This page has been robot translated, sorry for typos if any. Original content here.

кровотеча носова

Кровотеча носова - поширене патологічний стан, ускладнює перебіг багатьох захворювань. Діапазон його можливих проявів і наслідків досить великий. У більшості випадків пацієнти з незначними за обсягом крововтрати носовими кровотечами не звертаються за медичною допомогою, використовуючи для його зупинки найпростіші методи самодопомоги.

Надання медичної допомоги при даній патології, зупинка кровотечі відносяться до загальнолікарської маніпуляціям. Однак інтенсивні кровотечі, рецидивуючий характер кровотеч вимагають надання спеціалізованої медичної допомоги. У структурі госпіталізованих в оториноларингологічній відділення хворих пацієнти з носовими кровотечами складають до 10%.

Етіологія

Кровопостачання слизової оболонки порожнини носа здійснюють артерії з басейнів зовнішньої і внутрішньої сонних артерій, магістральними судинами служать основно-піднебінна (a. Sphenopalatinum) з системи зовнішньої сонної, передня і задня решітчасті (aa. Ethmoidales anterior et posterior) артерії (гілки очної артерії з басейну внутрішньої сонної).

Загальний-піднебінна артерія через однойменний отвір проникає в порожнину носа і розгалужується на задні носові латеральні і перегородкові артерії (aa. Nasales posteriores laterals et septi), кровоснабжающие задні відділи порожнини носа. Передні етмоідальние артерії проходять в порожнину носа через гратчасту пластинку, задні - через заднє гратчасте отвір, вони забезпечують кровопостачання області гратчастого лабіринту і переднього відділу порожнини носа. Відтік крові здійснюється в передню лицьову і очну вени.

Безпосередньою причиною носової кровотечі є порушення цілісності судин слизової оболонки порожнини носа. Можливі причини носової кровотечі прийнято ділити на місцеві та загальні.

До місцевих процесів, що приводить до носового кровотечі, відносять:

  • всі види травм носа і внутріносових структур (включаючи травму слизової оболонки при попаданні чужорідного тіла, операційні травми, травми при лікувально-діагностичних маніпуляціях в порожнині носа - пункції і катетеризації навколоносових пазух, назотрахеальной інтубації, назогастральним зондуванні, ендоскопії та ін.);

  • процеси, що викликають повнокров'я слизової оболонки порожнини носа (гострі та хронічні риніти, синусити, аденоїдні вегетації);

  • дистрофічні зміни слизової оболонки порожнини носа (атрофічні форми риніту, виражене викривлення носової перегородки);

  • новоутворення порожнини носа (ангіоми, злоякісні пухлини, специфічні гранульоми).

Досить різноманітні можливі причини загального характеру, які можуть спричинити носовою кровотеч:

  • захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба і симптоматичні гіпертонії, пороки серця і аномалії судин з підвищенням кров'яного тиску в судинах голови і шиї, атеросклероз кровоносних судин);

  • коагулопатии, геморагічні діатези і захворювання системи крові, гіпо-і авітаміноз;

  • гіпертермія в результаті гострих інфекційних захворювань, тепловому і сонячному ударі, при перегріванні;

  • патологія в результаті різких перепадів барометричного тиску (патологічні синдроми в льотної, водолазної, альпіністської практиці);

  • деякі гормональні дисбаланси (ювенільні і вікарні кровотечі, кровотечі при вагітності).

Клінічна картина носової кровотечі включає:

  • прямі ознаки кровотечі;

  • симптоми причинного патології;

  • ознаки гострої крововтрати.

Прямий ознака носової кровотечі - візуально визначається витікання крові з просвіту ніздрів назовні і / або натікання крові з носоглотки в ротоглотки, що виявляють при фарінгоскопіі.

Симптоми причинного патології різноманітні і відображають вираженість, стадію і форму захворювання або травми.

Виникають ознаки гострої крововтрати залежать від особливостей кровотечі (локалізація, інтенсивність), об'єму втраченої крові, преморбідного стану, віку і статі пацієнта.

Носові кровотечі по локалізації можуть бути "передніми" і "задніми".

У передньому відділі перегородки носа з обох сторін розташована зона Кіссельбаха (кровоточива зона носа), яка служить джерелом кровотечі в 90-95% випадків. Частота ушкоджень даної області зумовлена ​​великою кількістю анастомозирующих один з одним капілярів, що виходять з басейнів перегородочной (a. Nasalis septi), великий піднебінної (a. Palatina major), передньої гратчастої (a. Etmoidalis anterior) і верхньої губної (a. Labialis superior) артерій. Слизова оболонка даній області тонка, практично позбавлена ​​підслизового шару, що робить розташовані тут судини вразливими як при зовнішньому механічному впливі, так і при підвищенні місцевого внутрішньосудинного тиску.

