Анемії (недокрів'я)

Анемії (недокрів'я) - зменшення в крові загальної кількості гемоглобіну, яке, за винятком гострих крововтрат, характеризується зниженням рівня гемоглобіну в одиниці об'єму крові. У більшості випадків при анемії падає і рівень еритроцитів у крові. Однак при залізодефіцитних станах, анеміях, пов'язаних з порушенням синтезу порфіринів, таласемії вміст еритроцитів в крові може залишатися нормальним (при таласемії - нерідко підвищеним) при низькому рівні гемоглобіну. При гострих крововтратах (масивна кровотеча або гострий гемоліз) у перші години рівень гемоглобіну та еритроцитів у крові залишається нормальним, хоча є очевидні ознаки недокрів'я - блідість шкірних покривів, кон'юнктив, славшіеся вени, серцебиття і задишка при невеликому навантаженні, а в тяжких випадках і падіння артеріального тиску.

Анемії завжди вторинні, т. Е. Є одним із симптомів якогось загального захворювання. Поряд з часто зустрічаються і легко діагностуються формами анемії є і дуже рідкісні анемічні синдроми, що вимагають для діагностики складних методичних прийомів. Деякі форми анемії можна діагностувати лише в спеціалізованих установах.

Анемія постгеморрагическая гостра - недокрів'я внаслідок гострої крововтрати протягом короткого терміну. Мінімальна крововтрата, що представляє небезпеку для здоров'я дорослої людини, -500 мл.

Етіологія. Причиною крововтрати можуть бути травми, хірургічне втручання, кровотеча при виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, з розширених вен стравоходу, при порушенні гемостазу, позаматкової вагітності, захворюваннях легенів і т. П.

Патогенез складається з явищ гострої судинної недостатності, зумовленої в першу чергу гострим спустошенням судинного русла, втратою плазми; при масивної крововтрати настає і гіпоксія через втрату еритроцитів, коли ця втрата вже не може бути компенсована прискоренням циркуляції за рахунок почастішання серцевих скорочень.

Клінічна картина. Судинні порушення: серцебиття, задишка, падіння артеріального і венозного тиску, блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Виразність цих змін не знаходиться в чіткого зв'язку тільки зі ступенем крововтрати, так як нерідко колапс з'являється і у відповідь на біль, травму, що викликала крововтрату. Істотний ознака внутрішньої кровотечі - раптова сухість у роті. Тяжкість клінічної картини визначається не тільки кількістю втраченої крові, але швидкістю крововтрати. Певне значення має і джерело крововтрати: кровотеча в шлунково-кишковий тракт може супроводжуватися підвищенням температури тіла, картиною інтоксикації, підвищенням рівня сечовини в крові (при нормальному рівні креатиніну); порожнинні кровотечі можуть навіть при невеликій кількості крові, що вилила викликати симптоми здавлення органів і т. п.

Лікування починають із зупинки кровотечі. Швидке зниження вмісту гемоглобіну нижче 80 г / л (8 г%) гематокриту нижче 25%, білків плазми нижче 50 г / л (5 г%) є підставою для трансфузійної терапії, при цьому втрату еритроцитів досить заповнити на 1/3; першочергове завдання - відновлення об'єму циркулюючої крові шляхом переливання колоїдних розчинів (альбумін плацентарний або кров'яної, свіжозаморожена плазма або протеїн), поліглюкіну або желатиноля. При відсутності поліглюкіну і желатиноля можна перелити 1000 мол 10% розчину глюкози, а потім 500 мл 5% розчину; глюкозу переливають зі швидкістю 0,5 г / (кг А ч). Реополіглюкін і його аналоги як дезагреганти (т. Е. Препарати, що знижують згортання здатність крові) не повинні застосовуватися в умовах можливого відновлення (або триваючого) кровотечі. Для відшкодування втрати еритроцитів використовують еритроцитної маси. Показанням до переливання еритроцитів є очевидна масивність крововтрати (більше 1 л), збереження блідості шкіри і слизових оболонок, тахікардії і задишки, незважаючи на відновлення об'єму циркулюючої крові за допомогою плазмозамінників.

Ні в якому разі не можна прагнути до заповнення крововтрати по еритроцитів "крапля за краплю"; свіжозамороженої плазми разом з плазмозамінниками доводиться вливати в більшому обсязі, ніж було втрачено, а еритроцити істотно в меншому. Наступаюча в результаті разом гемодилюція забезпечує поліпшення мікроциркуляції, в той час як масивні трансфузии цільної крові або еритроцитів підсилюють утворення мікростазов, обумовлене шоком, сприяють розвитку ДВС-синдрому.

Невеликі крововтрати заповнюють введенням сольових розчинів, альбуміну. Цільну кров переливають при відсутності еритроцитної маси, а якщо немає консервованої крові, переливають свежецітратной кров (теплу, тільки що заготовлену) або здійснюють пряме переливання (дуже небажане без крайньої необхідності через наявність мікросгустков в такій крові). При операційних крововоте-рях менше 1 л переливання еритроцитної маси зазвичай не використовують.

Анемії залізодефіцитні пов'язані з дефіцитом заліза в організмі, що веде спочатку до множинних трофічних порушень (сухість шкіри, ламкість нігтів, випадання волосся), так як погіршується функція тканинних дихальних ферментів, що містять залізо, а потім порушується утворення гемоглобіну, розвивається гіпохромна анемія.

Етіологія, патогенез визначаються недостатнім надходженням в організм заліза: в більшості випадків вирішальну роль відіграють хронічні крововтрати, не компенсовані надходженням заліза з їжею, рідше (це буває у дітей) анемія обумовлена ​​малим вихідним надходженням заліза в організм плоду через дефіцит заліза у матері. Особливу групу складають хворі після резекції або з важким ураженням тонкого кишечника (резекція шлунка без супутнього ентериту не веде до розвитку дефіциту заліза).

Клінічна картина. Характерні млявість, підвищена стомлюваність ще до розвитку вираженої анемії, запор, головний біль, збочення смаку (вони їдять крейду, глину, з'являється, схильність до гострої, солоної їжі і т. П.), Ламкість, викривлення і поперечна смугастість нігтів, випадіння волосся , імперативні позиви на сечовипускання, нетримання сечі. Крім цих ознак, які не мають прямого відношення до рівня гемоглобіну в крові, відзначаються специфічні для всіх анемій ознаки, пов'язані зі ступенем недокрів'я: блідість шкіри і слизових оболонок, серцебиття, задишка при фізичному навантаженні. Важливе значення в клінічній картині має характер захворювання, яке визначило дефіцит заліза (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки, геморой, міома матки, рясні менорагії і т. П.). При дослідженні крові виявляється анемія. Кольоровий показник зазвичай низький (іноді нижче 0,5); виражена гіпохромія еритроцитів, іханізоцітов, кількості; ШОЕ зазвичай трохи збільшена. Найважливіший показник хвороби - зниження рівня заліза сироватки (норма - 13-28 ммоль / л для чоловіків; 11-26 ммоль / л для жінок). Перевіряти його можна не менше ніж через тиждень після відміни препаратів, що містять залізо.

Діагноз залізодефіцитної анемії попередньо встановлюють при зниженому рівні гемоглобіну і низькому колірному показнику на тлі типових для залізодефіцитних станів трофічних порушень. Доказовим він стає при низькому рівні сироваткового заліза і феритину, а також підвищенні рівня загальної залізозв'язувальної здатності сироватки. Але і в цьому випадку потрібно точно встановити причину дефіциту заліза, після чого формується діагноз захворювання в цілому. З низьким колірним показником, але без зниження рівня сироваткового заліза і без властивих дефіциту заліза трофічних порушень протікають таласемії та анемії, викликані порушеннями синтезу порфіринів, зокрема свинцева інтоксикація.

Крововтрата з шлунково-кишкового тракту - одна з найчастіших причин залізодефіцитної анемії. Шлунково-кишкові крововтрати можуть залишатися прихованими протягом багатьох років, не дивлячись на багаторазові рентгенологічні, гастро-, дуодено-та колоноскопіческого дослідження, так як міоми і ангіоми тонкого кишечника при цих дослідженнях не завжди виявляються. Кількісно крововтрату зі шлунково-кишкового тракту можна оцінити лише за допомогою мітки еритроцитів по 51Сг.

