Серцева астма та набряк легенів

Хвороби органів кровообігу Зміст

Серцева астма (СА) і набряк легенів (ОЛ) - пароксизмальні форми важкого утруднення дихання, обумовленого випотіванням в легеневу тканину серозної рідини з освітою (посиленням) набряку - інтерстиціального (при серцевій астмі) і альвеолярного, зі вспениванием багатого білком транссудату (при набряку легенів ).

Етіологія, патогенез. Причинами СА і ОЛ є первинна гостра лівошлуночкова недостатність (інфаркт міокарда, інші гострі і підгострі форми ТОМУ ЩО, гіпертонічний криз та інші пароксизмальні форми артеріальної гіпертензії, гострий нефрит, гостра лівошлуночкова недостатність у хворих з міокардіопатією і ін.) Або гострі прояви хронічної лівошлуночкової недостатності ( мітральний або аортальний порок, хронічна аневризма серця, інші хронічні форми ІВО і пр.). До основного патогенетичного фактору - підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах зазвичай приєднуються провокують напад додаткові: фізичне або емоційне напруження, гіперволемія (гіпергідратація, затримка рідини), збільшення припливу крові в систему малого кола при переході в горизонтальне положення і порушення центральної регуляції під час сну і інші чинники. Супроводжуючі напад збудження, підйом артеріального тиску, тахікардія, тахіпное, посилена робота дихальної і допоміжної мускулатури підвищують навантаження на серце і знижують ефективність його роботи. Присмоктуються дію форсованого вдиху веде до додаткового збільшення кровонаповнення легенів. Гіпоксія і ацидоз супроводжуються подальшим погіршенням роботи серця, порушенням центральної регуляції, підвищенням проникності альвеолярної мембрани і знижують ефективність медикаментозної терапії.

Симптоми, перебіг.

  • Передвісники стерті форми: посилення (поява) задишки, ортопное. Задуха, покашлювання або тільки саднение за грудиною при невеликому фізичному навантаженні або при переході в горизонтальне положення. Зазвичай - ослаблене дихання і мізерні хрипи нижче лопаток.

  • Серцева астма (СА): задуха з кашлем, свистячим диханням. Задишка, форсоване прискорене дихання. Порушення, страх смерті. Ціаназ, тахікардія, часто - підвищення ДД. Аускультативно - на тлі ослабленого дихання сухі, нерідко - мізерні хрипи. У важких випадках - холодний піт, "сірий" ціаноз, набухання шийних вен, прострація. Набухання слизової бронхів може супроводжуватися порушенням бронхіальної прохідності ( "змішана астма"). Диференціальний діагноз з бронхіальною астмою (див.) Дуже важливий, оскільки при бронхіальній астмі (на противагу СА) протипоказані (небезпечні) наркотичні анальгетики та показано (адренергічні препарати. Слід оцінити анамнез (захворювання серця або легенів, ефективність (-адренергических препаратів) і звернути увагу на утруднений, подовжений видих (при бронхіальній астмі).

  • Набряк легень (ОЛ): виникає більш-менш раптово, або в результаті наростання тяжкості ОА. Поява при ОА рясних дрібно-і среднепузирчатих хрипів, що розповсюджуються на передневерхние відділи легень, вказує на розвивається ( "І ступінь") ОЛ. Поява пінистої, зазвичай рожевої мокроти (домішка еритроцитів) є достовірною ознакою ОЛ. Хрипи виразно чутні на відстані ( "І! Ступінь"). Інші об'єктивні і суб'єктивні ознаки як при важкій СА (див. Вище). Для 1Ч стадії ОЛ характерні важке ортопное, холодний піт. Розрізняють блискавичний (смерть протягом декількох хвилин), гостре (тривалість нападу від О, б до 2 - 3 ч) і затяжне (до доби і більше) перебіг. Пінисту мокроту при ОЛ слід відрізняти від пінистої, нерідко забарвленої кров'ю, слини, що виділяється при епілептичному нападі і при істерії. "Клекотливе" дихання у вкрай важко (агонізуючі) хворих не є специфічною ознакою ОЛ.

    Лікування - екстрене вже на стадії провісників (можливий летальний результат). Послідовність терапевтичних заходів багато в чому визначається їх доступністю, часом, який буде потрібно для їх здійснення.

  • Купірування емоційної напруги. Значна при цій патології роль емоційного фактора визначає підвищені вимоги до образу дій лікаря. При ОА і її провісників спроби заспокоїти хворого, оцінюючи його стан як щодо невинне, призводять до зворотного результату. Хворий повинен переконатися, що лікар з усією серйозністю ставиться до його скаргами і станом, діє рішуче і впевнено.

