Серцева недостатність

Серцева недостатність (СН) - патологічний стан, обумовлений неспроможністю серця як насоса, забезпечує адекватне кровообіг. Прояв і наслідок патологічних станів, що вражають міокард або ускладнюють роботу серця: ішемічної хвороби серця, вад серця, артеріальної гіпертензії, дифузних захворювань легенів, міокардиту, дистрофії міокарда (в тому числі тиреотоксической, спортивної та ін.), Міокардіопатія (в тому числі алкогольної) та ін.

Серцева недостатність гостра - або власне гостра, або гострі прояви хронічної СН. Див. Також Серцева астма, набряк легенів. Про патогенез і формах гострої СН см. Також нижче при описі хронічної СН.

Серцева недостатність хронічна.

Патогенез. Наслідком і проявом СН є зменшення або збільшення кровонаповнення, кровотоку або (і) тиску в тих чи інших центральних і периферичних ланках кровообігу. Ці зміни виникають не тільки як пряме механічне наслідок порушення насосної функції серця, а й як результат неадекватності адаптаційних реакцій. До таких реакцій відносяться тахи- і брадикардія, зміни судинного периферичного і легеневого опору, "централізація" кровообігу і інші форми перерозподілу кровонаповнення, затримка рідини, натрію, гіпертрофія і розширення окремих камер серця та ін. Порушення гемодинаміки в свою чергу ведуть до патологічних змін як в самому серці та судинах, так і в інших органах і системах і супроводжуються розладами, що обмежують життєву активність хворого і, в кінцевому рахунку, загрозливими його життя.

Симптоми, протягом неоднакові для різних форм і стадій СН.

Клінічні форми:

  1. Застійна лівошлуночкова недостатність характерна для мітрального пороку, для важких форм ІХС - особливо у хворих з артеріальною гіпертензією. Підвищений тиск в легеневих венах сприяє наповненню лівого шлуночка і збереженню достатнього хвилинного обсягу серця. У той же час застійні зміни в легенях порушують функцію зовнішнього дихання і є основним фактором, що обтяжує стан хворого при цій формі СН. Прояви: задишка, ортопное, ознаки застою в легенях аускультативно (сухі хрипи нижче рівня лопаток, мігруючі вологі хрипи) і рентгенологічні, серцева астма і набряк легень, вторинна легенева гіпертензія, тахікардія.

  2. Лівошлуночкова недостатність викиду характерна для аортального пороку (див.), ІХС, артеріальної гіпертензії. Прояви: недостатність мозкового кровообігу (запаморочення, потемніння в очах, непритомність), коронарна недостатність, сфігмографіческіе і ехокардіографічні грізнакі низького викиду. У важких випадках можливі дихання Чейна - Стокса, альтернирующий пульс (рідко), пресистолический ритм галопу (патологічний IV тон), клінічні прояви застійної лівошлуночкової недостатності. В термінальній стадії може приєднатися правожелудочковаянедостатність.

  3. Застійна правошлуночкова нвдостаточность характерна для мітрального і трикуспідального пороку, констриктивному перикардиту. Зазвичай приєднується до застійної лівошлуночкової недостатності. Прояви: набухання шийних вен, високий венозний тиск, акроціаноз, збільшення печінки, субиктеричность, набряки - порожнинні і периферичні.

  4. Правожелудочковаянедостатність викиду характерна для стенозу легеневої артерії, легеневої гіпертензії. Діагностується і основному рентгенологічно (збіднений периферичний легеневий судинний малюнок). Можуть виявлятися інші ознаки цієї форми: задишка при строго визначеному пороговому рівні фізичного навантаження, гіпертрофія правого шлуночка - пальпаторне, потім і ЕКГ-ознаки за типом "навантаження тиском" (високий зубець Я і зниження зубця Т в правих грудних відведеннях). В особливо важких випадках сіре забарвлення шкірних покривів.

  5. Дистрофічна форма. Як правило, термінальна стадія правошлуночковоюнедостатності. Варіанти: а) кахектіческая; б) набряково-дистрофічний з дистрофічними змінами шкіри (витончення, блиск, згладжена малюнка, в'ялість), набряками - поширеними або обмеженими рухомими, гіпоальбумінвміей, в найбільш виражених випадках - анасарка; в) некоррігіруемой солевое виснаження.