Інший прихованої причиною крововтрати можуть бути крововиливу в легеневу паренхіму при ізольованому легеневому гемосидерозу. Захворювання характеризується рецидивуючими епізодами пневмонії з розвитком залізодефіцитної анемії, що супроводжується періодичним підйомом рівня ретикулоцитів в крові. При рентгенографії виявляються облаковідние множинні, нерідко асиметричні тіні, які можуть зникнути протягом 1-2 днів. Фізикальні дані дуже мізерні: вислуховуються кілька посилений видих, поодинокі крепитирующие хрипи. Температура тіла частіше невисока. Тенеобразования в легких обумовлені крововиливами (якщо їх обсяг великий і вони повторюються, то розвивається залізодефіцитна анемія), що супроводжуються появою в мокроті "клітин серцевих вад" - макрофагів, насичених гемосидерином. Повторні легеневі крововиливи можуть привести до розвитку легеневого гемосидерозу. У сумнівних випадках для діагностики доводиться проводити біопсію легень.

Описана картина легеневого гемосидерозу в поєднанні з важким прогресуючим нефритом-синдром Гудпасчера - також може супроводжуватися жепезодефіцітаой анемією. Синдром Гудпасчера розвивається в результаті утворення аутоантитіл до базальної мембрани клубочків нирок; ці ж антитіла діють і на базальнумембрану легеневих альвеол. Подібну клінічну картину, яка складається на гломерулонефриту і кровохаркання, дає ураження ендотелію клубочків нирок і судин легенів імунними комплексами, які можуть з'явитися у відповідь на інфекційний процес будь-якої природи і визначаються методом імунофлюоресценції в біоптаті нирок або легеневої тканини. Імунні комплекси нерідко представлені кріоглобулінамі (комплекс імуноглобулінів, що випадають в осад при температурі нижче 37 ° С), які можуть циркулювати в крові, відкладатися під ендотелієм судин різних органів і тканин, викликаючи розвиток генералізованого васкуліту, наприклад хвороби Шенлейна - Геноха. Залізо-дефіцитна анемія може бути наслідком хронічного запального процесу в організмі (хронічний пієліт, сепсис і т. П.).

Прихованим джерелом крововтрати можуть виявитися так звані шоколадні кісти. Найчастіше мова йде про кістах яєчників, повторні крововиливи в які призводять до дефіциту заліза в організмі, так як утворюється в місцях крововиливів гемосидерин не всмоктується і не утилізується для потреб кровотворення. Ці кісти розпізнаються при ретельному гінекологічному та рентгенологічному дослідженні, за допомогою комп'ютерної томографії, ультразвукового дослідження. Недостатнє надходження заліза з їжею може стати причиною залізодефіцитної анемії при вагітності і лактації, посиленому зростанні в період статевого дозрівання у дівчат, хоча у всіх цих випадках зазвичай існує прихований, що передує дефіцит заліза. Залізодефіцитна анемія може бути у недоношених дітей, у дітей від багатоплідної вагітності. Меноррагии і метрорагії (наприклад, при миомах матки), крововтрати при геморої, носових кровотечах нерідко служать причиною анемії. Однак у всіх випадках, здавалося б, очевидних причин залізодефіцитної анемії необхідно самим ретельним чином виключити (перш за все клінічно) можливі інші джерела крововтрат, так як нерідко анемія обумовлена ​​не одній, а декількома причинами. Поява залізодефіцитної анемії в літньому віці незалежно від статі вимагає виключення можливої ​​опухали шлунково-кишкового тракту.

Лікування. В першу чергу необхідно усунути причину крововтрат. Обов'язково призначають препарати заліза: гемостимулин, феррокаль, ферроплекс, орферон, конферон. При важких формах недокрів'я рекомендується приймати по 2 таблетки одного з цих препаратів 3 рази в день до їди. При поганій переносимості (нудота, біль у животі) таблетки приймають після або під час їжі і в такій кількості, щоб диспепсичних порушень не було. Зменшення дози сповільнює нормалізацію складу крові. Препарати заліза зазвичай приймають протягом кількох місяців, при зберігається джерелі крововтрат (наприклад, менорраті), їх призначають з невеликими перервами майже постійно, орієнтуючись насамперед на суб'єктивні ознаки дефіциту заліза (підвищена стомлюваність, сонливість), поява ламкості і деформації нігтів, сухість шкіри , а потім і на показники крові, які при правильно організованому диспансерному спостереженні за такими хворими повинні бити нормальними.

Прийом препаратів заліза посилює костномозговую продукцію еритроцитів і супроводжується підйомом рівня ретикулоцитів в крові через 8-12 днів після початку терапії (факт, який має диференційно-діагностичне значення). Призначати хлористого-водневу кислоту, вітаміни групи В разом з препаратами заліза немає необхідності; трохи підсилює всмоктування заліза аскорбінова кислота. Лікування парентерально вводяться препаратами заліза менш ефективно, ніж прийом його у вигляді таблеток всередину.

Для внутрішньом'язового введення застосовують жектофер, фербітол, Феррум Лек та ін. Останній препарат випускають і для внутрішньовенного введення. Показанням до парентерального введення заліза при залізодефіциту анемії служать важкі ентерити, стану після обширних резекцій тонкої кишки (але не резекцій шлунка). Дози призначають з розрахунку 1,5 мг заліза на 1 кг маси тіла на добу. Жектофер вводять в / м по 2 мл в день хворому з масою тіла 60 кг.

При ізольованому легеневому гемосидерозу поряд з лікуванням препаратами заліза застосовують імунодепресивні терапію - преднізолон, а при його неефективності і важкому клінічному стані-азатіоприн (имуран), цикло-фосфан або інші цитостатики. При синдромі Гудпасчера з лікувальною метою використовують ті ж імунодепресивні засоби поряд з плазмаферезу, спрямованим на видалення імунних комплексів.

Жапезодефіцітная анемія, обумовлена ​​інфекційним процесом, вимагає в першу чергу активної антибактеріальної терапії. Препарати заліза при гострому процесі призначати не слід, якщо його дефіцит обумовлений тільки інфекцією.

Лікування препаратами заліза зазвичай проводять амбулаторно. Контрольні дослідження крові доцільні через 1,5 тижні від початку лікування для виявлення ретикулоцитарного підйому і через місяць, коли рівень гемоглобіну зазвичай наближається до нормального; в. Надалі контроль досить здійснювати 1 раз в 3 міс і навіть рідше, якщо хворий добре оцінює суб'єктивні ознаки дефіциту заліза. Ці показники - важливий фактор контролю для систематичної профілактики залізодефіцитних станів. Навіть при відсутності явних ознак дефіциту заліза, але виявленні окремих його симптомів без розвитку анемії у вагітних і жінок, які страждають рясними менорагії, доцільно призначити 1 таблетку препарату заліза в день до ліквідації всіх цих явищ (вітамін В12 і інші вітаміни групи В у подібних ситуаціях не приносять користі !). Нерідко спостерігається при вагітності псевдоанемія внаслідок гідремії (гемоглобін близько 85-100 г / л, колірний показник, близький до одиниці, рожевий колір обличчя і слізітой оболонок, відсутність вираженого анізоцитоз еритроцитів) взагалі не потребує будь-якого спеціального протианемічну лікування. Псевдоанемія безслідно проходить самостійно.

Переливання крові при залізодефіцитних анеміях не показано, за винятком важких станів, пов'язаних з масивною крововтратою і супроводжуються ознаками гострої постгеморагічної анемії.

Залізодефіцитна анемія у людей похилого віку нерідко вимагає підключення і кардіотонічних засобів, так як вона ускладнюється серцевою недостатністю, затримкою рідини, гідремії, яка сама по собі погіршує показники аналізу крові. Доказом гидремической псевдоанеміі є підвищення показників червоної крові після лікування діуретиками і кардіотонічними засобами.

Спадкові анемії, пов'язані з порушенням синтезу порфіринів (сидероахрестичні анемії), характеризуються гіпохромії еритроцитів, підвищенням рівня сироваткового заліза, відкладенням заліза з картиною гемоссідероза органів.