"Переднє" кровотеча, що не інтенсивне за характером, рідко становить загрозу для життя і може зупинитися самостійно (при відсутності коагулопатії) або при застосуванні найпростіших заходів першої медичної допомоги.

На відміну від "передніх", при "задніх" носових кровотечах (пошкодження досить великих судинних стовбурів, які переважно локалізуються в стінках глибоких відділів порожнини носа) обсяг крововтрати швидко наростає, що становить загрозу для життя. Самостійно подібні кровотечі зупиняються вкрай рідко і потребують спеціальних методів зупинки.

Залежно від обсягу ступінь крововтрати при носових кровотечах підрозділяють на незначну, легку, середньотяжким, важку або масивну.

Незначний обсяг крововтрати становить від декількох крапель до декількох десятків мілілітрів. Подібне кровотеча не призводить до розвитку будь-яких метаболічних зрушень в організмі і в більшості випадків не дає патологічних симптомів. Однак в дитячому віці і в осіб з лабільною психікою воно може супроводжуватися реакціями психогенного (істерика) або вегетосудинної (непритомність) характеру.

При легкому ступені обсяг крововтрати становить до 10-12% об'єму циркулюючої крові (500-700 мл у дорослої людини). Хворі скаржаться на слабкість, шум, дзвін у вухах, миготіння мушок перед очима, спрагу, запаморочення, прискорене серцебиття. Може з'явитися невелика блідість шкірного покриву і видимих ​​слизових оболонок.

При наростанні крововтрати до 15-20% об'єму циркулюючої крові (1000-1400 мл для дорослої людини) діагностується середній ступінь тяжкості. Посилюється суб'єктивна симптоматика, з'являються тахікардія, зниження артеріального тиску, задишка і ознаки периферичного вазоспазму (акроціаноз).

Крововтрата понад 20% об'єму циркулюючої крові призводить до розвитку геморагічного шоку (загальмованість і інші порушення свідомості, виражена тахікардія, ниткоподібний пульс, різке падіння артеріального тиску і ін.).

діагностика

Діагноз факту і виду ( "переднє" або "заднє") носової кровотечі не представляє особливих труднощів і встановлюється на підставі зовнішнього огляду, передньої риноскопії і фарінгоскопіі. У ряді випадків необхідно диференціювати носова кровотеча від так званих кровотеч з порожнини носа, при яких джерелом кровотечі можуть бути носоглотка, воздухопроводящіе шляхи і легені, піщепроводящіе шляху і шлунок. У цих випадках можливе затікання крові в порожнину носа через хоани з наступним витіканням з просвіту ніздрів.

При легеневих кровотечах кров яскраво-червона, піниста. Кровотеча супроводжується кашлем. У випадках шлункової кровотечі кров темна у вигляді кавової гущі. Однак подібний характер крові при блювоті може спостерігатися і при носовій кровотечі через заковтування крові, що стікає в глотку.

Більш складну діагностичну задачу представляють визначення причини (етіології) носової кровотечі та оцінка обсягу крововтрати. Використовують загальноприйняті методи клінічного і інструментального обстеження (загальний аналіз крові, коагулограма і ін.).

лікування

Принципи медичної допомоги при носовій кровотечі включають:

  • якнайшвидшу зупинку кровотечі для запобігання наростання крововтрати;

  • етіотропну терапію (наприклад, гіпотензивна терапія при гіпертонічній хворобі);

  • боротьбу з наслідками або профілактику можливих наслідків гострої крововтрати (гіповолемія, геморагічний шок, тромбогеморрагический синдром, постгеморрагическая анемія);

  • гемостатичну терапію.

Методи зупинки носової кровотечі

1. Найпростіші методи зупинки кровотечі.

При "передньому" носовій кровотечі для його зупинки достатньо:

- надати потерпілому сидяче положення або горизонтальне положення з піднятим головним кінцем (голова не закидається, так як в противному випадку відбувається утруднення венозного відтоку із судинної мережі голови і шиї, що підвищує регіонарний кров'яний тиск і підсилює кровотечу, крім того, створюються умови для заковтування крові) ;

- в кровоточить половину носа ввести ватний або марлевий кульку, змочену судинозвужувальну розчином (якщо причиною кровотечі не служить підвищення артеріального тиску), 3% розчином перекису водню, або яким-небудь іншим гемостатическим препаратом;

- притиснути крило носа пальцем зовні до носової перегородки і утримувати його протягом 10-15 хвилин (якщо пацієнт в стані, то робить це сам);

- накласти "холод" на область перенісся (мокрий рушник, гумовий міхур з льодом і ін.);

- заспокоїти постраждалого, особливо якщо це дитина.

2. Передня тампонада порожнини носа.

Показанням для передньої тампонади порожнини носа служать:

- підозра на "заднє" кровотеча;

- неефективність найпростіших методів зупинки "переднього" носової кровотечі протягом 15 хвилин.