У ряді випадків на перший план виступають зміни самого серця (кардіомегалія, атриомегалия, миготлива аритмія), що дозволяє говорити про "центральної" формі СН. В якості особливих форм зі специфічними механізмами порушення кровообігу і проявами розглядають СН при "синіх" вроджених вадах з недостатнім кровотоком в малому колі і незниження або надмірною - в великому, при легеневому серці, тиреотоксикозі, анемії, артеріовенозному сполучення, цирозі печінки, а також аритмогенну СН. У хворих з дитинства може розвинутися "пасивна адаптація" (малі маса тіла і зростання, поганий фізичний розвиток, різко знижена фізична активність, інфантилізм). Перераховані форми СН зустрічаються в різних поєднаннях, часто вдається виділити лише провідну форму.

Стадії розвитку і ступінь тяжкості застійної СН. З численних ознак СН, що перераховуються при описі тієї чи іншої стадії, необхідно виділити деякі, кожен з яких є достатнім для визначення конкретної стадії. Стадія I: суб'єктивні симптоми СН при помірних або більш значних навантаженнях. Стадія II А: 1) виражені суб'єктивні симптоми СН при незначних навантаженнях; 2) ортопное; 3) напади задухи; 4) рентгенографічні, в частині випадків - і електрокардіографічні ознаки вторинної легеневої гіпертензії; 5) повторне поява набряків; 6) повторне збільшення печінки; 7) кардіомегалія без інших ознак цієї стадії; 8) миготлива аритмія без інших ознак цієї стадії. Стадія IIБ: 1) повторні напади серцевої астми; 2) постійні набряки; 3) істотні порожнинні набряки - постійні або з'являються повторно; 4) стійке збільшення печінки, яка в ході лікування може скоротитися, але залишається збільшеною; 5) атриомегалия; 6) кардіомегалія в поєднанні хоча б з одним з ознак попередньої стадії; 7) миготлива аритмія в поєднанні хоча б з одним з ознак попередньої стадії. Стадія III, термінальна: 1) важкі суб'єктивні розлади при мінімальних навантаженнях або в спокої; 2) неодноразові протягом тижня епізоди серцевої астми; 3) дистрофічні зміни органів і тканин.

Якщо є хоча б один "достатній" ознака більш важкій стадії, то повинна бути встановлена ​​саме ця стадія. Пріоритет віддається клінічним критеріям. Негативні результати інструментальних досліджень часто виявляються не показова. Такі найбільш очевидні кінцеві прояви СН, як зниження хвилинного обсягу, недостатнє кровопостачання органів і тканин і недостатнє забезпечення їх киснем можуть бути відсутні не тільки в спокої, але і при доступній хворому навантаженні. Подібно артеріального тиску відповідні показники можуть не виходити за широкі межі варіантів норми і при важкій СН - аж до останніх днів і годин життя хворого ( "компенсація на патологічному рівні").

Найбільш суттєві "прямі" прояви СН, що визначають якість життя хворого, оцінюються за шкалою, прийнятою в міжнародній практиці модифікованої класифікації Нью-Йоркської кардіологічної асоціації. Функціональні класи (ФК) визначаються появою важкої задишки, серцебиття, надмірного стомлення або ангінозного болю - хоча б одного з цих суб'єктивних проявів СН. Ці прояви відсутні при "ФК Про". При класах I - IV вони виникають при навантаженнях тієї або іншої інтенсивності; ФК! - При навантаженнях вище ординарних (при швидкій ходьбі по рівному місцю або при підйомі по пологому схилу); ФК II - при ординарних, супроводжуючих повсякденну життєдіяльність, помірних навантаженнях (з'являються, коли хворий йде нарівні з іншими людьми свого віку по рівному місцю); ФК III - при незначних, менш ординарних навантаженнях, які змушують зупинятися при ходьбі по рівному місцю в звичайному темпі, при нешвидкому підйомі на один поверх; ФК IV - при мінімальних навантаженнях (кілька кроків по кімнаті, надягання халата, сорочки) або в спокої.