Патогенез найбільш частою форми пов'язаний з порушенням синтезу протопорфірину, що веде до порушення зв'язування заліза і накопиченню його в організмі при різко порушеному утворенні гемоглобіну.

Клінічна картина. Помірна анемія з різко зниженим колірним показником. Трофічних порушень, властивих залізодефіцитним станам, не спостерігається. Скарги відсутні або відзначаються невелика слабкість, стомлюваність. Частіше страждають чоловіки. Хвороба успадковується за рецесивним типом, спадкування зчеплене з Х-хромосомою. На початку хвороби іноді відзначається невелике збільшення селезінки, надалі в зв'язку з підвищеним відкладенням заліза в органах розвивається гемосидероз печінки (печінка збільшується і стає щільною), підшлункової залози (з'являється картина цукрового діабету). Накопичення заліза в серцевому м'язі призводить до важкої недостатності кровообігу, гемосидероз яєчок супроводжується розвитком євнухоїдизму. Іноді шкіра набуває сірого відтінку.

Картина крові: виражена гіпохромія еритроцитів (колірний показник 0,4-0,6), рівень гемоглобіну знижений, в меншій мірі змінено число еритроцитів, підвищений рівень сироваткового заліза. Морфологічно відзначаються анізоцитоз, кількості, іноді невелика кількість мішеневідних форм. Зміст ретикулоцитів зазвичай нормальне. Інші показники крові нормальні.

Діагноз встановлюють на підставі гіпохромною анемії без будь-яких ознак залізодефіцитного синдрому (відсутні виражена астенізація, сухість шкіри, випадання волосся, ламкість і деформація нігтів і т. П.), Підвищеного рівня сироваткового заліза. Слід мати на увазі, що залізодефіцитні анемії частіше зустрічаються у жінок, а дана форма - майже виключно у чоловіків. При дослідженні кісткового мозку на відміну від залізодефіцитних анемій відзначається високий відсоток кільцевих сидеробластов (практично всі ерітрокаріоціти -Кільцева сидеробласти). Диференціальний діагноз з таласемія - див. Талассемии. Остаточно діагноз може бути встановлений при дослідженні рівня порфіринів в еритроцитах.

Лікування. Призначають піридоксин (вітамін B6) no 1 мл 5% розчину в / м 2 рази в день. При ефективної терапії через 1,5 тижні різко зростає вміст ретикулоцитів, а потім підвищується і рівень гемоглобіну. При порушенні активності ферменту пірідоксалькінази ефект дає застосування коферменту вітаміну B6-пиридоксальфосфата (по 2 мг 3 рази на день в таблетках). Для лікування гемосидероза як такого, що супроводжується патологією печінки, підшлункової залози та інших органів, а також для лікування форм, стійких до вітаміну B12 (ними хворіють як чоловіки, так і жінки; успадкування реціссівний, що не зчеплене зі статтю), застосовують дефероксамін (десферал) курсами не менше місяця по 500 мг в / м щодня. Таких курсів може бути 4-6 на рік. Підвищене виведення з організму заліза за допомогою дефероксаміну не тільки сприяє нормалізації функцій, порушених через гемосидерозу органів, а й зменшує ступінь анемії, покращуючи діяльність блокованого надлишком заліза кісткового мозку.

Анемія при свинцевому отруєнні обумовлена ​​порушенням синтезу порфіринів і гема

Патогенез визначається блокадою свинцем ферментів, які беруть участь в синтезі гема. В результаті розвивається гіпохромна анемія при високому рівні сироваткового заліза. Крім того, свинець пошкоджує оболонку еритроцитів, викликаючи підвищений гемоліз. В результаті порушення синтезу гема підвищується виведення з організму порфіринів, і, що патогномонично для свинцевого отруєння, дельта-аминолевулиновой кислоти, рівень якої в сечі підвищується в десятки разів.

Клінічна картина складається із загальних ознак анемічного синдрому без явищ дефіциту заліза, поліневриту, приступообразной болю в животі. При дослідженні крові виявляється гіпохромна анемія, підвищення вмісту ретикулоцитів до 10% внаслідок гемолізу, базофильная пунктация в еритроцитах, високий рівень сироваткового заліза. В кістковому мозку високий відсоток сидеробластов. Діагноз підтверджується істотним підвищенням в сечі дельта-аминолевулиновой кислоти. Інша важлива ознака свинцевого отруєння - підвищене виділення свинцю із сечею при введенні в організм комплексонов (тетацин-кальцій, оксатіол і ін.). Певну допомогу в діагностиці надають анамнестичні відомості про контакт зі свинцем (наприклад, лиття дробу, іграшок, вживання молока або квашених овочів, що зберігалися в глиняному посуді кустарного виробництва, глазур яких нерідко містить свинець).

Лікування проводять комплексонами під контролем рівня виведеного свинцю і дельта-аминолевулиновой кислоти в сечі. При ефективної терапії її вміст в сечі нормалізується.

Мегалобластні анемії - група анемій, загальною ознакою яких служить виявлення в кістковому мозку своєрідних ерітрокаріоцітов зі структурними ядрами, що зберігають ці риси на пізніх стадіях диференціювання (результат порушення синтезу ДНК і РНК в клітинах, які називаються Мегалобластов), в більшості випадків мегалобластна анемія характеризується колірним показником вище одиниці. Оскільки синтез нуклеїнових кислот стосується всіх кістковомозкових клітин, частими ознаками хвороби є зменшення числа тромбоцитів, лейкоцитів, збільшення числа сегментів в гранулоцитах.

Анемії, пов'язані з дефіцитом вітаміну B12 незалежно від причин цього дефіциту характеризуються появою в кістковому мозку мегалобластов, внутрікостномозговое руйнуванням еритроцитів, гаперхромной макроцитарной анемією, тромбоцитопенією та нейтропенією, атрофічними змінами слизової оболонки шлунково-кишкового тракту і змінами нервової системи у вигляді фуникулярного миелоза.

Етіологія, патогенез. Ідіопатична форма B12-дефіцитної анемії (перніціозна анемія) розвивається в результаті недостатнього надходження в організм екзогенного ціанокобаламіну (вітаміну В12), зустрічається переважно в осіб похилого віку. Патогенез дефіциту вітаміну В12 частіше пов'язаний з порушенням вироблення глікопротеїну, що з'єднується з харчовим вітаміном В12 і забезпечує його всмоктування (внутрішній фактор). Нерідко перші ознаки захворювання з'являються після перенесеного ентериту, гепатиту. У першому випадку це пов'язано з порушенням всмоктування вітаміну В ,, в тонкій кишці, у другому - з витрачанням його запасів у печінці, яка є основним депо вітаміну B12. Однак і той і інший провокуючий момент може грати роль пускового механізму лише при вже раніше имевшемся прихований дефіцит цього вітаміну за рахунок порушення секреції внутрішнього чинника. Розвиток В12-дефіцитної анемії після тотальної резекції шлунка (коли повністю ліквідується секреція внутрішнього фактора) відбувається через 5-8 років і більше після операції. Протягом цього терміну хворі живуть запасами вітаміну в печінці при мінімальному поповненні його за рахунок незначного всмоктування в тонкій кишці не поєднаних з внутрішнім фактором вітаміну.

Вельми рідкісну форму В. ^ - Дефіцитної анемії є порушення асиміляції вітаміну при інвазії широким лентецом, коли паразит поглинає велику кількість вітаміну В12. Причинами порушеного всмоктування вітаміну В12 при ураженні кишечника можуть бути важкий хронічний ентерит, термінальний ілеїт, дивертикулез тонкого кишечника, виникнення сліпої петлі тонкої кишки після операції на ній.

У виникненні дефіциту вітаміну в останніх випадках важливу роль грає його поглинання надмірно розвилася кишкової мікробної флорою.

До рідкісної формі дефіциту вітаміну В12 відноситься рецесивно успадковані синдром Імерслунд- Гресбека з ураженням епітелію кишечника, нирок, шкіри. Хвороба розвивається у дітей і характеризується поєднанням мегалобластноїанемії з ураженням нирок. Зрідка хвороба буває у дорослих.

