендотелію і розвитку органної патології. В імунній комплексі двох імуноглобулінів один з іммуноглобінов є антигеном (частіше G), інший - антитілом (частіше М). При цьому може бути справжня моноклонового IgM.

"Винуватцем" комплексоутворення зазвичай буває антитіло, здатне до з'єднання не тільки з власним, а й з донорським відповідним імуноглобуліном. Джерелом моноклонового IgM можуть бути хвороба Вальденстрема, лімфосаркома, зрелоклеточних лимфоцитарная пухлина -лімфоцітома, лімфолейкоз, і ця продукція може бути не пов'язаної з лимфоцитарной пухлиною, а спровокованої аутоагресивних процесом (зокрема, Ауто-мунним гемолизом), раковою пухлиною, паразитарної інвазією. Крім того, причина появи імунних комплексів може залишатися невідомою (ідіопатична форма). Зрідка кріоглобулінемія буває нетривалим епізодом протягом гострих інфекцій, зокрема гепатиту, важкої пневмонії і т. П. Тому сам по собі феномен криоглобулинемии, особливо при виявленні моноклонового одного з імуноглобулінів, вимагає спеціалізованого обстеження хворого для виключення всіх перерахованих захворювань, які можуть бути її причиною.

Лімфаденіт імунобластні-реактивне розростання лімфатичних вузлів (іноді і селезінки), обумовлене збільшенням числа і розмірів фолікулів за рахунок гіперплазії їх центрів розмноження, клітини яких представлені молодими великими зі світлими ядрами лімфоцитами-імунобластами. Слід зазначити, що до останнього часу ці клітини патогістології називали ретикулярними. Зараз строго доведено, що вони ніякого відношення до стромальних, ретикулярним клітинам не мають, що це лімфоцити, які під впливом антигенного стимулювання збільшуються в розмірах, іноді стають двоядерними. Імунобластні лімфаденіт розвивається при лікарських дерматитах, є патогистологическим субстратом інфекційного мононуклеозу, виникає у відповідь на інтоксикацію (наприклад, туберкульозну), введення вакцин, сироваток; він може бути першим симптомом системного червоного вовчака і мати місце при інших колагенозах. Імунобластні лімфаденіт нагадує модулярную форму лімфосарком, лімфогранулематоз.

Вирішальна роль в діагностиці цього стану належить патогістології, студіює матеріал біопсії. Але для виключення непоправної помилки (при діагнозі саркоми починають потужну цитостатичну терапію, яка знищить всі сліди лімфаденіту, і ревізувати діагноз вже буде неможливо, а ця терапія вкрай небезпечна, зокрема, вона збільшує ризик захворіти на лейкоз в сотні, а іноді і в тисячі разів ) патологоанатом повинен отримати найточніші відомості про хворого. Сумнівна картина завжди повинна тлумачитися проти пухлини. Іноді для уточнення діагнозу доводиться робити повторні біопсії.

Велику допомогу в діагностиці надають відбиток і мазок з поверхні біопсірованной лімфатичного вузла (це необхідно робити при всіх біопсіях). При лімфосаркомі переважна більшість клітин (мінімум 30%) складають одноманітні бластні клітини. При імунобластні лимфадените бластних клітин зазвичай менше 10%, вони різноманітні за ступенем зрілості ядра, базофілії цитоплазми, виявляється багато плазматичних клітин. Патогістологічне висновок по дослідженню лімфатичного вузла має бути дуже докладним, що виключає невизначену діагностику. Патогістології за наявною картині не завжди може поставити діагноз пухлини, і це повинно бути точно відображено в ув'язненні. Наприклад, для діагностування початкових форм доброякісних лімфом (лимфоцитом) іноді доводиться довго спостерігати хворого і досліджувати лімфатичні вузли повторно. Для діагностики початкових форм мієломної хвороби, підозрюваної з виявлення моноклонального імуноглобуліну, іноді потрібні багаторічні спостереження і повторні пункції кісткового мозку. До уточнення діагнозу протипухлинна терапія протипоказана. Мононукпеоз інфекційний (залозиста лихоманка, моноцитарна ангіна, хвороба Філатова - Пфейффера) - вірусне інфекційне захворювання, що характеризується бласттрансформація лімфоцитів, появою цих своєрідних клітин на периферичної крові, реактивним лімфаденітом, збільшенням лімфатичних вузлів, селезінки. Збудник - вірус Епштейна - Барр. В основі захворювання бласттрансформація лімфоцитів, обумовлена ​​специфічною вірусною інфекцією.

Клінічна картина різноманітна. У легких випадках-порушення самопочуття у зв'язку з ринітом. Типові симптоми: ангіна ( "палаючий зів"), складне становище носового дихання в перші дні хвороби за рахунок набряку слизової оболонки, збільшення і болючість шийних лімфатичних вузлів (нерідко лімфатичних вузлів та інших груп), збільшення селезінки. Картина крові: лейкоцитоз до 15-20 А 10 (в дев'ятій ступеня) / л (рідше лейкопенія), помірна (іноді різка) нейтропенія, збільшення відсотка лімфоцитів, моноцитів, еозинофілів.

Необхідною і достатньою для діагнозу ознакою захворювання є присутність в крові специфічних мононуклеарів (понад 10-20%) - клітин, що мають ядро ​​великого лимфоцита і широку базофильную з фіолетовим відтінком цитоплазму з вираженим перінуклеарним просвітленням (проте подібну картину може дати і иерсиниоз). Тривалість хвороби - декілька тижнів, але в деяких випадках нормалізація картини крові затягується на місяці. Спостерігаються і рецидиви - з більш легким перебігом, іноді з інтервалами в кілька років після першого гострого періоду. Ускладнення: розрив селезінки, обумовлений її швидким збільшенням, гострий гепатит, агранулоцитоз, автоімунний гемоліз, енцефаліт.

Лікування. Зазвичай хворі не потребують спеціальної медикаментозної терапії, так як протягом кількох днів основні симптоми зникають, картина крові нормалізується. При затяжному перебігу, жалюгідному стані хворого застосовують патогенетичне лікування: преднізолон в дозі 20-30 мг в день або інші глюкокортикоїди.

Прогноз, як правило, сприятливий. Контагиозность невисока, тому ізоляція хворого необов'язкова. Небезпечні розриви селезінки. Відновлення працездатності визначається появою безсумнівних ознак зменшення розмірів органу, а також нормалізацією температури тіла, зникненням ангіни. Якщо інфекціонньй мононуклеоз проявляє себе гепатитом, необхідна госпіталізація хворого.