Для оцінки толерантності до фізичної активності проводяться проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометр, тредміл). При гострих і підгострих формах ІХС, аортальному і субаортальному стенозі, високою артеріальної гіпертензії, вираженої СН вони протипоказані.

У розгорнутому діагнозі повинні фігурувати форма і ступінь (стадія) СН, а також її основні прояви: миготлива аритмія, серцева астма (рідкісні, приватні епізоди), набряк легенів, вторинна легенева гіпертензія, гепатомегалія, асцит гидроперикард, анасарка, кахексія, кардіомегалія, атриомегалия .

Слід об'єктивно оцінювати суб'єктивні симптоми і переконатися, що вони обумовлені саме СН, а не іншою причиною - такий, наприклад, як захворювання легенів або невротична реакція. У сумнівних випадках необхідно виключити легеневу, ниркову недостатність, цироз печінки, мікседему.

Лікування. Режим і дієта: в! стадії - дотримання режиму праці та відпочинку, помірні фізичні вправи (але не спорт!). У більш важких стадіях фізичні навантаження повинні бути обмежені, періодично або постійно призначається постільний, напівпостільний режим. Дієта - повноцінна, легко засвоюваних, багата на білки, вітаміни, калієм. Дієта йя 10 не відповідає цим вимогам. Їй слід надати перевагу дієту № 5, бажано - збагачену фруктами, сиром зі сметаною. При схильності до затримки рідини і при артеріальній гіпертензії показано помірне обмеження кухонної солі. При масивних набряках може бути призначена короткочасна сувора солі дієта. Тривале (більше 1 - тижнів) застосування дієти № 10, особливо в поєднанні з салуретичних терапією, може призвести до небезпечного сольовому виснаження. Ефективні розвантажувальні дні, протягом яких вживається одноманітна, легко засвоюваних, бідна хлоридом натрію їжа (рисові, яблучно-рисові і т. Д. Дні). Санаторне лікування показано в I і II А стадіях, а як виняток - і в стадії ІІБ.

Медикаментозна терапія неоднакова при різних формах, проявах і походження СН. Вона повинна проводитися на тлі обмеження фізичної активності. При хронічній СН адекватна медикаментозна терапія повинна бути постійною - необгрунтована її скасування часто призводить до декомпенсації.

Серцеві глікозиди показані переважно при застійної СН, при миготливої ​​аритмії. Вони протипоказані при обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії, при важкої гіпо- та гіперкаліємії, при гіперкальціємії, атріовентрикулярній блокаді, синдромі WPW синдромі слабкості синусового вузла, шлуночкових екстрасистолах - частих, парних, політопна, і в ритмі Аллоритмия, а також при пароксизмах шлуночкової тахікардії. При зниженій елімінації серцевихглікозидів (ниркова недостатність, похилий вік) підтримуючу дозу їх зменшують в 2 - 3 рази і, по можливості, коригують з урахуванням змісту в сироватці крові глікозиду або креатиніну.

Серцеві глікозиди призначаються в дозах, близьких до максимально стерпним, при стійкій СН - постійно. Спочатку (2 - 3 діб) дається насичує доза, потім добова доза зменшується в 1,5 - 2 рази. В подальшому підтримуючу дозу уточнюють в залежності від індивідуальної реакції хворого, з тим щоб частота пульсу утримувалася на рівні 52 - 68 в 1 хв в спокої і не перевищувала 90 - 100 в 1 хв після мінімальних навантажень. При розширенні рухового режиму підтримуючу дозу збільшують. При появі симптомів глікозидної інтоксикації, передозування (брадикардія або її загроза - швидке зниження частоти пульсу до 60 в 1 хв і менше, нудота, блювота, поява жепудочкових зкстрасістол - політопна, парних або з частотою більше 5 - 6 в 1 хв, атріовентрикулярна блокада і ін.) лікування серцевими глікозидами слід негайно припинити, не обмежуючись зниженням дози. Зі зникненням ознак передозування, але не раніше ніж через 2-3 дня (після дигитоксина - через 2 4 тижні) лікування відновлюють з зменшенням добової дози на 25 - 75%. У більш важких випадках глікозидної інтоксикації призначають унітіол (5% розчин 5 - 0 мл в / в, потім вам по 5 мл 3-4 рази на добу). За свідченнями проводять антиаритмическую терапію (див. Аритмії, Блокади серця). Хворий і його близькі повинні бути ознайомлені з індивідуальною схемою лікування серцевими глікозидами і з ознаками їх передозування.