Однією з причин порушеного виділення внутрішнього чинника може бути хронічна алкогольна інтоксикація, коли вона супроводжується токсичним ураженням слизової оболонки шлунка. Причина виникнення найбільш поширеною ідіопатичною форми хвороби не зовсім ясна, хоча для багатьох випадків може бути доведена спадкова природа (рецесивне успадкування).

Симптоми, перебіг, діагноз. Клінічна картина дефіциту вітаміну В12 характеризується ураженням кровотворної тканини, травної та нервової систем. Відзначаються слабкість, стомлюваність, серцебиття при фізичному навантаженні. Один з характерних ознак -фунікулярний миелоз. Шлункова секреція пригнічена, можлива стійка ахлоргидрия. Нерідко спостерігаються ознаки глоситу - "полірований" мова, відчуття печіння в ньому. Шкіра хворих іноді злегка желтушна, в сироватці крові збільшений рівень непрямого білірубіну (за рахунок підвищеної загибелі гемоглобінсодержащіе мегалобластів кісткового мозку). Визначається невелике збільшення селезінки, рідше печінки.

Картина крові: різко виражений анізоцитоз еритроцитів поряд з дуже великими (більше 12 мкм в діаметрі) клітинами-мегалоціти, резчайшая кількості, підвищене насичення еритроцитів гемоглобіном - гіперхромія, поява полісегментірованних нейтрофілів, гіперхромний, рідше нормохромний характер анемії, тромбоцитопенія, лейкопенія. Ступінь цитопенії може бути різною, рідко відзначається паралелізм в зниженні рівня всіх трьох формених елементів крові. Вирішальне значення в діагностиці належить дослідженню кісткового мозку, яке виявляє різке збільшення в ньому числа елементів еритроїдного ряду з переважанням мегалобластов. Описана картина відноситься кдалеко зайшли станів.

Часто В12-дефіцитна анемія визначається лише по картині крові у хворих без будь-яких скарг: відзначаються помірна, зазвичай гіперхромні анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія (іноді або тромбоцитопенія, або лейкопенія). Полісегментація ядер нейтрофілів, різко виражені зміни форми еритроцитів можуть бути відсутніми. У кістковому мозку у всіх випадках знаходять великий відсоток мегалобластов. Однак якщо хворий за кілька днів до пункції кісткового мозку отримав ін'єкцію вітаміну В12 то ме-галобластоз кісткового мозку може або виявитися не дуже різко вираженим, або відсутні зовсім. Отже, у всіх випадках нормохромной або гіперхромною анемії, що супроводжується лейко-і тромбоцитопенія (ознака необов'язковий), необхідно пам'ятати найважливіше правило: проводити пункцію кісткового мозку до призначення вітаміну В.

Клітини червоного ряду, дуже нагадують мегалобластов, можуть зустрічатися при гострому еритромієлоз, який, як і В12-дефіцитна анемія, супроводжується невеликою желтушностью, часто поєднується з лейко-і тромбоцитопенія. Однак при цьому лейкозі немає настільки вираженого Анізія і пойкілоцитозу, як при В12-дефіцитної анемії, а головне-в кістковому мозку поряд з мегалобластоподобнимі клітинами зустрічаються у великій кількості мієлобласти або недиференційованої бласти. У сумнівних випадках слід після пункції кісткового мозку почати терапію вітаміном В12, яка при В12-дефіцитної анемії через 8-10 днів призведе до різкого зростання в крові відсотка ретикулоцитів (рецікулоцітарний криз), підйому рівня гемоглобіну, зникнення в крові вираженого анізоцитоз, а в кістковому мозку - мегалобластов. При гострому еритромієлоз введення вітаміну В12 не може змінити ні картину крові, ні стан хворого.

Встановлення причини дефіциту вітаміну В12-наступний етап діагностики. Треба мати на увазі, що іноді дефіцит вітаміну В12 поєднується з раком шлунка, так як рак шлунка дещо частіше виникає у осіб, які страждають на цю форму анемії. Поряд з проведенням усіх обов'язкових досліджень (для виключення інвазії широким лентецом, ентериту і т. П.) Необхідно переконатися за допомогою гастрокопіі або рентгенологічного дослідження в відсутності раку шлунка.

Лікування. Ціанокобаламін (вітамін В12) вводять щодня п / к в дозі 200-500 мкг 1 раз на день протягом 4-6 тижнів. Після нормалізації кровотворення і складу крові, що наступає через 1,5-2 міс, вітамін вводять 1 раз на тиждень протягом 2-3 міс, потім протягом півроку 2 рази в місяць (в тих же дозах, що і на початку курсу). Надалі хворих слід поставити на диспансерний облік; профілактично їм вводять вітамін В12 1-2 рази на рік короткими курсами по 5-6 ін'єкцій. Ця рекомендація може бути змінена в залежності від динаміки показників крові, стану кишечника, функції печінки.

Діагностику захворювання, найскладнішим елементом якої є костномозговая пункція, і лікування вітаміном В ^ можна провести в амбулаторних умовах. Тривалість непрацездатності визначається виразністю анемії і неврологічними порушеннями. Стійкої втрати працездатності при цьому захворюванні практично не буває. Небезпечним, що загрожують життю ускладненням дефіциту вітаміну В ^ є розвиток коми. Найчастіше цей стан спостерігається в глибокій старості вулиць, яким задовго до цього ускладнення досліджували периферичну кров або взагалі не перевіряли кров десятки років. Старим, стаціоніруемим в коматозному стані, після встановлення низького рівня гемоглобіну необхідно негайно провести стернальную пункцію, пофарбувати мазок і, побачивши картину В12-дефіцитної мегалобластноїанемії, почати введення великих доз вітаміну; переливання еритроцитної маси починають тільки при виявленні низького рівня гемоглобіну.

Фапіево-дефіцитна анемія-мегалобластна анемія, подібна в основних проявах з В12-дефіцитною анемією; розвивається при дефіциті фолієвої кислоти. Порушення всмоктування фолієвої кислоти спостерігається у вагітних, які страждають гемолітична анемія або зловживали алкоголем до вагітності, у недоношених дітей, особливо при вигодовуванні їх козячим молоком, у осіб, які перенесли резекцію тонкої кишки, при тропічній спру і целіакії, у хворих на алкоголізм, а також при тривалому прийомі протисудомних препаратів типу фенобарбіталу, дифеніну. Клінічна картина, картина крові і кісткового мозку аналогічні таким при дефіциті вітаміну В12, але зазвичай не буває глоситу і фуникулярного миелоза.

Діагноз фолієвої-дефіцитної анемії можна достовірно встановити по зниженню рівня фолієвої кислоти в еритроцитах і сироватці крові. У практичній роботі це важко здійсненне. Виявлення мегалобластної характеру анемії при описаних вище станах є достатньою підставою для призначення фолієвої кислоти в дозі 5-15 мг / добу всередину (така доза забезпечує лікувальний ефект навіть після резекції тонкої кишки, при ентеритах і т. П.). Ретікулоцітарний підйом через 1,5-2 тижні лікування свідчить про правильність діагностики. Профілактика фолієвої-дефіцитної анемії полягає у призначенні фолієвої кислоти особам, які перенесли її дефіцит одного разу і страждають одним із станів, описаних вище. Фолієву кислоту слід призначати вагітним, хворим гемолітична анемія.

Крім описаних, зустрічаються рецесивно успадковані форми мегалобластної анемій, коли анемія поряд з іншими ознаками зустрічається у дітей і не піддається лікуванню вітаміном В12 і фолієвою кислотою. Ці хворі повинні обстежитися в спеціалізованих установах.

Гемолітичні анемії пов'язані з посиленим руйнуванням еритроцитів. Всі гемолітичні стану характеризуються збільшенням в крові вмісту продуктів розпаду еритроцитів - білірубіну або вільного гемоглобіну або появою гемосидерину в сечі. Важлива ознака-значне наростання в крові відсотка "новонароджених" еритроцитів - ретикулоцитів за рахунок підвищення продукції клітин червоної крові. Кістковий мозок при гемолітичних анеміях характеризується значним збільшенням числа клітин червоного ряду.