  • Хворого посадити (зі спущеними ногами).

  • Нітрогліцерин 1 - 1,5 мг (2 - 3 таблетки або 5 - 10 крапель) під язик кожні 5 - 10 хв під контролем АТ до настання помітного поліпшення (хрипи стають менш рясними і перестають вислуховуватися у рота хворого, суб'єктивне полегшення) або до зниження АТ. Можливо внутрішньовенне введення нітрогліцерину зі швидкістю 5 - 0 мг в 1 хв. У ряді випадків монотерапія нітрогліцерином виявляється достатньою, помітне поліпшення настає через 5 посилання - 1 5 хв. При недостатній ефективності нітрогліцерину або неможливості його застосування лікування проводиться за наведеною нижче схемою.

  • 1% розчин морфіну від 1 до 2 мл вводять під шкіру або в вену (повільно, в фізіологічному розчині глюкози або хлориду натрію). При протипоказання до призначення морфіну (пригнічення дихання, бронхоспазм, набряк мозку) або відносних протипоказання у літніх хворих - вводять 2 мл 0,25'1 ~ розчину дроперидола в / м або в / в під контролем АТ.

  • Фуросемід - від 2 до 8 мл 1'Ь розчину в / в (не застосовувати при низькому АТ, гіповолемії); при низькому діурезі - контроль ефективності за допомогою сечового катетера.

  • Застосовують інгаляцію кисню (носові катетери або маска, але не подушка). У важких випадках ОЛ - дихання під підвищеним тиском (ШВЛ, наркозний апарат).

  • Розчини дигоксину 0,025% в дозі 1 - 2 мл або строфантину - 0,05% в дозі 0,5 - 1 мл вводять у вену одномоментно або крапельно в фізіологічному розчині натрію хлориду або глюкози. За свідченнями виробляють їх повторне введення в половинній дозі через 1 і 2 ч. Обмежені показання при гострих формах ІХС.

  • При ураженні альвеолярної мембрани (пневмонія, алергічний компонент) і при гіпотонії застосовують преднізолон або гідрокортизон.

  • При змішаній астмі з бронхоспастичним компонентом вводять преднізолон або гідрокортизон; можливо повільне введення в вену 10 мл 2,4% розчину еуфіліну (мати на увазі можливу загрозу виникнення тахікардії, екстрасістопіі).

  • За свідченнями - відсмоктування піни і рідини з трахеобронхіального дерева (електровідсмоктувач), інгаляція пеногасителя (10% розчину антифомсилан), антибіотики.

    Лікування проводять під постійним (з інтервалом 1 - хв) контролем систолічного артеріального тиску, який мав би знижуватися більш ніж на 1/3 від вихідного або нижче 100 - 110 мм рт. ст. Особлива обережність потрібна при одночасному застосуванні препаратів, а також вулиць похилого віку і при високій артеріальної гіпертензії в анамнезі. При різкому зниженні систолічного артеріального тиску необхідні екстрені заходи (опустити голову, підняти ноги, почати введення мезатону за допомогою заздалегідь підготовленої резервної системи для інфузії). При низькому АТ найбільше значення в терапії ОЛ має тривалий (до 1 - 2 діб і більше) введення великих доз (до 1,5 г / добу) преднізолону і в ряді випадків ШВЛ під підвищеним тиском.

    Венозні джгути на кінцівки (поперемінно по 15 хв) або венозний кровопускання (200 - 300 мл) можуть бути рекомендовані в якості вимушеної заміни "внутрішнього кровопускання" перерозподілу кровонаповнення, проведеного за допомогою нітрогліцерину, фуросеміду або (і) ганглиоблокаторов. Інгаляція парів етилового спирту малоефективна і супроводжується небажаним роздратуванням слизової дихальних шляхів. Обсяг інфузійної терапії і введення солей натрію повинні обмежуватися необхідним мінімумом.

    Показання до госпіталізації можуть виникати в стадії передвісників і після виведення з нападу СА.

    Виведення з ОЛ проводиться на місці силами спеціалізованої реанімаційної кардіологічної бригади швидкої допомоги. Після виведення з ОЛ госпіталізація здійснюється силами цієї ж бригади (загроза рецидиву ОЛ).

    Про лікування СА і ОЛ см. Також Ііфаркт міокарда, Серцева недостатність і (в розділі "Захворювання органів дихання") ОЛ НЕ серцевий.

    Прогноз серйозний у всіх стадіях і багато в чому визначається тяжкістю основного захворювання і адекватністю лікувальних заходів. Особливо серйозний прогноз при поєднанні розгорнутого ОЛ з гіпотензією.