Дигоксин призначають 2 рази на добу в таблетках Гю 0,00025 г або парентерально по 0,5 - 1,5 мл 0,025% розчину (період насичення), потім по 0,25 - 0,75 мг (підтримуюча доза) на добу. Замість дигоксину можуть призначатися володіють менш стабільним ефектом целанид або изоланид в таблетках по 0,00025 г або в краплях по 10 - 5 крапель 0,05% розчину і антозід по 15 - 20 крапель 2 - 3 рази на день. Одній таблетці дігоксину відповідають 1,5 - 2 таблетки Целаніду або 16 - 0 крапель Целаніду і Лантозид. Застосування найбільш активного серцевого глікозиду дигитоксина (таблетки по 0,1 мг) вимагає особливої ​​обережності (токсичний ефект з небезпекою зупинки серця може залишатися після відміни препарату до 2 - ~ тижнів). Підбір дозування серцевих глікозидів, як правило, повинен проводитися в стаціонарі. Парентеральне введення препаратів короткочасної дії (строфантин, корглікон) проводиться в перші дні лікування найбільш важких хворих з подальшим переходом на прийом препаратів усередину. 0,05% розчин строфантину по 0,25 - 1 мл або 0,06% розчин коргликона по 0,5 - 1 мл вводять переважно крапельно у вену з фізіологічним розчином натрію хлориду або з 5 - 10% розчином глюкози 2 рази на добу. При тахікардії доцільно починати лікування з внутрішньовенного введення дігоксину.

Діуретики показані не тільки при набряках, збільшенні печінки, явних застійних зміни в легенях, а й при прихованій затримці рідини, одним з ознак якої є зменшення задишки у відповідь на пробну дачу діуретин. Призначають в мінімальних ефективних дозах, як правило, на тлі лікування серцевими глікозидами. Масивну диуретическую Тералена починають в умовах постільного режиму. Схему лікування відпрацьовують індивідуально і коригується в ході лікування. Більш ефективним зазвичай є переривчасте лікування, коли препарат призначають 2-3 рази на тиждень і рідше або короткими (2 - 4 дня) курсами. Збільшенню доз і частоти застосування того чи іншого препарату слід віддати перевагу чергування (зміну) або спільне застосування діуретиків з різним механізмом дії і впливом на кислотно-лужний стан. З появою рефрактерності до діуретиків можуть виявитися корисними тимчасова (на 5-7 днів) їх скасування, спроба посилення лікування спіронолактоном. У більшості випадків діуретики більш ефективні, якщо їх приймають натщесерце, хворий протягом 4 - 6 год залишається в ліжку і якщо в день їх прийому призначається розвантажувальна дієта. Про ефективність терапії крім збільшення добового діурезу, сходження набряків і зменшення маси тіла свідчить зменшення задишки і частково скорочення розмірів печінки. Спроби досягти за допомогою масивної діуретичної терапії значного скорочення розмірів печінки, як правило, безуспішні і загрожують небезпекою нвобратімого порушення водно-сольового балансу. При виражених порожнинних набряках (гідрозораксе, гідроперікарде, але тільки вимушено - при масивному асциті) евакуація рідини може бути механічною (пункція). Основними ускладненнями діуретичної терапії є гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія (петльові діуретики), гіпохпореміческій алкалоз, дегідратація і гіповолемія - іноді з формуванням і прогресуванням флеботромбоза Рідше (переважно при тривалому масивному лікуванні певними препаратами, зокрема тіазидовими похідними, етакриновою кислотою) виникають гіперглікемія, гіперурикемія і інші побічні прояви. Слід особливо застерегти проти небезпечного для життя призначення діуретиків при дегідратації (суха слизова щік).