Спадковий мікросфероцітоз. Етіологія, патогенез. Хвороба успадковується за домінантним типом. В основі гемолізу лежить дефект структури мембрани еритроцитів, що викликає її підвищену проникність і сприяє проникненню всередину еритроцитів надлишку натрію і накопичення води. Еритроцити набувають сферичну форму, пошкоджуючи при проходженні через вузькі простору синусів селезінки. Пошкоджені клітини захоплюються макрофагами (внутрішньоклітинний гемоліз); перетворення в них гемоглобіну в білірубін веде до непрямої гіпербілірубінемії, жовтяниці.

Клінічна картина. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів визначає клінічні прояви хвороби-жовтяницю, збільшення селезінки, анемію, схильність до утворення каменів в жовчному міхурі, характерні морфологічні зміни еритроцитів, ретикулоцитоз. Перші клінічні прояви хвороби можуть бути в будь-якому віці, хоча в дійсності вона починається з народження. Вельми рідкісний і неспецифічний ознака хвороби - утворення трофічних виразок на гомілках. Тривало, з раннього дитинства, існуючий гемоліз супроводжується гіперплазією кісткового мозку, що в свою чергу веде до порушення кісткоутворення. Відзначаються деформація щелеп з неправильним розташуванням зубів, високе небо, виступаючий лоб, легка микрофтальмия і т. П. Селезінка пальпується завжди.

Картина крові: микросфероцитоз еритроцитів, високий ретикулоцитоз, звичайно обчислюється десятками відсотків, нормохромнаяанемія різної вираженості, іноді число еритроцитів і гемоглобін нормальні. У період гемолітичного кризу можливий лейкоцитоз. Дуже різко виникають так звані арегенераторние кризи, коли підвищений гемоліз протягом декількох днів не супроводжується еритропоезу; ретикулоцити зникають з крові, швидко наростає анемія, рівень білірубіну падає. Сфероцитозе еритроцитів відповідає їх знижена осмотична стійкість. Середній діаметр еритроцитів зменшується, відповідно збільшується їх товщина, в зв'язку з чим в більшості клітин не видно центрального просвітлення, так як еритроцит з двояковогнутого перетворюється в кулястий.

Діагноз. Жовтяниця, збільшена селезінка, сфероцитоз еритроцитів, їх знижена осмотична стійкість, високий ретикулоцитоз, деформація лицьового черепа і збільшення селезінки роблять діагноз спадкового сфероцитоз безсумнівним. Як правило, аналогічні симптоми вдається виявити у одного з батьків хворого, хоча їх вираженість може бути іншою. У рідкісних випадках батьки абсолютно здорові. Труднощі діагностики часто обумовлені жовчнокам'яну хворобу, зазвичай супроводжує спадковий микросфероцитоз (через утворення в протоках і жовчному міхурі білірубінові каменів). Властива гемолізу непряма білірубінемія при холелітіазі змінюється прямий - виникає механічна жовтяниця. Хворобливість в області жовчного міхура, деяке збільшення печінки - звичайні ознаки при спадковому мікросфероцітозе. Нерідко протягом багатьох років хворих помилково розглядають як осіб, які страждають захворюванням жовчовивідних шляхів або печінки. Одним з джерел помилок є відсутність відомостей про ретикулоцитах.

Сфероцитоз еритроцитів і інші ознаки гемолізу (жовтяниця, збільшення селезінки, ретикулоцитоз) зустрічаються і при аутоімунних гемолітичних анеміях. Однак на відміну від спадкового микросфероцитоза при них не буває змін лицьового черепа, ознак спадкового микросфероцитоза у кого-небудь з батьків; при перших клінічних проявах аутоімунного гемолізу ще не відзначається істотного збільшення селезінки, хворобливості в області жовчного міхура, але анизоцитоз і пойкилоцитоз еритроцитів виражені більше, ніж при мікросфероцітозе. У сумнівних випадках необхідно ставити пробу Кумбса, яка буває позитивною (пряма проба) в більшості випадків аутоімунної гемолітичної анемії і негативною при спадковому мікросфероцітозе. Характерні для спадкового микросфероцитоза зміни виявляються в кислотної ерітрограмм: виявляються різке збільшення стійкості еритроцитів до дії хлористоводневої кислоти з типовою кривої їх лізису в часі, зменшення їх стійкості після відмивання.

Лікування. Радикальний метод - спленектомія, показана при вираженому гемолізі, анемії, жовчнокам'яної хвороби, трофічних виразках гомілки. У дітей спленектомію бажано проводити у віці після 7-8 років, проте виражена анемія, важкі гемолітичні кризи є прямим показанням до операції в будь-якому віці. Після операції настає практичне одужання у всіх хворих, хоча залишаються сфероцитоз еритроцитів і вельми невеликі ознаки підвищеного гемолізу. При калькульозному холециститі одночасно з спленектомія може бути проведена холецистектомія. При арегенераторних кризах переливають еритроцитної маси, іноді призначають преднізолон в дозі 40-60 мг в день.

Спадковий овалоцитоз (елліптоцітоз) -домінантно успадковується аномалія еритроцитів, іноді ускладнюється підвищеним гемолізом. У більшості носіїв аномалії ознак підвищеного гемолізу немає. Клінічна картина хвороби при гемолізі відповідає спадкового мікросфероцітоз. Діагноз встановлюють на підставі овалоцитоз більшості еритроцитів і ознак внутрішньоклітинного гемолізу (жовтяниця, ретикулоцитоз, збільшення селезінки).

Лікування. При вираженому гемолізі - спленектомія. Спадковий стоматоцитоз-домінантно успадковані аномалія форми еритроцитів, іноді ускладнюється внутрішньоклітинним гемолізом. Сама по собі аномалія протікає безсимптомно. Патогенез гемолітичного синдрому, мабуть, аналогічний такому при спадковому сфероцитозе. Клінічна картина гемолітичного синдрому характеризується жовтяницею, ретикулоцитозом, збільшенням селезінки. Специфічна особливість еритроцитів при цьому захворюванні -дві своєрідні з'єднуються по краях клітини лінії в області центрального просвітлення еритроцита. Вони надають йому форму рота, звідси і назва аномалії.

Лікування. При вираженому гемолитическом синдромі - спленектомія.

Гемолітичні анемії, обумовлені дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ). Хвороба широко поширена в ряді країн Азії і Африки. В СРСР зустрічається в Азербайджані, рідше в інших республіках Закавказзя, спорадично - повсюдно. Ген, що регулює синтез Г-6-ФДГ, розташовується в Х-хромосомі. Порушення в структурі цього гена, що ведуть до дефіциту ферменту, зустрічаються переважно у чоловіків. Генетичні порушення в даному структурному гені варіюють досить широко: активність ферменту в одних випадках лише злегка нижче нормальної, в інших-майже відсутня. Досить різноманітні патологічні процеси, пов'язані з дефіцитом Г-6-ФДГ. Клінічно вони проявляються гемолітичними кризами у відповідь на прийом деяких ліків, вживання в їжу кінських бобів, але можливий і хронічний гемолітичний процес, загострюється під впливом тих же провокують впливів.

Патогенез підвищеного гемолізу при дефіциті Г-6-ФДГ не зовсім ясний. Порушення відновних процесів в еритроциті веде до окислення гемоглобіну, випадання в осад ланцюгів глобіну, підвищеного руйнування таких еритроцитів в селезінці.

Клінічна картина. Гемолітичний криз при дефіциті Г-6-ФДГ характеризується появою темної сечі (гемосидерин і вільний гемоглобін в сечі), невеликий жовтяницею на 2-3-й день прийому медикаменту, який спровокував гемоліз. Подальший прийом цих ліків призводить до важкого внутрішньосудинного гемолізу з підвищенням температури тіла, болем у кістках рук і ніг, у важких випадках - падінням артеріального тиску, анемічній комою. У крові-лейкоцитоз (іноді дуже високий) із зсувом до мієлоцитів, виражена анемія, високий ретикулоцитоз. Сеча темно-бурого кольору. Рівень білірубіну помірно підвищений за рахунок непрямого. Провокаторами гемолізу є хінін, акрихін, примахін, сульфаніламіди (в тому числі і протидіабетичні засоби), нітрофурани, похідні 8-оксихіноліну. (Нітроксолін і ін.), Налидиксовая кислота (невиграмон), ізоніазид (тубазид), фтивазид, ПАСК, антипірин, фенацетин, амідопірин, ацетилсаліцилова кислота, вікасол. Цими препаратами, ймовірно, не вичерпується список провокаторів гемолітичного кризу при дефіциті Г-6-ФДГ. Його уточнення заважає провокує роль самої інфекції, що стала причиною призначення ліки. Оскільки тяжкість ураження пов'язана з дозою препарату, його негайне скасування веде до стихання гемолізу. Іноді відзначається тимчасове припинення гемолізу, незважаючи на триваючий прийом провокували медикаменту (можливо, в зв'язку з виходом в кров великої кількості підвищено стійких молодих форм еритроцитів). Важкий гемолітичний криз може викликати гострий некронефроза з розвитком важкої ниркової недостатності.