Для передньої тампонади носа в якості тампону застосовують довгі (50-60 см), вузькі (1,5-2,0 см) турунди, виготовлені з бинта. Такий тампон необхідно змочити гемостатичну пастою або вазеліновою маслом і, використовуючи носове дзеркало і колінчастий пінцет, щільно, у вигляді вертикальних колін, послідовно заповнити їм відповідну половину носа, починаючи з глибоких відділів. В середньому для тугий передньої тампонади однієї половини носа у дорослих потрібно 2-3 подібних тампона (приблизно 1,0-1,5 метра). При необхідності роблять тампонаду обох половин носа.

Після проведення передньої тампонади порожнини носа необхідно оцінити її спроможність. Ознакою ефективності служить відсутність кровотечі не тільки назовні (з просвіту ніздрі), але і по задній стінці глотки (перевіряють при фарінгоскопіі).

Після введення тампонів на ніс накладають пращевидную пов'язку.

Правильно виконана передня тампонада порожнини носа надійно зупиняє кровотечі з передніх відділів порожнини носа і в більшості випадків при "задній" локалізації джерела кровотечі. Механізм передньої тампонади обумовлений механічним тиском на пошкоджену ділянку слизової оболонки, фармакологічною дією препарату, яким змочений тампон. Крім того, передня тампонада служить каркасом, що утримує тромб на місці пошкодження судин.

3. Задня тампонада порожнини носа.

При продовженні кровотечі після виконання передньої тампонади (кров стікає по задній стінці глотки) слід вдатися до задньої тампонаді порожнини носа. З цією метою необхідно 1-2 щільних марлевих тампона трикутної форми з трьома надійно закріпленими (прошитими) шовковими лігатурами з протилежних сторін (одиночна на "тупе" і подвійна на "гострому" кінці), тампони для передньої тампонади, тонкий гумовий катетер, пінцет, носове дзеркало, шпатель, пращевідная пов'язка.

Задню тампонаду починають з проведення катетера через кровоточить половину носа в носоглотку і ротоглотку, де його кінець захоплюють пінцетом і витягають через рот (при цьому другий кінець катетера не повинен піти в порожнину носа). До ротового кінця катетера прив'язують обидві лігатури "гострого" кінця тампона і витягують їх катетером назовні. Нитки лігатури підтягують, домагаючись запровадження заднього тампона в носоглотку і щільною фіксації "гострого" кінця в просвіті хоани. Утримуючи тампон в такому положенні, виконують передню тампонаду носа і фіксують лігатури вузлом на марлевому кульці в області передодня носа. Лігатура "тупого" кінця тампона залишається в порожнині глотки і служить для подальшого вилучення тампона. Накладають пращевидную пов'язку.

Видалення марлевих тампонів виробляють вкрай обережно, попередньо ретельно просочивши розчином 3% перекису водню, на 2-у добу при передній тампонаді і на 7-9-е при задній.

Замість марлевих тампонів можна використовувати латексні гідравлічні або пневматичні тампони для порожнини носа.

4. Хірургічні методи зупинки носових кровотеч.

При неефективності задній тампонади порожнини носа (поновлення кровотечі після її видалення) можливе застосування хірургічних (етмоідотомія з подальшою тугий тампонадою післяопераційної порожнини, перев'язка зовнішньої або загальної сонної артерії) або ендоваскулярних методів (емболізація гілок верхньощелепної артерії).

При рецидивуючих кровотечах з переднього відділу носової перегородки його причиною часто служить ерозивно змінена слизова оболонка. У таких випадках необхідне застосування методів стимуляції епітелізації пошкодженої поверхні (накладення гемостатических губок, аутофібріновой плівки, вітамінна масляних мазей і т.д.).

Якщо причина рецидивів "передніх" кровотеч - виражене повнокров'я судин зони Кіссельбаха, можливе використання прийомів, що призводять до облітерації капілярного русла (хімічні склерозуючий препарати, відшарування слизової оболонки, кріодеструкція, електрокоагуляція).

При сильних носових кровотечах потерпілі найчастіше викликають бригаду швидкої медичної допомоги, персонал якої повинен провести передню тампонаду порожнини носа, при необхідності ввести гіпотензивні препарати і здійснити найпростіші замісні і гемостатичні заходи. Хворого доставляють в приймальне відділення стаціонару.

На госпітальному етапі отоларинголог проводить зупинку носової кровотечі тим або іншим методом, встановлюється причина кровотечі, оцінюється обсяг крововтрати.

При масивної крововтрати лікування здійснюють комплексно отоларинголог, терапевт, кардіолог, при необхідності гематолог, трансфузіолог і реаніматолог, оскільки в цьому випадку тільки своєчасна і комплексна терапія може привести до сприятливого результату.