Діхлотіазід (гіпотіазид) застосовують в таблетках по 0,0Л г або переважно в складі тріампур (таблетки, що містять 12,5 мг діхлотіазіда і 25 мг калійзберігаючимидіуретиками, триамтерена). Ці препарати призначають в дозі від 1 таблетки 1 - 2 рази на тиждень до 1 - таблеток 2 рази на день в перші 2 - 5 днів, потім по 1 - таблетці 1 - 3 рази на тиждень або щодня. Потужний петлевий діуретик фуросемід (лазикс) в таблетках по 0,04 г або парентерально (2 мл 1% розчину лазиксу) викликає форсований діурез, що триває до 4 - 6 ч. Масивне (більше 5 - 8 таблеток в тиждень) лікування призводить до зниження діуретичного ефекту і до гіпокаліємії. При тривалої підтримуючої терапії бажано обмежитися призначенням фуросеміду по 112 таблетки (0,02 г) до 2 - 3 разів на тиждень - ізольовано або в поєднанні з тріампур. Швидке дію і властивий фуросеміду початковий позанирковий ефект перерозподілу крові з розвантаженням малого кола роблять особливо цінних внутрішньовенного введення його в дозі 0,04 - 0 08 г в невідкладних випадках (серцева астма, набряк легенів). Клопамід (бринальдикс) в таблетках по 0,02 г по діуретичній ефекту поступається фуросеміду, але краще переноситься (нефорсірованних діурез - до доби). Призначається по 10 - 20 мг від 1 - 2 разів на день до 1 разу на 10 - 15 днів. Гіпотензивний ефект більш виражений, ніж у інших діуретиків, лікування Клопамід не супроводжується ортостатическими реакціями. Етакринова кислота (урегит) в таблетках по 0,05 г застосовується ізольовано або з калійзберігаючимидіуретиками в дозах від 1 таблетки 1 - 2 рази на тиждень до 2 - 3 таблеток вранці після їжі короткими курсами по 2 - 4 дня з перервами 2 - 3 дні . Диакарб (фонурит) в таблетках по 0,25 г призначають через день або короткими (2 - 3 дні) курсами; показаний тільки при легенево-серцевої недостатності, гіперкапнії.

Периферичні вазодилататори призначають в більш важких випадках при недостатній ефективності серцевих глікозидів та діуретиків ізольовано або спільно з препаратами цих груп. При різкому стенозі (митральном, аортальному), а також при систолічному АТ 100 мм рт ст і нижче їх застосовувати не слід. Переважно венозного ділататори - нітропрепарати (нітросорбід по 0,02 г і ін.) У великих дозах зменшують тиск наповнення шлуночків ( "преднагрузку") і ефективні при застійної недостатності. Переважно артеріолярное дилататор апрессин (гідралазин) по 0,025 г в таблетці призначають по 2 - 3 таблетки 3 - ~ рази в день, і антагоніст кальцію фенігідін (ніфедипін, коринфар) в таблетках по 0,01 г призначають для зменшення післянавантаження при гипертензионной СН; вони можуть бути корисними при помірній СН у хворих з аортальною або мітральної недостатністю. Потужні вазодилататори універсапьного, венулоартеріолярного дії: празосін призначають від 2 до 10 мг / добу (перша доза 0,5 - 1 мг, лікування короткими курсами), каптоприл в добовій дозі 0,075 - 0,15 м Спільне застосування венуло- і артеріолоділататоров показано при важкої, рефрактерної до серцевих глікозидів і діуретиків СН зі значною дилатацією лівого шлуночка, а також при гипертензионной СН. Ефективне лікування вазодилататорами комбінованої дії супроводжується зменшенням об'єму лівого шлуночка і відновленням чутливості до глікозидів і діуретиків.