Особливою формою хвороби є важкий гемолітичний криз у новонароджених, клінічна картина якого відповідає резус-конфлікту.

Фавізм - розвиток гострого гемолітичного синдрому у деяких осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ у відповідь на вживання з їжею кінських бобів або попаданням в легені пилку цієї рослини. Картина гемолітичного кризу відповідає описаної при прийомі ліків, але розвивається раніше - вже через кілька годин після вживання цих бобів з'являється важкий гемоліз з розвитком ниркової недостатності. Гемоліз, спровокований квітковим пилком цих бобів, виникає через кілька хвилин після контакту з нею, протікає легко.

Поряд з гемолітичними кризами при дефіциті Г-6-ФДГ можливий постійний гемоліз з невеликою жовтяницею, помірною анемією, підвищенням в крові відсотка ретикулоцитів, збільшенням розмірів селезінки. Вплив описаних провокуючих чинників, в тому числі інфекції, підсилює гемоліз. Діагноз з достовірністю може бути поставлений лише при використанні методів, що визначають активність Г-6-ФДГ в еритроцитах. У диференціювання з імунним гемолізом певну допомогу надає реакція Кумбса, особливо при гемопітіческой хвороби новонародженого, коли немає несумісності по резу-антигену. Оскільки дефіцит Г-6-ФДГ поширений в Закавказзі, особливо в Азербайджані, гемолітичний криз у етнічних представників цього регіону завжди вимагає виключення даного захворювання. Хронічні форми підвищеного гемолізу необхідно диференціювати насамперед від талассемии, гемоглобинопатий, зона поширення яких збігається з дефіцитом Г-6-ФДГ.

Лікування. Скасування медикаменту, що викликав гемолітичний криз. Рибофлавін ПОО. 015 г2-3 рази на день всередину, ерев по 2 мл 2 рази на день в / м. При важкому гемолитическом кризі для попередження ниркової недостатності в / в повільно вводять 5% розчин бікарбонату натрію (реополіглюкін протипоказаний при нирковій недостатності), фуросемід (лазикс) -по 40-60 мгі більш в / в повторно для посилення діурезу. При розвитку анурії використовують плазмаферез, при необхідності -гемодіаліз. Важкий анемічний синдром з початковими ознаками анемічній коми може бути підставою для переливання еритроцитів. У зв'язку з тим, що іноді питання про гемотрансфузіях доводиться вирішувати до встановлення природи гемолітичного кризу, слід користуватися відмитим еритроцитами (краще розмороженими).

Профілактика. Ретельний збір анамнезу. Кожен носій дефекту повинен бути забезпечений списком протипоказаних йому лікарських препаратів і обізнаний про небезпеку вживання в пишу кінських бобів. Профілактичні щеплення носіям даного дефекту слід проводити лише за суворими епідемічними показаннями.

Талассеміі- група спадкових гемолітичних анемій, що характеризуються вираженою гіпохромії еритроцитів при нормальному або підвищеному рівні заліза в сироватці крові. Часто підвищений вміст білірубіну в крові, відзначаються помірний ретикулоцитоз, збільшення селезінки. У нашій країні хвороба поширена переважно в Азербайджані, рідше зустрічається в Грузії, Вірменії, Таджикистані, Узбекистані; спорадичні випадки можуть бути повсюдно. При таласемії порушується синтез однієї з чотирьох ланцюгів глобіну. Спадкування патології від одного (гетерозиготность) або обох батьків (гомозиготності), тип порушеною ланцюга визначають вираженість клінічних проявів.

Патогенез підвищеної загибелі еритроцитів пов'язаний з порушеною структурою клітини через неправильне співвідношення ланцюгів глобіну в ній. Крім укорочення життя еритроцитів при таласемії відбувається загибель ерітрокаріоцітов кісткового мозку - так званий неефективний зрітролоез.

Клінічна картина гомозиготною таласемії характеризується важкою гіпохромною анемією, різко вираженим анизоцитозом еритроцитів, наявністю мішеневідних форм (замість нормального просвітлення в центрі визначається пляма гемоглобіну, що нагадує мішень). Ранній початок гемопізе, що супроводжується різкою гіперплазією кісткового мозку, веде до грубих порушень лицьового черепа (квадратний, баштовий череп, сідлоподібний ніс, порушення прикусу, розташування зубів і т. П.). Рано почалася анемія обумовлює фізичний і розумовий недорозвинення дитини. Відзначається невелика желтушность (за рахунок непрямого білірубіну). Селезінка збільшена. Рентгенологічно визначаються потовщення і своєрідну будову губчатого шару кісток склепіння черепа: "волохата" структура. Хворі схильні до інфекційних захворювань. При важкої анемії діти вмирають на першому році життя. Зустрічаються і менш важкі форми гомозиготною таласемії, коли хворі доживають до зрілого віку.

Гетерозиготна талассемия може протікати з помірною гіпохромною анемією, невеликим ретікулоцитозом, легкої желтушностью, незначним збільшенням селезінки. Однак ознаки підвищеного гемолізу при гетерозиготному носійстві можуть бути відсутніми. Морфологія еритроцитів аналогічна описаній, хоча вираженість змін при цьому менша.

Картина крові при талассемиях характеризується описаної вище морфологією еритроцитів, низьким колірним показником. Число еритроцитів нормальне або злегка збільшене, лейкограма, число тромбоцитів не змінюються. Діагностична ознака-нормальні або підвищені цифри сироваткового заліза.

Діагноз. Талассемия може бути запідозрений при виявленні гіпохромною анемії з різко вираженим анизоцитозом еритроцитів, їх мішеневідностью (ознака не абсолютно специфічний), збільшенням селезінки, нормальним рівнем сироваткового заліза. Якщо при железодефі-цітной анемії прийом препаратів заліза супроводжується підйомом рівня ретикулоцитів в крові до середини або кінця другого тижня лікування, то при таласемії прийом заліза не змінює рівня ретикулоцитів. Форма таласемії може бути визначена лише при спеціальному дослідженні ланцюгів глобіну.

Лікування важких гомозиготних форм зводиться до корекції анемії за допомогою переливань еритроцитів в такій кількості, яка дозволяє утримувати гемоглобін на рівні 85 г / л (так звана супертрансфузія), виводячи при цьому надлишки заліза десфералом. Одним з рано застосовуваних методів терапії може бути трансплантація кісткового мозку. При важкому гемолізі і значному збільшенні селезінки показана спленектомія, проте до неї рідко доводиться вдаватися при таласемії.

Профілактика. Оскільки важка гомозиготна форма хвороби частіше зустрічається в шлюбах кровних родичів, необхідно попереджати такі шлюби.

Серповидно-клітинна анемія. У великій групі захворювань, обумовлених порушеннями амінокислотного складу глобіну, -гемоглобінопатій найбільш поширеною є серповидно-клітинна анемія. Хвороба зустрічається в двох формах: гомозиготной (важкої) і гетерозиготною; остання ускладнюється анемічним кризом лише в особливих умовах кисневого голодування. Сама по собі аномалія структури глобіну (заміна в бета-ланцюга глобіну глутамінової кислоти на валін) успадковується домінантно, однак клінічно яскраві прояви хвороби виникають лише у гомозигот, т. Е. Успадковуються рецесивно. Серповидно-клітинна анемія поширена в Центральній Африці, спорадичні випадки зустрічаються серед вихідців з Африки повсюдно; в СНД вогнища поширення серповидно-клітинної анемії відзначені в Закавказзі.

Клінічна картина гомозиготною форми складається з ранньої важкої гемолітичної анемії, яка має нормохромний або гіперхромний характер. Фізична і деяка розумова відсталість, пов'язана з рано розвинувся і глибоким анемічним синдромом, супроводжується порушеннями скелета; діти худі з подовженими кінцівками, череп своєрідно деформований, високий, звужений, має часто потовщений шов лобових частин у вигляді гребеня. Характерні тромботичні ускладнення. Тромбози судин, що живлять кістки, супроводжуються сильним болем в довгих трубчастих кістках і суглобах, їх припухлістю. Спостерігаються асептичні некрози головок стегнової і плечової кісток. Нерідко виникають тромбози мезентеріальних судин, інфаркти легень. Гемолітичний криз зазвичай протікає високою температурою, вираженою нейтрофільний лейкоцитоз з омолодженням формули, тромбоцитозом. Масивний внутрісо-судинні гемоліз при кризі супроводжується виділенням темної сечі, в якій визначається гемосидерин. Нерідко зустрічаються виразки гомілок. На початку хвороби часто збільшена селезінка, в подальшому через повторних інфарктів вона зморщується і перестає пальпироваться. Печінка також дещо збільшена.

Картина крові: нормохромнаяанемія, виражений анізоцитоз еритроцитів, присутність своєрідних форм, що нагадують напівдиск, невелике число мішеневідних еритроцитів. Справжні серпоподібні еритроцити виявляються лише при спеціальній пробі з метабісульфітом натрію, який, діючи як відновник, викликає недолік кисню в еритроцитах, що веде до кристалізації гемоглобіну в них і появі серповидних форм. Зняття покривного скла з препарату - доступ кисню - веде до відновлення нормальної форми еритроцитів.

Клінічні прояви гетерозиготной форми спостерігаються лише при гемолітичних кризах, спровокованих аноксичного станами (політ в літаку без герметизації кабіни, важка пневмонія, наркоз і т. П.). Криз супроводжується множинними тромботическими ускладненнями. У крові анемія, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Еритроцити зазнають ті ж зміни, що і при гомозиготною формі, та ж проба виявляє серповидність. Електрофорез гемоглобіну при гомозиготною формі виявляє присутність лише S-гемоглобіну, а при гетерозиготною - як S-, так і А-фракцію гемоглобіну.

Лікування. У період гемолітичного кризу - госпіталізація хворого і зігрівання, так як при низькій температурі ознаки серповидно виражені більше. Всередину призначають ацетилсаліцилову кислоту (як дезагреганти і фактора, що змінює спорідненість гемоглобіну до кисню) в дозі 0,5 г 3 рази на день. При важкої анемії переливають еритроцитної маси.

Крім серповидно-клітинної гемоглобинопатий, трапляються й інші аномалії гемоглобіну, зазвичай дають гемолітичний синдром лише в гомозиготному стані: відзначаються невелика жовтяниця, збільшення селезінки, анізоцитоз і іноді мішеневідность еритроцитів, ретикулоцитоз. Електрофорез гемоглобіну дозволяє уточнити характер гемоглобинопатий. Може зустрічатися гетерозиготность двох патологічних гемоглобінів або їх поєднання з таласемією.

Гемолітичні анемії при нестабільних гемоглобіну. Особливу групу гемолітичних анемій представляє носійство нестабільних гемоглобінів; їх нестійкість до впливу окислювачів, нагрівання виникає в результаті замін амінокислот в альфа- або бета-ланцюга глобіну. Хвороби успадковуються за домінантним типом, зустрічаються рідко, гомозиготні форми відсутні.

Клінічна картина характеризується гомолитически синдромом (жовтяниця, ретикулоцитоз, анемія, збільшення селезінки). У одних хворих гемоліз протікає майже безсимптомно, у інших виражений. Анемія звичайно нормохромна, відзначаються анізоцитоз, іноді тільця Гейнца, невелика мішеневідность еритроцитів; зустрічається їх базофильная пунктация. Останні два феномени дозволяють припускати носійство нестабільного гемоглобіну.

Діагноз. При впливі на еритроцити різних окислюють агентів, наприклад діамантового крезілового синього, нестабільний гемоглобін піддається денатурації і випадає в осад у вигляді дрібних круглих включень. У ряді випадків перевіряється термостабільність еритроцитів.

Лікування розроблено недостатньо; при спленомегалії і вираженому гемолитическом синдромі спленектомія в більшості випадків трохи зменшує інтенсивність гемолізу.

Пароксизм альная нічнагемоглобінурія (ПН Г, хвороба Маркьяфави-Мікеле, пароксизмальна нічна гемоглобінурія з постійною гемосідерінуріей, хвороба Штрюбінга - Маркьяфави) - своєрідна придбана гемоли-тична анемія, що протікає з постійним внутрішньосудинним гемолізом, гемосідерінуріей, пригніченням грануло і тромбоцітопоеза.

Патогенез хвороби пов'язаний з внутрішньосудинним руйнуванням еритроцитів, дефектних в значній своїй частині. Поряд з патологічною популяцією еритроцитів зберігається і частина нормальних клітин, що мають нормальний термін життя. Виявлено порушення в структурі гранулоцитів і тромбоцитів. Хвороба не є спадковою, але будь-які зовнішні чинники, що провокують утворення дефектної популяції клітин, яка є клоном, т. Е. Потомством однієї спочатку зміненої клітини, не відомі. Тромботичні ускладнення при ПНГ пов'язані з внутрішньосудинним гемолізом, що провокує тромбоутворення. Походження важливого, але далеко не обов'язкова ознака хвороби - пароксизмів гемоглобінурії вночі або вранці - залишається неясним. Пароксизм пов'язаний не з часом доби, а зі сном, який днем ​​також може викликати криз. Відзначається підвищена комплементчувствітельность патологічних еритроцитів при ПНГ. Можливо, саме це є основою для провокації гемолітичного кризу переливанням свіжої крові, в якій містяться фактори, що активують комплемент. Переливання крові, що зберігалася більше тижня, гемоліз не провокує.

Клінічна картина. Захворювання розвивається повільно: з'являються ознаки помірної анемії, слабкість, стомлюваність, серцебиття при навантаженні, біль в животі, нерідко пов'язана з тромбозом мезентеріальних судин. Шкіра і слизові оболонки блідо-жовтяничним, сіруваті в зв'язку з анемією і відкладенням гемосидерину. Характерні ознаки внутрішньосудинного гемолізу. Поява чорної сечі - непостійний ознака. Оскільки ПНГ часто супроводжується лейкопенією (переважно за рахунок гранулоцитопенії), можливі хронічні інфекційні ускладнення. Тромбоцитопенія може ускладнитися геморагічним синдромом. Тривале виділення з сечею гемоглобіну і гемосидерину поступово веде до розвитку залізодефіцитного стану - виникає астенічний синдром, з'являються сухість шкіри, ламкість нігтів.

Картина крові характеризується спочатку нормохромной, а потім гіпохромною анемією, невеликим ретікулоцитозом (2-4% і більше), лейкопенією і тромбоцитопенією. Морфологія еритроцитів не має характерних ознак. В кістковому мозку спостерігається гіперплазія червоного паростка, але в трепанате відзначається незначне збільшення клітинної кісткового мозку, який у міру розвитку хвороби може стати гіпопластична. У зв'язку з постійно поточним внутрішньосудинним гемолізом в плазмі підвищений вміст вільного гемоглобіну (в нормі менше 0,05 г / л). Рівень сироваткового заліза спочатку нормальний, потім може бути значно знижений. Поряд з типовим початком хвороби, коли переважає гемолітичний синдром, можливий розвиток картини апластичної синдрому, який через кілька років може ускладнитися гемолітичним кризом з типовою нічний гемоглобінурія. Найчастіше гемолітичний криз провокує переливання крові.

Діагноз встановлюють на підставі ознак внутрішньосудинного гемолізу (анемія, невеликий ретикулоцитоз, гемосидерин в сечі). Уточнюють діагноз спеціальними дослідженнями (позитивна сахарозному проба, проба Хема, негативна проба Кумбса).