Препарати калію призначають при лікуванні серцевими глікозидами, сечогінними препаратами і стероїдними гормонами. Їх необхідно застосовувати при появі шлуночкових екстрасистол, ЕКГ-ознак гіпокаліємії, при рефракторной до серцевих глікозидів тахікардії, при метеоризмі у тяжкохворих Найбільш доцільно, хоча і не завжди достатньо, забезпечення потреби в калії за рахунок відповідної дієти (чорнослив, курага, абрикоси, абрикосовий, персиковий, сливовий сік з м'якоттю та ін.). Калійнормін, або пінистий калій призначають по 1 таблетці 2 - 3 рази на день під час їжі; ацетат калію (по 2 столові ложки 3 рази на день) зазвичай добре переноситься, є помірним осмотичним діуретиком і особливо корисний при загрозі розвитку ацидозу у тяжкохворих Добре переносяться, але містять мало калію панангин і аспаркам (призначають по 6 таблеток в день). Калію хлорид зазвичай погано переноситься хворими; призначають всередину тільки в 10% розчині по 1 столовій ложці 2 4 рази на день після їди з молоком, киселем, фруктовим соком. Прийом препаратів калію всередину слід негайно припинити при болях в животі (загроза виразки і прориву стінки шлунка, тонкої кишки). Надходженню калію в внутрікпеточное простір сприяє внутрішньом'язове введення інсуліну в невеликих (4 - 6 ОД) дозах. Калийсберегающий антагоніст альдостерону спіронолактон (верошпирон, альдактон) в таблетках по 0,025 г призначають по 3 - 4 таблетки в менш важких і до 10 - 1 | 2 таблеток на день - в більш важких, резистентних до терапії випадках; має помірну самостійним діуретичним дією, що виявляється на 2 - 5-й день лікування. Викликає помірний ацидоз. При тривалому лікуванні можлива оборотна гінекомастія.

У дистрофічній стадії в / в вводять альбумін, застосовують есенціале, анаболічні стероїди - ретабопіл (по 1 мл 5'lо розчину 1 раз в 10 - 20 днів) або феноболин (по 1 мл 2,5% розчину 1 раз в 7 - 1 5 днів) в м'яз. Ці препарати протипоказані при аденомі передміхурової залози, фіброзної мастопатії, неоплазм. Необхідність евакуації рідини з плевральної порожнини або порожнини перикарда є показанням до невідкладної госпіталізації.

Інфузійна терапія рідко потрібно у хворих на хронічну СН, порушенням водно-сольового балансу і складним перерозподілом об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Вона вимагає особливої ​​обережності навіть при введенні дуже невеликих обсягів, непорівнянних з діурезом і дефіцитом ОЦК. Необхідно зважати на загрозою небезпечної гиперволемии, циркуляторного перевантаження серця, поза-і внутрішньосудинної гіпергідратації, внутрішньоклітинної гіпергідратації (небезпека введення глюкози) і гіпогідратації (небезпека введення концентрованих гіперосмолярних розчинів, натрію хпоріда, діуретиків), а також дисбалансу поза- і внутрішньоклітинного вмісту калію та інших електролітів. Результатом цих порушень можуть з'явитися набряк головного мозку, набряк легенів та інші небезпечні для життя ускладнення, раптова смерть. Інфузійна терапія повинна проводитися за суворими показаннями, диференційовано, бажано - безпосередньо слідом за форсованим діурезом, під наглядом медичного персоналу. Внутрішньовенне вливання слід проводити під контролем венозного тиску, легко здійснюваним і без спеціальної апаратури за допомогою скляної трубки, з'єднаної через трійник з шлангом системи для внутрішньовенного вливання.

Для обмеження емоційних навантажень призначають транквілізатори - сибазон (діазепам) по 0,005 г або нозепам (тазепам) по 0,01 г. При безсонні призначають нітразепам (радедорм) по 0,005 - 0,01 г на ніч.

Працездатність в I стадії збережена; важка фізична праця протипоказаний; у II А стадії працездатність обмежена або втрачена; у IIБ - втрачена, в III стадії хворі потребують постійного стороннього догляду.

Профілактика СН зводиться до профілактики та лікування основного захворювання, профорієнтації, працевлаштування. Систематичне адекватне лікування СН, попередження та енергійне лікування інтеркурентних захворювань попереджає (гальмує) прогресування СН.