Схожа за зовнішніми проявами на ПНГ гемолізіновой форма аутоімунної гемолітичної анемії, що протікає з внутрішньосудинним гемолізом, характеризується наявністю гемолізинів у сироватці крові, позитивною пробою Кумбса. На відміну від ПНГ при ній немає лейкопенії і тромбоцитопенії, звичайно хороший ефект дає преднізолон. Відрізнити від апластичної анемії ПНГ дозволяє картина кісткового мозку: при аплазії трепанату характеризується переважанням жиру, при гемолізе- клітинної гіперплазією, проте в окремих випадках ПНГ може розвинутися картина гіпоплазії кісткового мозку, хоча в сечі постійно виявляють гемосидерин, а в крові - ретикулоцитоз.

Лікування при відсутності вираженої анемії не проводиться. Важкий анемічний синдром вимагає переливання еритроцитів; найкращі результати дає переливання відмитих пли витриманих протягом 7-10 днів еритроцитів. При гіпоплазії кровотворення показані анаболітіческіе стероїди: неробол по 10-20 мг в день або ретаболіл по 50 мг в / м протягом 2-3 тижнів. Застосовують препарати заліза, але вони можуть іноді провокувати гемолітичний криз. Для попередження кризу залізо призначають в малих дозах на тлі лікування анаболічними стероїдами. При тромбозах показаний гепарин: при першій ін'єкції в / в вводять 10 000 ОД, потім по 5000-10 000 ОД 2-3 рази на день під шкіру живота (тонкою голкою на глибину 2 см в жирову клітковину) під контролем згортання крові. Протипоказання до лікування гепарином - недавнє загострення виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, а також наявність джерел кровотечі.

Імунні гемалітіческіе анемії розвиваються під впливом антитіл на еритроцити. Основні форми імунних гемолітичних анемій: 1) аутоімунні, обумовлені появою в організмі антитіл проти власних еритроцитів; 2) гаптенового, викликані фіксацією на еритроцитах чужих для організму антигенів - гаптенов (ліки, віруси і т. П.) З антитілами, утвореними у відповідь на з'єднання гаптена з білком організму; 3) ізоімунні, пов'язані з попаданням в організм новонародженого антитіл матері, спрямованих проти еритроцитів дитини (при несумісності дитини і матері по Rh-антигену і набагато рідше за антигенами системи АВО).

Аутоімунні геополітичні анемії. В основі патологічного процесу лежить зрив іммунолітіческой нечутливості до власного антигену.

Клінічна картина хвороби складається з ознак анемічного синдрому; тяжкість стану хворих визначається виразністю і гостротою розвитку анемії. При хронічному, повільно розвивається процесі першою ознакою хвороби може бути невелика жовтяниця (за рахунок непрямого білірубіну); одночасно виявляється і анемія. В інших випадках початок хвороби характеризується бурхливим гемолізом з швидко наростаючою анемією і жовтяницею. Нерідко підвищується температура тіла. Часто збільшується селезінка. Можливе збільшення печінки за рахунок холелітіазу, жирової дистрофії. Зазвичай вислуховується функціональний систолічний шум на верхівці і на підставі серця, нерідко визначається роздвоєння II тону.

Картина крові характеризується нормохромной анемією (при гострому гемолізі рівень гемоглобіну може падати до катастрофічних цифр, хворий може впадати в анемічну кому). Морфологія еритроцитів істотно не змінюється, але іноді відзначається їх микросфероцитоз, що вимагає диференціювання від спадкового микросфероцитоза. При гострому гемолізі в крові можуть визначатися одиничні ерітрокаріоціти. Рівень ретикулоцитів високий. Біла кров істотно не змінюється, але гемолітичний криз може супроводжуватися нетривалим нейтрофільним лейкоцитозом (призначення стероїдних гормонів при гемолізі може супроводжуватися дуже високим нейтрофільним лейкозом зі зрушенням до промиелоцитов). Число тромбоцитів звичайно нормальне. Однак зустрічається аутоімунний цитоліз, що стосується двох паростків - тромбоцитарного і еритроцитарного (синдром Івенса - Фішера). В цьому випадку клінічно визначаються ознаки гемолітичної анемії і тромбоцитопенічна пурпура. Кістковий мозок при аутоімунної гемолітичної анемії характеризується роздратуванням червоного паростка (при поєднанні гемолізу з тромбоцитопенією в кістковому мозку відзначається високий мегакаріоцітоз), але нерідко можна зустріти високий відсоток ретикулярних клітин - своєрідних елементів з грубоструктурний ядром з нуклеоламі і широкої цитоплазмою, що містить мізерну азурофільную зернистість. Біохімічні дослідження виявляють, крім гіпербілірубінемії, збільшення вмісту гамма-глобулінів, які в окремих випадках можуть мати моноклоновий характер.

Прогнозувати перебіг гемолітичного процесу неможливо, дозу призначуваних стероїдних гормонів доводиться нерідко підвищувати (перша доза - зазвичай 60 мг в день), якщо немає відповіді на першу. Захворювання може проявитися єдиним епізодом гемолізу або набути хронічного перебігу. Поряд з цією найбільш частою формою аутоімунної гемолітичної анемії, при якій пошкоджені аутоантителами еритроцити поглинаються макрофагальні клітинами селезінки (внутрішньоклітинний гемоліз), зустрічається форма хвороби з внутрішньосудинним гемолізом. Відмітна особливість при цьому -виділення темної сечі за рахунок гемоглобінурії і гемосідерінуріі. При важкому гемолізі можливі тромбози в системі мезентеріальних судин з появою сильної нападоподібному болю в животі і здуттям його за рахунок парезу кишечника. Як правило, тромбируются дрібні судини і гангрена кишечника не розвивається, в оперативному втручанні потреба не виникає. Іноді може відзначатися внутрішньосудинний гемоліз у відповідь на охолодження (холодова гемоглобінурія). Ця форма гемолітичної анемії пов'язана з дією гемолізинів сироватки крові на еритроцити хворого.

Зрідка (в основному вулиць похилого віку) зустрічаються форми внутрішньоклітинного гемолізу, викликаного холодовим аглютиніни до еритроцитів. Провокатором такого гемолізу зазвичай є різке охолодження. Захворювання набуває хронічного перебігу. Хворі, як правило, погано переносять холод; можливий розвиток гангрени пальців після тривалого перебування на холоді. Специфічною ознакою даного процесу є аутоаглютінація еритроцитів під час взяття крові при кімнатній температурі, що може перешкодити визначенню рівня еритроцитів і ШОЕ. Кров може агглютинировать в мазку, в пробірці. При підігріванні аглютинація зникає. У сироватці крові хворих при визначенні білкових фракцій знаходять градієнт моноклональних імуноглобулінів, що відносяться до холодових антітепам.

Діагноз аутоімунної гемолітичної анемії встановлюють на підставі загальних ознак гемолізу (підвищення рівня білірубіну в крові або поява гемосидерину в сечі, підвищення відсотка ретикулоцитів в крові і виявлення аутоантитіл на поверхні еритроцитів за допомогою проби Кумбса, яка буває позитивною майже в 60% випадків аутоімунного гемолізу). Більш високий відсоток позитивних знахідок дає агрегатгемагтлютінаціонная проба. Обидві проби можуть бути поставлені в спеціалізованих установах. З діагностичної ланцюгом, але лише у виняткових випадках, може бути проведена терапія стероїдними гормонами, які зменшують або ліквідують підвищений гемоліз протягом декількох днів. Діагностику та розробку конкретної програми лікування при аутоімунної гемолітичної анемії здійснюють в умовах спеціалізованої установи. Подальше лікування зазвичай проводять амбулаторно.

Лікування. Починають терапію зазвичай з призначення 60 мг преднізолону (для дорослих) в день. При важкому гемолітичний процес з бурхливо прогресуючою анемією дозу преднізолону швидко збільшують до 100-200 мг в день. Неефективність стероїдної терапії, що виявляється по наростанню анемії, відсотка ретикулоцитів, може зажадати проведення спленектомії вже на самому початку хвороби. Зазвичай питання про сплензктоміі доводиться вирішувати після декількох місяців консервативного лікування. За життєвими показаннями і при неефективності спленектомії призначають імунодепресанти (циклофосфан, азатіоприн, метотрексат та ін.). При важкому анемічного синдрому пров